Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern Indikation Kontraindikation CHADS-Score usw.

[inglebird]

Es versichert der Bock, dass es keinerlei Problem für den Gärtner sei wenn er die Kohlköpfe frisst. Mal selber nachdenken was von solchen Aussagen zu halten ist?
Schon mal den Nutellavertreter gefragt, welche Nussnougatcreme die beste ist?

Haha, ruhig Blut... Genau deshalb frage ich doch nach. Bist du in der Niederlassung tätig? Kannst du deine Erfahrungen damit vielleicht mal schildern und ob sich da bei Eliquis was geändert hat?

@Christoph_A: Du bist Kardiologe, oder?
All die Patienten mit NOAK, welche intermittierend aus irgendeiner kleinen Angiodysplasie im Dünndarm bluten, siehst du wahrscheinlich eher nicht.

[Peter_1]

Haha, ruhig Blut... Genau deshalb frage ich doch nach. Bist du in der Niederlassung tätig? Kannst du deine Erfahrungen damit vielleicht mal schildern und ob sich da bei Eliquis was geändert hat?
Ich bin niedergelassener Hausarzt, ich empfehle zur nicht erbaulichen Lektüre:
https://www.kvberlin.de/20praxis/30abrechnung_honorar/70abrechnungspruefung/30wirtschaftlichkeit/wirtschaftlichkeit_2013.pdf

Kurz gesprochen:bei Überschreitung des Medikamentenbudgets greift: WANZ, sprich: bei mehreren gleichwertigen Alternativen ist der Vertragsarzt gehalten die wirtschaftlichere Verordnung zu wählen, bedeutet: bei N(D)OAK verordnung kann es passieren, dass im Regressverfahren genau danach gesucht wird, nämlich: gab es einen Grund für die NOAK Verordnung. Wenn dann kein Grund, wie zB schwierige INR Einstellung bei Marcumarvorverordnung vorliegt, dann wird man sich sehr warm anziehen können, ganz unabhängig davon wieviele hochkarätige Koryphäen vorher die Medikation empfohlen haben (der Hausarzt ist für die Weiterverordnung haftbar, auch wenn der Innovationsvorschlag gerade von der High End Uniabteilung kam).
NOAKS gibt es einfach noch nicht so lange, bzw. sie waren noch nicht verbreitet genug, aufgrund der unkritischen Verordnung der Krankenhäuser wird da aber sicher noch was auf uns zukommen. Das besondere Dilemma ist halt: wer stellt schon die im Krankenhaus begonnene Therapie wieder auf Marcumar um? Richtig, die wenigsten, zumal das wieder mit einem erhöhten Risiko für den Pat. während der Umstellung verbunden ist. Also rennen die Vertreter wem die Türe ein? Den Leittieren der Krankenhäuser.
Bei Beweis der Überlegenheit der NOAKs gegenüber einem gut eingestellten Marcumarpatienten lasse ich mich gerne vom Gegenteil überzeugen und dann hat man als niedergelassener Arzt auch keine Probleme mit Regressen.

P.S.: Sorry irgendwie funzte das Linkmachen nicht, einfach mal googlen: Regresse KV Berlin

[Peter_1]

wenn ich es verordne.
Es ist völlig wurscht welche Koryphäe im Entlassungsbrief was empfiehlt, der Hausarzt ist bei Weiterverordnung alleinig verantwortlich und sogar angehalten Medikamente die nicht nach WANZ Kriterien verordnet wurden nicht weiter zu verordnen. Faktisch bedeutet dies sogar, dass der Hausarzt bei Übernahme der Verordnung prüfen muss ob der spezialärztliche Medikationsvorschag auch wirklich sachgerecht ist, wie schwierig (bzw. unmöglich) das manchmal ist kann sich wohl jeder ausmalen...
Gleichwohl ist es manchmal auch notwendig wenn ich mich an manche wirre Medikationsempfehlung aus manch innovativer Abteilung erinnere.

[Shizr]

Zum Thema Marcumar vs. NOAK...
Gibts eigentlich ernsthafte Evidenz dafür, dass man bei NOAKs weder die Dosis ans Körpergewicht oder was auch immer anpassen noch irgendwie die Therapie überwachen muss?

Oder ist das alles den merkwürdigen Hirnwindungen noch merkwürdigerer Pharma-Marketing-Experten entsprungen?

Es fällt mir einfach schwer, das für plausibel zu halten.

[Evil]

Die Serumspiegel waren wohl in den Dosisfindungsstudien konstant, unabhängig vom Körpergewicht.
So unplausibel ist das nicht, Plättchenhemmer wie Clopidogrel oder Ticagrelor werden auch unabhängig vom Körpergewicht dosiert, genauso wie ASS.

