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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Dosierungshilfe Marcumar und Bridging mit Enoxaparin



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WSkinner
24.01.2015, 14:59
Im Moment macht mir die Antikoagulation im Stationsalltag (Allgemeine Innere) als Berufsanfänger praktisch ein paar Probleme. Leider hat hier irgendwie jeder (etwas erfahrenere) Assistent und Oberarzt eine eigene Meinung. Vielleicht könntet ihr mir zu folgenden Situation ein paar Tipps geben:


Reguläre Thromboseprophylaxe
Auf internistischen Stationen gibt man in der Regel 0,4 ml Clexane (0-0-1). Bei gesunden, mobilen Patienten, die man in der Inneren natürlich selten hat, kann man sich auf 0,2 ml Clexane (0-0-1) beschränken.

1. Frage: Was ist bei Patienten, die aufgrund von Zeichen einer möglichen subakuten Blutung (z.B. Abklärung Meläna, Hämatochezie, unklare Anämie) aufgenommen werden oder gar schon z.B. einen Ulcus im Magen in der Anamnese angeben? Gibt man dann zur Thromboseprophylaxe wie üblich (z.B.) 0,4 ml Clexane (0-0-1), auch wenn man eben eine Blutung (z.B. durch Ulcus) noch nicht ausgeschlossen hat?


Thromboseprophylaxe Ziel-INR 2-3 (z.B. VHF)
Bei mit Marcumar antikoagulierten Patienten kommt es ja immer wieder vor, dass die Gerinnung einen INR außerhalb des Zielbereichs ergibt.

1. Frage: Gibt es irgendwo Tabellen, die Dosierungsempfehlungen abhängig vom aktuellen INR geben? Häufig bin ich mir unsicher, wie ich die Marcumar-Dosierung am besten anpassen soll, wie lange man Marcumar eventuell ganz weglassen soll und wann bei Übermarcumarisierung eventuell sogar Vitamin K nötig ist.


Bei einem INR unterhalb von 2 sollte man ja eigentlich zusätzlich ein NMH in therapeutischer Dosierung, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1) geben.

2. Frage: Nimmt man hierzu einen INR von 2 als „harte“ Grenze oder kann man auch noch bei einem INR von 1,8 oder 1,9 auf eine NMH-Gabe verzichten? Manche Kollegen erhöhen dann einfach die Marcumar-Dosis (ohne zusätzliche Clexane), andere geben bei INR 1,5 – 2,0 nur die halbe Dosis NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,4 ml (1-0-1) und andere starten auch bei INR 1,95 schon mit therapeutischem NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1).

3. Frage: Wie lange gibt man die zusätzlichen NMH, nur bis zum Erreichen eines INR > 2 oder bis einige Tage mit INR > 2? Letzteres Vorgehen wird manchmal empfohlen, weil durch die deutlich kürzere HWZ von FVII (ca. 5h) im Vergleich zu FII (60 Stunden) wohl trotz einem bereits im therapeutischem Bereich befindlichen INR anfangs noch eine nicht ausreichende Antikoagulation (aufgrund der anfänglich noch hohen FII Aktivität) vorliegen kann.

Danke für Eure Hilfe.

dantheg
26.01.2015, 01:40
1. Frage: Was ist bei Patienten, die aufgrund von Zeichen einer möglichen subakuten Blutung (z.B. Abklärung Meläna, Hämatochezie, unklare Anämie) aufgenommen werden oder gar schon z.B. einen Ulcus im Magen in der Anamnese angeben? Gibt man dann zur Thromboseprophylaxe wie üblich (z.B.) 0,4 ml Clexane (0-0-1), auch wenn man eben eine Blutung (z.B. durch Ulcus) noch nicht ausgeschlossen hat?

