Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern Indikation Kontraindikation CHADS-Score usw.

[Coxy-Baby]

Das ist schon kurios, wie gottgleich Du die Realität, mit der sich die weiterverschreibenden Hausärzte bzgl. ihres Budgets auseinandersetzen müssen, ignorierst. Und das, obwohl in diesem Thread schon x-fach auf "WANZ" hingewiesen wurde :-nix

"Gottgleich"nun bleib aber mal auf dem Teppich! Es gibt ja auch mal sowas wie Hausstandards, und wenn der Chef meint Datenlage pro NOAK, dann ist das halt so. Und bei uns setzen die Neurologen nahezu jeden auf NOAK ganz konsequent....aber mal ne Gegenfrage an die Hausärzte, gibts diesen Budgeteiertanz auch bei Kombinationspräparaten wie Vocado und Exforge?

[Peter_1]

Die Patienten sind aus der Diskussion jetzt etwas herausgenommen. Ist es für Euch nicht auch zusätzlich wichtig, wie ein Patient das sieht (Neueinstellung)? Ob er das seit Jahren bekannte Medikament mit Antidot und etwas schwieriger Einstellung haben möchte, bei dem auch die Ernährung eine Rolle spielen kann oder die regelmäßig gleiche Einnahme eines DOAK ohne langjährige Erfahrungen, ohne Antidotmöglichkeit?
Der Patient wird ja oft gar nicht richtig aufgeklärt, bzw. gar irgendwie gefragt. Wenn ich mal nachfrage was man den Patienten so erklärt hat wenn man sie auf ein NOAK eingestellt hat, dann taucht 1. die Alternative Marcumar meist gar nicht mehr auf, sie wird einfach nicht mehr erwähnt, 2. falls Marcumar doch erwänt wird, so erwähnt in der Regel niemand die fehlenden Langzeitdaten, bzw. die aktuelle Studienlage (bei guter Marcumareinstellung insgesamt gleichwertig bez. Outcome, jedoch kein Vorteil!),3.die problematischere Antidotsituation, 4. die fehlende wirkliche Überwachung über geeignete Tests, 5. die problematischere Situation bei vergessener Pille (wegen kurzer HWZ deutlich problematischer als beim Marcumar).

Eine gute Aufklärung müsste umfassen:
Vorteile NOAKS: Patientenkomfort
Nachteile NOAKS: die erwähnten
aktuelle Studienlage: insgesamt Gleichwertigkeit, jedoch keine Langzeitdaten (kann ja durchaus auch sein, dass in 20 Jahren klar ist, dass NOAKS besser sind, kann aber auch anders ausgehen).

[Hellequin]

Wobei man ja auch wirklich zwischen dem unterscheiden muss, was dem Pat. tatsächlich erklärt wurde und dem was beim Pat. hängengeblieben ist bzw. was der Pat. verstehen wollte. Und wenn ich alles glauben würde was mir die Pat. über ihre Hausärzte erzählen müsste ich die Leute ja dauerhaft in der Klinik behalten. :-)) Das ein Großteil der Leute weder weiß was sie an Medikamenten einnehmen, noch warum sie diese einnehmen ist auch nicht unbedingt eine Neuigkeit. Daraus müsste man dann ja schließen das ambulant grundsätzlich nicht darüber aufgeklärt was verordnet wird.

Ein von dir nicht genannter Vorteil ( und letztlich einer der Gründe warum NOAKs auch vermehrt eingesetzt werden) ist ja auch, das nach aktueller Studienlage bei regelmäßiger Einnahme eine ausreichende Antikoagulation gesichert ist. Selbst wenn eine Einnahme vergessen wird, besteht ein Zeitfenster von etwa 12 Stunden, wo die Antikoagulation nicht gegeben ist.
Der Kontrollintervall für Marcumar liegt bei hiesigen Hausärzten bei etwa 4 Wochen, d.h. INR-Schwankungen nach unten die ausserhalb der Kontrollzeiten liegen werden ja gar nicht erfasst. Und wenn der INR zum Kontrollzeitpunkt ausserhalb des Zielbereichs liegt muss man ja davon ausgehen das dies bereits seit Tagen oder Wochen so ist. Zumindestens das ist in meinen Augen kein Argument pro Marcumar.
Wo ich dir aber grundsätzlich Recht gebe, ist das es keinen Sinn macht gut auf Marcumar eingestellte Patienten auf ein NOAK umzustellen.

[Peter_1]

Da muss ich aber deutlich widersprechen Hellequin, gerade das Vergessen von Tabletten ist explizit ein Nachteil, eben wegen des nur 12 stündigen Zeitfensters, danach hast Du nämlich aufgrund der Kinetik deutlich schneller ein hohes Thromboserisiko, während beim Marcumar sich da auch nach 2 Tagen nicht sofort der INR normalisiert (auch wenn er subtherapeutisch ist, so besteht auch im subth. Bereich immer noch ein gewisser Schutz, im Gegensatz zu den NOAKS). Eben weil das so ist, ist das Vergessen von Tabletten einer der Faktoren die eher gegen eine NOAK Verordnung spricht! Die hausärztlichen 4 Wochen Kontrollintervalle sind übrigens nur bei stabilem INR so lange und auch sämtliche Studien liefen eben damit, trotzdem kam eben keine Überlegenheit der NOAKs dabei raus.
Das mit der Kinetik und dem Vergessen von Tabletten kannst Du nachlesen zB hier: http://www.arznei-telegramm.de/

Deine anderen Argumente zielen doch eher darauf ab grundsätzlich in Zweifel zu ziehen was Patienten so erzählen, oder aber den Ball zurückzuspielen so nach dem Motto: "ihr Hausärzte" macht das doch auch nicht richtig usw.. Das sind für mich klassische Totschlagargumente. Bis jetzt ist kein einziger von euch NOAK Freunden wirklich auf die aktuelle Fakten eingegangen:
keine Überlegenheit, dafür deutliche Therapieverteuerung, die (so sie ohne Grund erfolgt) gegen die WANZ Kriterien des SGB verstösst, fehlende Langzeitdaten, gar keine mögliche Therapieüberwachung, besserer Patientenkomfort, nicht zuletzt hausärztliche Leitlinien in denen explizit drin steht, dass eine standardmässige NOAK verordnung zu vermeiden ist!

Ich gebe es aber hiermit auch auf, ich wiederhole halt auch nur gebetsmühlenartig meine Einwände, ohne dass darauf Bezug genommen wird.

P.S: ich glaube der wahre Grund für die NOAK Explosion auf ärztlicher Seite ist ganz einfach: es ist so schön einfach! Ich brauch als Arzt nix messen, schreib einmal eine Verordnung und damit ist es getan, ausserdem kann ich den PAtienten evtl. deutlich schneller entlassen.