[Peter_1]

Es gibt wohl Dosiseinschränkungen abh. von Gewicht, Alter und Nierenwerten (mal Waschzettel nachlesen), betrifft aber nur KG kleinergleich 60kg bei Eliquis. Pradaxa sollte angepasst werden nach Alter (> 80J) und Nierenfunktion.

[Coxy-Baby]

Bei eliquis sind die risikofaktoren niereninsuffizienz, alter ü80,KG u 60 kg, dann angepasst Dosishalbierung.

[Christoph_A]

@ Peter1:
Warum so feindselig, hab ich dir was getan?
Seh die Patienten bei mir in der Praxis regelmäßig zum follow up, dementsprechend würde ich auch Umsetzungen der HA sehen, was bei mir jedoch bisher nicht der Fall war. Dein DOAK bashing in allen Ehren, sehe jedoch aktuell keinen besonderen grund dazu. Ansonsten, was Du deinen Patienten empfiehlst, is mir persönlich ziemlich wumpe, müssen ja nicht zusammenarbeiten, was ich, nach den Auslassungen der letzten Posts, auch ehrlich begrüße.

[Peter_1]

@Christoph, sorry keine Feindseligkeit Dir persönlich gegenüber beabsichtigt. Mich ärgern die häufig schon im Erstangriff initiierten NOAK verordnungen vieler Krankenhausabteilungen für die ich keinen Grund sehe und für die Du auch keine üebrzeugenden Gründe genannt hast, ausser der Tatsache, dass Du halt keinen Grund dagegen siehst (was mich jetzt nicht so recht überzeugt). Massivst geärgert habe ich mich aber erst vor kurzem über eine mit Marcumar seit Jahren blendend eingestellte Patientin die einfach mal so umgestellt wurde, ganz ohne Rücksprache.
Dein Rückschluss aus den erfolgten Weiterverordnungen auf die Zustimmung eurer Hausärzte zu schliessen greift erheblich zu kurz. Ich selber stelle auch meist nicht wieder auf Marcumar um, da ich den Patienten während der ambulanten Umstellung nicht gefährden möchte, das unreflektierte Vorgehen bei der Einstellung in manchen Krankenhäusern ärgert micht aber trotzdem.
Zuletzt: was ich meinen Patienten empfehle kann Dir auch herzlich egal sein, leider gilt es im umgekehrten Falle halt nur eingeschränkt, das wollte ich nur bewusst machen. Deine Antwort auf meine Einwände ala: "wenn ich es verordne" und "meine" Hausärzte haben kein Problem damit, kamen mir halt ein wenig arrogant, bzw. eminezbasiert begründet vor.

Sollte ich mich damit im Ton vergriffen haben, so tut mir das leid, jedoch denke ich, kann einer Diskussion manchmal auch ein bisschen Emotion nicht schaden, so man sie begründen kann und sich auch wieder einkriegt.

Eine rationale Begründung Deines Vorgehens hätte ich aber vielleicht doch gerne und eine Antwort auf meine sachlichen Einwände auch (WANZ usw.).

[Coxy-Baby]

Wer mit ner ED VHF kommt und eine Indikation zur OAK hat, bekommt von mir auch NOAK, stabile Patienten unter Marcumar belasse ich. Und ich oute mich mal als jemand der deswegen keine Rücksprache mit Hausarzt hält, wozu auch?

[Peter_1]

Und ich oute mich mal als jemand der deswegen keine Rücksprache mit Hausarzt hält, wozu auch?
Weil der Hausarzt die Medikation weiter verordnen muss? Weil der Vertragsarzt im Gegensatz zum Krankenhausarzt wie jetzt schon gefühlt 100 mal geschrieben an eine Verordnung gemäß SGB gehalten ist, beschäftigt euch vielleicht auch mal als Krankenhausärzte damit, das würde viel Ärger sparen! Nicht zuletzt auch: weil es überhaupt gar keine überzeugenden wissenschaftlichen Gründe gibt Patienten die sich gut einstellen lassen auf Marcumar im Erstangriff mit NOAKs zu versorgen, oder hast Du welche, ausser dass ihr das halt so macht.
Ich habe bis jetzt keinen einzigen stichhaltigen Grund lesen können! Krass wie sehr das Marketing so verfängt.