Ich gebe keine Prophylaxe wenn einer blutet .. vielleicht in ganz seltenen Fällen aber so einen Fall fällt mir gerade nicht auf. Wieso noch Öl ins Feuer schütten? Die akute Blutung ist ja eh meist relativ schnell (also innerhalb von 1-2 Tagen) aufgeklärt und in der Zeit kann man mit dem Risiko einer Thrombose leben, vor allem wenn das Risiko einer Blutung für den Patienten um einiges höher ist als das der Thrombose bei der akuten Blutung.


1. Frage: Gibt es irgendwo Tabellen, die Dosierungsempfehlungen abhängig vom aktuellen INR geben? Häufig bin ich mir unsicher, wie ich die Marcumar-Dosierung am besten anpassen soll, wie lange man Marcumar eventuell ganz weglassen soll und wann bei Übermarcumarisierung eventuell sogar Vitamin K nötig ist.

Es gibt schon Leitlinien glaube ich irgendwo aber vieles bei der täglichen Dosisanpassung ist Erfahrungssache. Vitamin K bei einem hohen INR gebe ich selten außer es gibt einen Grund (OP, Blutung, hohe Sturzneigung etc).


2. Frage: Nimmt man hierzu einen INR von 2 als „harte“ Grenze oder kann man auch noch bei einem INR von 1,8 oder 1,9 auf eine NMH-Gabe verzichten? Manche Kollegen erhöhen dann einfach die Marcumar-Dosis (ohne zusätzliche Clexane), andere geben bei INR 1,5 – 2,0 nur die halbe Dosis NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,4 ml (1-0-1) und andere starten auch bei INR 1,95 schon mit therapeutischem NMH, z.B. bei 70kg Clexane 0,7 ml (1-0-1).

Naja, es ist ja nicht so als würde man mit einem INR von 2.0 einen vollständigen Schutz und bei 1.9 überhaupt keinen haben; es ist ein Kontinuum. Es hängt sehr von der Indikation ab - wenn einer wegen einem CHADS-Vasc etwa von 2 antikoaguliert ist, dem gebe ich selten auch noch NMH in therapeutischer Dosierung (außer es steht eine Kardioversion im Raum, dann sieht die Sache natürlich anders aus). Wenn einer aber einen CHADS-Vasc von 6 hat dann eventuell schon therapeutische NMH. Die Patienten mit hohen CHADS-Vasc Scores, mechanische Klappen (wobei die natürlich ggf ein anderes Ziel-INR haben) und mit Lungenembolie/Beinveinthrombose kriegen meist NHM bei INR unter 2.0.


3. Frage: Wie lange gibt man die zusätzlichen NMH, nur bis zum Erreichen eines INR > 2 oder bis einige Tage mit INR > 2? Letzteres Vorgehen wird manchmal empfohlen, weil durch die deutlich kürzere HWZ von FVII (ca. 5h) im Vergleich zu FII (60 Stunden) wohl trotz einem bereits im therapeutischem Bereich befindlichen INR anfangs noch eine nicht ausreichende Antikoagulation (aufgrund der anfänglich noch hohen FII Aktivität) vorliegen kann.

Bei frischer Embolie sollte man 2 Tage einen INR über 2 haben bevor man NMH absetzt, bei anderen Indikationen muss man nicht unbedingt so lange warten.

