An die Internisten: Dekomp. Herzinsuffizienz und prärenales Nierenversagen

[syrger001]

hallo ihr lieben,
Ich begegne oft das Problem bei der Behandlung von Patienten mit kardiale Dekompensation und erhöhten Nierenretentionswerte. Wie macht ihr das? Es gibt Oberärzte die meinen: vollumengeben und forcietre Diurese. Andere meinen: diurese ohne Vollumensubstitution, damit das Herz nicht extra belastet wird.

Danke im voraus. :-winky

[ChillenMitBazillen]

Diuretika verbessern nicht die Nierenfunktion, sie ermöglichen lediglich, Wasser auszuscheiden. Wenn also die Überwässerung ein Problem ist, dann Diuretika. Die Prognose eines Nierenversagens wird auf keinen Fall besser, wenn man die Niere "spült", allenfalls eine Hyperkaliämie kann man hiermit vielleicht mal einbremsen.

Die KDIGO-Leitlinien sind übrigens wirklich lesenswert.

[Christoph_A]

Bei Überwässerung Diuretika, am besten als sequentielle Nephronblockade mit Xipamid und Schleifendiuretikum.
Oftmals haben aber kardiale Patienten tendenziell ein eher prärenales Nierenversagen, da schon jede Menge Diuretika im Medikamentenschächtelchen und keine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. In solchen Fällen hat sich Umsatz fahren mit i.v. Flüssigkeitssubtitution und forcierter Diuretikagabe schon bewährt.

[WackenDoc]

Dem kann ich zustimmen. In meiner Inneren Zeit, war das ein großes Problem: Zu wenig Wasser und die Niere wurde schlechter, zu viel Wasser und die Lunge lief voll.

Wir haben das dann wie folgt gemacht:
In jede 500ml-Tüte I.V.-Flüssigkeit 20-40mg Furosemid und engmaschig überwachen.
Ist zwar nicht evidenzbasiert, hat aber gut funktioniert.

[LasseReinböng]

Bei Überwässerung Diuretika, am besten als sequentielle Nephronblockade mit Xipamid und Schleifendiuretikum.
Oftmals haben aber kardiale Patienten tendenziell ein eher prärenales Nierenversagen, da schon jede Menge Diuretika im Medikamentenschächtelchen und keine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. In solchen Fällen hat sich Umsatz fahren mit i.v. Flüssigkeitssubtitution und forcierter Diuretikagabe schon bewährt.

Sequentielle Nephronblockade generell gleich von Beginn an oder erst, wenn sich zeigt, daß höhere Schleifendiuretikadosen vonnöten sind ?

[Christoph_A]

Erst später @ Lasse, zuerst würd ich immer gucken, ob das mit Lasix i.v. alleine wieder wird, für so 1-2 Tage.

[Daviddd]

Ich hab festgestellt, dass viele Leute schon abnehmen, wenn man ihnen
die häusliche Medikation (z.B. Furosemid 40mg 1-0-0) konsequent gibt :)

Wenn nicht, Lasix 40 auf 1-1-0, nächste Stufe dann + Xipamid 20 (dann 40).
Hatte bisher niemanden, der unter Lasix80+Xipamid40 nicht rekompensiert.
Ist aber nicht EBM :)

[syrger001]

Danke für die zahlreichen Antworten!!

[Logo]

Manchmal bringt es auch wenn man prärenal einfach die Drucksituation verbessert und ein insuffizientes Herz nicht mit Flüssigkeit überfrachtet, d.h. Straffe Herzinuffizientherapie plus etwas Dobutamin (nicht Dopamin in "Nierendosis") um erstmal vom Low Output wegzukommen. Denn "Umsatz" fahren belastet auch ne kaputte Niere erheblich und letztlich geht es um Perfusionsdruck...

[Eiko1986]

Das korrekte Erheben des Volumenstatus ist das A und O!
Klinische Untersuchung: Ödeme? (Nicht von beinödemen blenden lassen! Zunge angucken! Lunge abhören! Arme trocken?)
Rö-thx: Hochgradiger stauungsaspekt? Herzgröße?
TTE: enddiastolischer Durchmesser ist gutes Maß für Volumenstatus
Labor: liegt ein verdünnungsaspekt vor?
Urin: unbedingt Dk legen zur Bilanzierung! Ist der Patient anurisch( dann wird es interessant s.u.) wenn nicht ist der Harn stark konzentriert? Sollte der Patient noch gut ausscheiden würde und ich denke es ist kardial bedingt einfach mal 40 mg iv geben dann hast du schnell ne Antwort. Dann nur leichte negativbilanzierung anstreben.

Wie gesagt interessant wird es wenn der Patient anurisch ist (bei noch vorhandener Ausscheidung kann man eigentlich relaxt bleiben):

Letztlich muss man sich entscheiden ob eine volume challenge vertretbar ist (auch Patienten mit vorgeschriebener herzinsuffizienz, leicht-mäßig erhöhtem probnp können ein prärenales, nicht-kardiorenales nierenversagen haben!). Wenn dies nicht vertretbar ist über lasixtest nachdenken (250mg in 4h). Manche erweitern die lasix challenge auch mit metolazon. Sollte hierauf keine Ausscheidung erfolgen kann das Diuretikum abgesetzt werden. Wenn doch sollte bei herzinsuffizienz nur eine langsame ! Negativbilanzierung erfolgen (gut zu steuern mit perfusor). Die Niere braucht normovolämie!
Sollte dies alles nicht helfen, braucht man den dialysearzt und intensivmediziniscjen Kardiologen.


Und das Allgemeinkram nicht vergessen: ursachenfahnung? Ausschluss postrenal(insbesondere auf notaufnahme), liegt der DK richtig? Nephrotox. Medikament meiden! Auch ein präsentables Versagen geht irgendwann in ein reales Versagen ( akute tubulus Nekrose) über. Sollte die Ausscheidung erhalten sein immer normovolämie anstreben. Nicht vom ansteigendem krea verunsichern lassen.

Das ist echt ein komplexes Thema, sehr diffizil. Irgendwie aber auch verdammt spannend. Wir lieben halt innere!

[LasseReinböng]

Und Metolazon hat was für Vorteile gegenüber HTC/Indapamid ? Indapamid wirkt auch bei GFR < 30, wenn ich mich recht entsinne...

Die Dosis der Lasix-Challenge klingt für mich als Anästhet/ITS-Frischling erst einmal nach sehr viel - wie groß ist da das Risiko, über die kardiale Rekompensation hinauszuschiessen und ein volumenmangelbedingtes prärenales ANV zu erzeugen ?

[Eiko1986]

Also, metolazon soll 10x potenter sein als hct und auch bei gfr <30 wirken. Indapamid wirkt zum Teil auch vasodilataorisch. Aber das ist auch der einzige Fakt den ich dazu kenne. Unterm Strich gibt es zur Seq. Nephronblockade bei anurischen Patienten keine Head to Head vergleiche. Deswegen würde ich mich da an euren hausstandard halten.

Letztlich besteht bei jedem nierenversagen eine große Gefahr aufgrund der polyurischen Phase wieder im prärenalen ANV zu landen. Da muss man aufpassen, Perfusor schnell rausnehmen und Flüssigkeit ersetzen. Das heißt null bzw leicht negativ bilanzieren.