Dosierungshilfe Marcumar und Bridging mit Enoxaparin

[Evil]

@ Peter:
Leider lehnst Du Dich grad ein bissl sehr weit aus dem Fenster.
Das von Dir verlinkte Positionspapier stammt von 2010; die aktuelle Leitlinie http://leitlinien.dgk.org/files/2014_PLL_Herzklappenerkrankung_Internet.pdf dagegen von 2012, und da ist die erste Empfehlung nach wie vor unfraktioniertes Heparin i.v.
NMH werden als zu erwägende Alternative empfohlen, gleichwohl wird auch hier nicht zwischen mechanischen Aorten- und Mitralersatz differenziert. Bei Aortenersatz dürfte die Datenlage tatsächlich deutlich besser für NMH sein, bei Mitral glaube ich das nicht. Diesbezüglich werde ich mir mal die Quellen vornehmen und Dir gerne auseinandersetzen... nach meinem Urlaub ;-)

Sorry, aber so wirklich evidenzbasiert ist Deine Kritik am Mitralklappenbridging mit UFH nicht, deswegen kannst Du ruhig aufhören, Dich zu ärgern.

[Peter_1]

Och herrje Evil, jetzt knittelst Du aber.
1. hast du behauptet NMH gingen nicht und auch in dem von Dir verlinkten Papier steht explizit drin: geht doch.
2. hast Du eine Guideline "Herzklappenerkrankung" verlinkt, ich jedoch explizit zwei zum Bridging, eine aktuellere Leitlinie zum Bridging gibt es meines Wissens auch von der DGK nicht. Warum die 2010 schon bessere Datenlage für NMHs 2014 anders sein soll, darauf bin ich jetzt mal gespannt.
3. problematisch ist: dass kein NMH offiziell zum Bridgen zugelassen ist, dabei ist es aber völlig wurscht in welcher Indikation.

Als letztes wieso ist mein Vorgehen nicht evidenzmässig, Deines aber schon? Leitlinienmässig steht es nach wie vor 2,5 zu 0,5 für mich :) 2 explizite Bridging Leitlinien und eine allgemeine Herzklappenleitlinie in der auch explizit drinsteht NMHs möglich.
Fakt ist weiterhin DEGAM und DGK Leitlinie zum Bridgen unterscheiden sich nicht wesentlich, wird also was dran sein.

Vielleicht begraben wir einfach diesen so langsam entnervenden Disput mit der Feststellung:
auch die Mitralkunstklappe darf man mit NMH bridgen, darin sind wir uns doch nun einig geworden. Ich habe jedenfalls keine Lust auf Fortsetzung.

[Logo]

Ich frage mich sowieso die ganze Zeit, ob bei euch keine Pat. sitzen :-)) ;-)

[Muriel]

Evil hat ja Urlaub ;-)
Aber diese Hahnenkämpfe sind wirklich etwas überflüssig gerade und habt Ihr doch echt beide nicht nötig.

[Peter_1]

Ich frage mich sowieso die ganze Zeit, ob bei euch keine Pat. sitzen :-)) ;-)
Ich nutze die Zeit zwischen zwei Patienten, oder die Pausen :)
@Muriel:
ich finde es auch so langsam ziemlich blöde auf meinem Misthaufen ;)

[Maria-Dagmar]

Guten Tag, ich darf mich erstmal vorstellen: ich bin pensionierte Sanitätsoffizierin der Bundeswehr (2015), und habe mittlerweile, da ich seit 20 Jahren aus der behandelnden Medizin raus bin, doch erhebliche Wissenslücken. Jetzt in eigener Sache:
ich habe eine Knie-Op hinter mir, wurde gebridged und will das jetzt auf Marcumar zurückfahren (das nehme ich wg VHF). Ich wurde 2x in einer Reha "zurückgefahren", d.h., ich musste mich nicht selber drum kümmern und habe mithin auch vergessen, wie die Kollegen das gemacht haben. Jetzt meine Fragen:


Fragen:

Ist es richtig, daß NMH gegeben werden, bis der INR gut im Zielbereich (2-3) ist?
Wie ist das mit der Dosishalbierung von NMR - wenn überhaupt? Bei 1,5-1,6, oder gilt das nicht mehr. Ich sollte hier erwähnen, daß ich 94kg wiege.




Für Erleuchtung wäre ich dankbar.





Thromboseprophylaxe Ziel-INR 2-3 (z.B. VHF)
Bei mit Marcumar antikoagulierten Patienten kommt es ja immer wieder vor, dass die Gerinnung einen INR außerhalb des Zielbereichs ergibt.

1. Frage: Gibt es irgendwo Tabellen, die Dosierungsempfehlungen abhängig vom aktuellen INR geben? Häufig bin ich mir unsicher, wie ich die Marcumar-Dosierung am besten anpassen soll, wie lange man Marcumar eventuell ganz weglassen soll und wann bei Übermarcumarisierung eventuell sogar Vitamin K nötig ist.


Bei einem INR unterhalb von 2 sollte man ja eigentlich zusätzlich ein NMH in therapeutischer Dosierung, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1) geben.

2. Frage: Nimmt man hierzu einen INR von 2 als „harte“ Grenze oder kann man auch noch bei einem INR von 1,8 oder 1,9 auf eine NMH-Gabe verzichten? Manche Kollegen erhöhen dann einfach die Marcumar-Dosis (ohne zusätzliche Clexane), andere geben bei INR 1,5 – 2,0 nur die halbe Dosis NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,4 ml (1-0-1) und andere starten auch bei INR 1,95 schon mit therapeutischem NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1).

3. Frage: Wie lange gibt man die zusätzlichen NMH, nur bis zum Erreichen eines INR > 2 oder bis einige Tage mit INR > 2? Letzteres Vorgehen wird manchmal empfohlen, weil durch die deutlich kürzere HWZ von FVII (ca. 5h) im Vergleich zu FII (60 Stunden) wohl trotz einem bereits im therapeutischem Bereich befindlichen INR anfangs noch eine nicht ausreichende Antikoagulation (aufgrund der anfänglich noch hohen FII Aktivität) vorliegen kann.

Danke für Eure Hilfe.