Peter_1
28.01.2015, 19:37
Zur Marcumardosierung: im Krankenhaus empfiehlt sich bei vorbestehender Marcumarisierung der Blick in den Marcumarausweis, dann sollte man sich an den alten Dosierungen orientieren (es sei denn der INR ist irgendwie entgleist). Ansonsten gibt es erhebliche individuelle Dosisunterschiede, es gibt Patienten die brauchen 3x die Woche 1/4 Tablette und welche die brauchen 1,5 Tabletten täglich. Da bleibt einem wirklich nichts anderes über als in der Einstellphase halt engmaschig zu kontrollieren und ein Gefühl zu entwickeln. Ich beginne eine Marcumartherapie meist mit 3 (Tag1)-2 (Tag2)-2(Tag3) Tabletten, brauche dabei dann halt bei manchen Pat. länger (INR Kontrolle am 3. Tag), manche sind schon am 3. Tag im therapeutischen Bereich. Anhand der Zeit die es braucht bis zum Erreichen des theapeutischen Bereiches kann man schon mal abschätzen ob jemand eher viel, oder eher wenig braucht, mit der Zeit bekommt man ein Gefühl dafür. NMH in therapeutischer, oder halbtherapeutischer Dosierung gibt es nur wenn der INR deutlich unter dem Zielbereich ist und auch dann nur bei CHADS2VASC größer 2 (bzw. Mitralkunstklappenersatz, nichtbikuspidale, bikusp. Aortenklappe, bzw. Lungenembolie/Thrombose unter 12 Monate her). Therapeutische,oder halbtherapeutische Dosierung richtet sich dann wieder nach dem Thromboserisiko, bei hohem Risiko immer volltheraeputisch, bei mittlerem (zB CHADS2VASC 3-4, LE/Thrmobose 3-12 Monate her, biskuspidale AKE) halbtherapeutisch.

Evil
28.01.2015, 21:46
Seit wann sind NMH zur Antikoagulation bei metallenem Mitralersatz zugelassen? Hatte gerade kürzlich noch eine entsprechende Patientin mit INR von 1,8, die habe ich dann nach Rücksprache mit dem behandelnden Kardiochirurgen wieder eingewiesen für einen Heparinperfusor.

Peter_1
30.01.2015, 08:30
@Evil: offiziell ist jede NMH Gabe zum Bridgen Off Label (das ist nur den wenigsten bekannt)! Ob die MKEs mit nem Heparinperfusor besser bedient sind? Ich kann mich noch an die Heparinperfusoren in der Klinik erinnern, da war dosismässig von normal-x facher PTT alles drin und das im Verlauf von wenigen Stunden.

Im Zweifel ist man sicher bei den Klappen in Rücksprache mit dem behandelnden Zentrum auf der sichereren Seite.

inglebird
30.01.2015, 11:01
In meiner alten Klinik war der Patient in dem Fall mit 12.500 IE 2x täglich oder 7.500 3x täglich besser bedient, als mit nem Perfusor.
Letzterer lief nicht. Aus verschiedenen Gründen. Weil die Pflege ihn nicht bedienen kann. Weil der Patient irgendwann keine Nadel mehr hat, die Pflege 4 Stunden später Bescheid sagt und wenn die neue Nadel gelegt ist, bis zum nächsten Durchgang wartet, um den Perfusor "anzuschalten".
Eine ordentliche Heparinisierung hat dort nicht funktioniert. Deprimierend.

Evil
30.01.2015, 13:46
@Evil: offiziell ist jede NMH Gabe zum Bridgen Off Label (das ist nur den wenigsten bekannt)! Ob die MKEs mit nem Heparinperfusor besser bedient sind? Ich kann mich noch an die Heparinperfusoren in der Klinik erinnern, da war dosismässig von normal-x facher PTT alles drin und das im Verlauf von wenigen Stunden.

Im Zweifel ist man sicher bei den Klappen in Rücksprache mit dem behandelnden Zentrum auf der sichereren Seite.
Das Problem ist ja die niedrige Flussgeschwindigkeit an der Mitralklappe. An der Aortenklappe ist die ja viel höher, deswegen liegt da der erforderliche INR etwas niedriger. Und ja, NMH sind auch da off-label, das stimmt, nichtsdestoweniger da aber auch weniger riskant.
Mir sind NMH bei metallenem Mitralersatz jedenfalls zu heiss, die würd ich ambulant überhaupt nicht bridgen.