[Strodti]

Wenn eine lebenslange OAK im Raume steht, dann telefiniere ich immer mit den Hausärzten. Bei kurzfristigen OAK gibts auch manchmal direkt NOAK, da dauert die Einstellung des Marcumar auch schon eine Weile. Im letzten AMB gibt es einen schönen Artikel dazu, in dem eine Studie zur periinterventioneller OAK mit Rivaroxaban vs. Vit K Antagonist bei Kardioversion bei Vorhofflimmern beschrieben wurde (X-VeRT-Studie). Hier scheint eine gute Indikation der NOAK vorzuliegen.

[Relaxometrie]

Und ich oute mich mal als jemand der deswegen keine Rücksprache mit Hausarzt hält, wozu auch?
Das ist schon kurios, wie gottgleich Du die Realität, mit der sich die weiterverschreibenden Hausärzte bzgl. ihres Budgets auseinandersetzen müssen, ignorierst. Und das, obwohl in diesem Thread schon x-fach auf "WANZ" hingewiesen wurde :-nix

[Brutus]

Das ist schon kurios, wie gottgleich Du die Realität, mit der sich die weiterverschreibenden Hausärzte bzgl. ihres Budgets auseinandersetzen müssen, ignorierst. Und das, obwohl in diesem Thread schon x-fach auf "WANZ" hingewiesen wurde :-nix
Ganz einfach! Weil es auch im KH gewisse Standards gibt! Und die werden ganz sicher nicht vom Assistenten XY geändert.
Und wenn der HA das nicht so gerne sieht, dann soll er sich halt mit Prof. Weißalles und OA Ichnochmehr auseinandersetzen. Aber der arme Assistent, der den Brief schreibt, ist hier wohl der falsche Ansprechpartner.
BTW: Welcher HA ruft denn MICH an, wenn er meine Therapie mit einem Mal einfach mal komplett umwirft?
Wenn ich Patienten 2 Wochen stationär zur Schmerztherapie aufgenommen habe, dann hat das wohl einen Grund, warum der Palladon und nicht Morphin bekommen hat... :.-nix
Gibt immer 2 Seiten. ;-)

[Relaxometrie]

Ich finde es für eine Diskussion nicht sonderlich förderlich, immer mehr Beispiele aus anderen Fachgebieten einzubringen. Aber wenn es sein muß:
Ich würde den Teufel tun, eine stationär ausgetüftelte Schmerzmedikation umzustellen, wenn der Patienten durch diese Medikation schmerzfrei geworden ist.

Aber bei der Entscheidung Marcumar vs NOAK ist die Studienlage ja noch nicht soweit, daß Marcumar in allen Fällen unterlegen ist. Also wird es wohl, auch aufgrund der geringen Tagestherapiekosten, noch eine zeitlang verschrieben werden, weil für die Hausärzte schlicht und ergreifend "WANZ" gilt.
Daß ein Assistent eine möglicherweise vorliegende Anordnung des Chefarztes "wenn möglich, immer NOAK statt Marcumar" nicht ändern kann, ist klar. Aber bei coxys Antwort hat jegliches Verständnis für das Problem der Hausärzte gefehlt.

Und ja, ich habe mit den Hausärzten telefoniert, wenn wir in der NeuroReha Patienten, die unter Marcumar einen Schlaganfall hatten, auf ein NOAK umgestellt haben. Das waren immer kollegiale und freundliche Gespräche, die zwar manchmal von einem Stöhnen seitens des Hausarztes begleitet waren (wofür ich Verständnis hatte), aber niemals darin endetet, daß der Hausarzt eine Umstellung auf NOAKs verweigert hat.

[Peter_1]

Und wenn der HA das nicht so gerne sieht, dann soll er sich halt mit Prof. Weißalles und OA Ichnochmehr auseinandersetzen.
Ja, keine Sorge das macht der Hausarzt schon ganz von alleine. Ich bin noch nie irgendeinen Assistenten böse angegangen.
Aber eigentlich ging es ja in dem Thread um Sinn oder Unsinn von NOAKS und nicht um Bashing von Assistenten (habe ich ja auch nicht gemacht, ich sprach ja von den Leittieren und Koryphäen), oder Hausärzten, oder nicht? Zum Rest sag ich jetzt mal nichts, sonst artet das wieder in doofen Einzelbeispielen aus wie unfähig, bzw. wie toll doch der eine, oder der andere ist und darum ging es auch nicht (is ja albern irgendwie, aber Brutus ich kann bei Bedarf genausoviel patientengefährdenden Mist aus Krankenhausmediempfehlungen zitieren, wie Du umgekehrt die Geschichten von danebengegangenen hausärztlichen Umstellungen erzählen kannst).
Um die Vorschriften der ambulanten Medizin (die habe ich ja auch nicht gemacht!) kommen wir trotzdem nicht drum herum und ja vielleicht würde da manch doofe Umstellung verhindert werden, wenn sich auch die Leittiere im Krankenhaus damit mal ernsthaft auseinander setzen würden. Das ganze ist nun mal eine typische Schnittstellenproblematik und nein die Welt endet nicht an der Krankenhaustür.Warum weigert man sich so vehement dagegen diese gesetzlichen Fallstricke zu beachten? Ich denke keiner von euch Krankenhauskollegen hatte mal eine Regressandrohung über 20.000 Euro? Die WANZ Kriterien sind übrigens gesellschaftspolitisch auch nachvollziehbar, wollen wir doch alle eine bezahlbare Krankenversicherung behalten. Andere Läner sind da deutlich strikter in ihren Restriktionen