Peter_1
30.01.2015, 14:25
Das Problem ist ja die niedrige Flussgeschwindigkeit an der Mitralklappe. An der Aortenklappe ist die ja viel höher, deswegen liegt da der erforderliche INR etwas niedriger..
Ist mir schon bewusst, trotzdem, meinst Du wirklich die sind mit einem Heparinperfusor besser bedient?
Schau mal in die Leitlinie Bridging (http://www.degam.de/leitlinien-51.html unserer wiss. Fachgesellschaft , da steht nix von Heparinperfusor, aber klar in solch (ehrlicherweise ja eher seltenen Fällen) schadet eine Rücksprache mit dem behandelndem Zentrum nicht.

Evil
30.01.2015, 20:56
Sehr witzig, was auch soll ein Heparinperfusor in einer Leitlinie einer ambulant tätigen Fachgesellschaft..
Und ja, ich halte den in der Tat für besser, weil ich zunächst mal davon ausgehe, das das Dingen im Kh korrekt angewandt wird. War zumindest ganz überwiegend zu meiner klinischen Zeit so.

Peter_1
31.01.2015, 09:36
Warum gibt es momentan denn so viele Empfindlichkeiten? Da steht auch nicht drin: weisen Sie den Patienten ein, bzw. ein ambulantes Bridging ist nicht möglich (das wäre ja die Konsequenz). Während meiner Klinikzeit war die Heparinperfusorei mit deutlichen PTT Schwankungen verbunden, mag aber nicht ausschliessen, dass es an meiner Klinik lag. Mit einem NMH ist dies jedenfalls von der Logik her eher nicht der Fall. Irgendwie verstehe ich die Stimmung momentan nicht, da bringt man Leitlinien und Statements auf die man sich beziehen kann und erntet dafür Abwehr (bzw. das Gefühl jemanden auf den Schlips getreten zu haben), aber gleichzeitig bis auf Eminenz keine Gegenargumente. Finde ich schade ehrlich gesagt.

Evil
31.01.2015, 10:51
Die Leitlinie nimmt auf Mitralklappenersatz überhaupt keinen detailierten Bezug und ist diesbezüglich nicht wirklich hilfreich. D.h. wenn ich nur Expertenempfehlungen habe und sonst nix, worauf soll ich mich dann sonst verlassen?
Abgesehen davon habe ich eigentlich schon Argumente vorgebracht mit der Flussgeschwindigkeit. Nur weil das nicht ausdrücklich in der Leitlinie steht, muss es nicht schlecht sein.

Peter_1
01.02.2015, 16:12
Doch, auch der Kunst-MKE ist explizit aufgeführt unter anderen "hohen Risiken". Ich habe übrigens auch gar nix gegen Deine Absicherung, hätte ich auch so gemacht.

Evil
01.02.2015, 18:22
Naja, die ist da in Klammern mal kurz unter ferner liefen erwähnt, das ist für mich keine explizite Aufführung. So gesehen ein guted Beispiel für eine in diesem Punkt ungut gemachte Leitlinie.

Peter_1
01.02.2015, 18:47
Hmmmm... ich habe keine Ahnung ob wir unterschiedliche Leitlinien gelesen haben. Im dicken, großen, grauen Kasten sind verschiedene Risikogrupen subsummiert, das macht ja vom Vorgehen her schon ziemlich Sinn. Dann steht da ganz ohne Klammer Mitralkunstklappen :-nix.

Evil
02.02.2015, 00:05
Du möchtest jetzt nicht ernsthaft mit mir über eine nicht vorhandene Klammer in einer Leitlinie diskutieren, oder?
Fakt ist, die DEGAM-Leitlinie taugt in dem Punkt nicht viel, weil sie einfach nicht auf die Sonderstellung eingeht. Da glaube ich doch eher den Herzchirurgen, die davon etwas mehr verstehen als Allgemeinmediziner.
Anders als die Bibel darf man eine Leitlinie auch mal hinterfragen.