[abcd]

Die Patienten sind aus der Diskussion jetzt etwas herausgenommen. Ist es für Euch nicht auch zusätzlich wichtig, wie ein Patient das sieht (Neueinstellung)? Ob er das seit Jahren bekannte Medikament mit Antidot und etwas schwieriger Einstellung haben möchte, bei dem auch die Ernährung eine Rolle spielen kann oder die regelmäßig gleiche Einnahme eines DOAK ohne langjährige Erfahrungen, ohne Antidotmöglichkeit?

[Relaxometrie]

Ist es für Euch nicht auch zusätzlich wichtig, wie ein Patient das sieht (Neueinstellung)?
Das finde ich zwar einen wichtigen Punkt und erinnere mich auch an Konstellationen, bei denen der Patient die Wahl hatte (der Hausarzt hatte sich zu beiden Regimen bereit erklärt und beide waren rein medizinisch ok) und wir gemeinsam den vom Patienten favorisierten Weg gegangen sind.
Darüber, daß die Studienlage/ Evidenz an erster Stelle der Entscheidungskaskade steht, dürfte Einigkeit herrschen. Aber sobald es zwei richtige Wege gibt, sollte (leider.....aber das Gesundheitssystem muß bezahlbar bleiben) bei eklatanten Unterschieden der Tagestherapiekosten dann der finanzielle Aspekt wichtiger sein, als der Patientenkomfort.
Wobei ich mir da durchaus viele Streitfälle vorstellen kann, wenn ein Patient, der absolut auf NOAKs fixiert ist, von seinem Hausarzt nur Marcumar verschrieben bekommt. Aber der Hausarzt macht das ja nicht, um den Patienten zu ärgern, sondern ist letztlich leider derjenige im Gesundheitssystem, der an der Basis die Bedingungen ausbaden muß, die Pharmaindustrie und Politik schaffen.

[Christoph_A]

@ Peter: Nur, um keine Mißverständnisse aufkommen zu lassen, bin selber Niedergelassener und kein Klinikarzt, kenne auch die Sorgen meiner Hausärzte daher in Richtung Budget.
Wollte auch sicher nicht eminenzbasiert wirken, war nur mein persönlicher Eindruck, den ich schildern wollte.
Ob es einem nun passt oder nicht, Doaks sind einfach zu dosieren, brauchen keine langwierige INR Wert Checkerei, haben ein immer breiteres Zulassungsspektrum und sind dem Marcumar zumindest nicht unterlegen, warum sollte ich sie im Indikationsrahmen also nicht verschreiben? Und ich krieg schon meist mit, ob jemand Komplikationen kriegt, da die Patienten regelmäßig bei mir aufschlagen. Und da hab ich nicht mehr GI Blutungen, als mit Marcumar.
Das sind meine Gründe, immer öfter zu Doaks zu greifen. Time will show, who is right, wie bei allen Medikamenten.

[inglebird]

Ich musste ein wenig grinsen bei der Aussage, dass der Assistent nicht entscheidet, welche OAK gewählt wird...
In meiner alten Klinik konnte man da bis zum gewissen Maß machen, was man will (hab ICH nicht).

Erst als eine Kollegin einen Patient mit Unfraktioniertem Heparin 3x täglich 7.500 IE (grundlos, wurde halt einfach vergessen) heimgeschickt hat, kam der Brief zurück, dass die OAK so nicht geht...
Gleiche Kollegin, alte Oma mit Marcumar und Aufnahme-INR 1.5
Die wurde noch am Aufnahmetag mit Marcumar "gebridgt" :-(( :-wand und bekam danach Xarelto in reduzierter Dosis bei Chron Niereninsuffizienz...

Hab ich mal erwähnt, wie froh ich bin, da wegzusein?