FirebirdUSA
02.02.2015, 09:41
Anders als die Bibel darf man eine Leitlinie auch mal hinterfragen.
Verbrennt den Ketzer ;-)

Peter_1
02.02.2015, 14:03
Mal wieder so ein Ausbruch, habe ich irgendwo geschrieben, dass man eine Leitlinie nicht hinterfragen darf? Ich habe versucht zumindest eine Quelle aufzutun auf die man sich berufen kann, wenn Dir das nicht passt, dann liefer halt was besseres.
Gründe sollte man nämlich schon richtig gute für eine Leitlinienabweichung haben. Deine Begründung warum ein Heparinperfusor sicherer sein soll gründet auf die Einzelmeinung eines Chirurgen, das ist gut, aber die Begründung würde mich nicht zufriedenstellen und beisst sich einfach mit meiner Erfahrung der PTT Einstellung mittels Heparinperf.. Wenn Du die Behandlung sowieso abgegeben hast (und ja das macht bei Unsicherheiten immmer Sinn), kann es Dir auch egal sein, da Du damit das Risiko abgegeben hast.
Diskussionen machen mir dann Spass wenn jemand auch wirklich nachvollziehbare Quellen liefern kann und nicht einfach nur polemisiert ("die Leitlinie ist schlecht", bzw. "aber der XY hat gesagt, das müsse man so machen"). Das ist mir zu wenig, sorry :)

Ich bin dann hier mal raus

Evil
02.02.2015, 17:44
Wenn ich aus dem Urlaub zurück bin, stell ich mal die Leitlinie der DGK hierher, die dürfte im Zweifelsfall relevanter sein. Von der weiche ich nicht ab :-)).
Und meine Argumentation ist keine Einzelmeinung sondern eine physiologische Tatsache, selbst wenn sie Dir und der DEGAM nicht geläufig ist.

WSkinner
02.02.2015, 21:19
Noch zwei Fragen zu der Thematik.

a) Bei Niereninsuffizienten wird in unserem Haus von Clexane auf unfraktioniertes Heparin umgestellt. Nun bin ich mir total unsicher, welche Dosierung Heparin für welche Indikation die richtige ist. Hier nimmt irgendwie auch jeder der erfahreneren Ärzte unterschiedliche Dosierungen. Hier mal das, was ich mir so (anhand Fachinformationen) gedacht habe:

Prophylaxe bei geringem Risiko (sonst 0,2ml Clexane s.c.): 2x 5000 IE Heparin s.c.?
Prophylaxe bei hohem Risiko (sonst 0,4ml Clexane s.c.): 2x 7500 IE Heparin s.c.?
Bridging einer OAK z.B. bei VHF (sonst INR 2-3 bzw. 2x Clexane 0,x s.c.): 3x 7500 IE Heparin? Oder i.v. nach PTT?

b) Bekommt ein Patient mit Dualer Plättchenhemmung genauso seine 0,2ml bzw. 0,4ml Clexane zur Thromboseprophylaxe oder wird dadurch das Blutungsrisiko zu groß?

Peter_1
03.02.2015, 08:07
Wenn ich aus dem Urlaub zurück bin, stell ich mal die Leitlinie der DGK hierher, die dürfte im Zweifelsfall relevanter sein. Von der weiche ich nicht ab :-)).
Und meine Argumentation ist keine Einzelmeinung sondern eine physiologische Tatsache, selbst wenn sie Dir und der DEGAM nicht geläufig ist.
So langsam ärgere ich mich ein wenig. Bis jetzt hast Du überhaupt nichts geliefert, ausser Behauptungen und Arroganz (physiologische TAtsachen habe ich bisher niemals negiert und es ist ein wenig plump mir das zu unterstellen). Ich und die DEGAM ist dann auch wirklich putzig. Ganz ohne Urlaub stelle ich mal das Positionspapier der DGK hier rein: http://leitlinien.dgk.org/files/2010_Positionspapier_Bridging.pdf und oh Wunder auch die DGK positioniert sich wie die DEGAM, was möglicherweise daran liegt, dass beide sich wissenschaftlich damit auseinandergestzt haben. Lies Dir insbesondere mal das Statement zur deutlich besseren Datenlage bei NMHs durch.
Schönen Urlaub noch :)