Stex2 Tag 1 A24 / B10 Ketamin oder Morphin

[Sonnenschein2015]

Die "Experten" müssen doch einen Grund gehabt haben, dass sie Morphin für Richtig erachten

[GelbeKlamotten]

fakt ist ja, dass beides nicht wirklich mittel der wahl wäre in dieser situation. von daher echt dumme frage, die angefechtet gehört.

ob der medi-learn dozent da jetzt morphin angibt, spielt imho kaum eine rolle. wer mal einen medi-learn kurs mitgemacht hat, weiß, dass die dozenten dort meistens auch nicht die absoluten oberexperten sind, manche sogar ziemlich ahnungslos.

was wirklich als richtig gewertet wird, kann uns nur das IMPP sagen. ich hab mich auch für ketamin entschieden und denke nach wie vor, dass das eher richtig ist als morphin.

[gnuff]

Der größte Teil hier scheint ja für Ketamin zu sein. Aber habt ihr auch gute Quellen, die Morphin begründen würden und daher diese Frage ausschliessen lassen würden?

Ich halte die Frage nicht für fragwürdig, gewöhnlicher umständlicher IMPP-Kram halt. Aber in der Frage geht es um einen Patienten im prä-Schock, der kurzatmig ist und eine schnelle, wirksame Analgesie kriegen soll. Morphin passt da nicht... Ketamin passt besser...


Die "Experten" müssen doch einen Grund gehabt haben, dass sie Morphin für Richtig erachten Auch Experten können sich irren...


fakt ist ja, dass beides nicht wirklich mittel der wahl wäre in dieser situation. von daher echt dumme frage, die angefechtet gehört...

Das würde ich so nicht sagen... würde mich jemand zwingen in dieser Situation was zu geben, würde ich Ketamin nehmen, ich halte es hier für das geringste Übel. Aber wie gesagt, in der bösen Realität würde er einfach mal nix kriegen...

[carolyner]

Also ich würde sagen
Notfall laperotomie+ Peritonitis= akutes Abdomen

Also welche Analgesie kann man beim akuten Abdomen geben.

Ich habe meisten Metamizol, butylscopalamin und bei starken schmerzen ggf auch Morphin gefunden

Die Notfallmedizin (Dirks 2007)
"Koliken lindert Butylscopolamin (Buscopan) evtl. er-
gänzt durch Novaminsulfon (Novalgin), Übelkeit und Er-
brechen Metoclopramid (Paspertin) oder Haloperidol.
Der Schmerz kann je nach Stärke mit Novaminsul-
fon (Novalgin),Pethidin (Dolantin), Kontinuaschmerzen
auch durch Morphin gelindert werden."

Checkliste Notfallmedizin (2009)
"Akutes Abdomen (...)
1-2,5 Metamizol iv; bei starken scmerzen auch 5-10mg Morphin, ggf kombinieren mit butylscopalamin"

[gnuff]

Hier geht laut Frage aber um den schnellen Anschlag, und da kann keines der genannten Präparate mit Ketamin mithalten. Darüber hinaus bietet Ketamin einen Sicherheitsvorteil da es eben nicht atemdepressiv wirkt...
Ob das Staatsexamenniveau ist ist eine andere Frage...

[carolyner]

Hast du irgendeine Quelle, damit man das anfechten kann?
Also eine Quelle die sagt, man kann Ketamin uberhaupt beim akuten Abdomen nehmen?

[Sonnenschein2015]

habe in verschiedenen quellen gelesen, dass man ketamin bei nicht intubierten pat nicht geben soll. und der im fall ist es nicht..

[gnuff]

Hast du irgendeine Quelle, damit man das anfechten kann?
Also eine Quelle die sagt, man kann Ketamin uberhaupt beim akuten Abdomen nehmen?



http://online.rote-liste.de/suche/praep/12653
Anw.: Einleit. u. Durchführ. einer Allgemeinanästhesie, ggf. in Komb. m. Hypnotika; Ergänz. bei Regionalanästhesien; Anästhesie u. Analgesie in der Notfallmedizin; therapieresist. Status asthmaticus; Schmerzbekämpf. b. Intubat.
Gegenanz.:
Schlecht eingestellter od. nicht behandelter Bluthochdruck (syst./diastol. Blutdruck über 180/100 mmHg in Ruhe); Präeklampsie; Eklampsie; nicht od. ungenügend behandelte Hyperthyreose, drohende Uterusruptur, Nabelschnurvorfall.
Anw.-beschränk.:
Instabile Angina pect. od. Myokardinf. i. d. letzten 6 Mon.; gesteigerter Hirndruck, außer unter adäquater Beatmung; Glaukom; perforierende Augenverletz. Eingriffe im Bereich d. oberen Atemwege.


Da steht nirgendwo, dass man Ketamin für Bauchweh nicht nehmen darf... hier geht es aber wie gesagt nicht um das akute Abdomen, sondern darum, dass man einem akut richtig schlechten Patienten eine angemessenen Analgesie zukommen lassen will, das geht nicht mit Morphin in der gewünschten Zeit...

[gnuff]

habe in verschiedenen quellen gelesen, dass man ketamin bei nicht intubierten pat nicht geben soll. und der im fall ist es nicht..

Das ist bedauerlicherweise Quatsch...

[Brutus]

habe in verschiedenen quellen gelesen, dass man ketamin bei nicht intubierten pat nicht geben soll. und der im fall ist es nicht..
Du nimmst es ja gerade bei nicht intubierten Patienten. Sehr schön, weil es wie Gnuff schon gesagt hat, erst bei hohen Dosen atemdepressiv wirkt und damit bei Patienten, wo ich nicht rankomme (Verkehrsunfall) oder bei Patienten, wo ich keine ITN machen will, aber eine effektive Schmerztherapie brauche (Kinder bei einer Reposition mit Gips) eine gute Schmerzausschaltung bei gleichzeitig erhaltener Spontanatmung bekomme. Insofern ist die Aussage nicht nur bedauerlicherweise Quatsch...

[Sonnenschein2015]

sorry das war in einem anderen zusammenhang und ältere quellen . bin schon ganz klirre vor lesen und suchen...

[gnuff]

...Insofern ist die Aussage nicht nur bedauerlicherweise Quatsch...

ich wollte nur nett sein... ;-)

[_calendula_]

Brainstorming zur Argumentation für D UND E:

Die rege Diskussion ohne klares Ergebnis oder eindeutige Literatur lässt mich vermuten, dass sowohl D Ketamin als auch E Morphin in dieser Situation möglich und ohne absolute Kontraindikation ist.

Gegen Morphin spricht für mich, dass Übelkeit eine zu bedenkende UAW ist und in der Angabe keine Gabe eines Antiemetikums erwähnt wird bei einem Patienten der lt. Angabe bereits unter Übelkeit leidet. Die Angabe „sehr schnell einsetzend und wirkend“ habe ich als Hinweis auf Ketamin als gesuchte Antwort gewertet, umso mehr als „sehr schnell“ unter den Opioiden eher zu Fentanyl als zu Morphin passen würde.
Gegen Ketamin spricht für mich, dass keine Gabe von Midazolam erwähnt ist.
Zu Analgesie („Dämpfung des Schmerzes“ laut Angabe, keine Narkoseeinleitung) zum Umlagern vor einer (zu erwartenden, aber nicht erwähnten) RSI bei akutem Abdomen habe ich leider keine Literatur.

Wenn man nicht gerade Anästhesist ist – und seine Substanzen alle kennen sollte – habe ich gehört, dass man zur akuten Analgesie nimmt womit man Erfahrung hat, sofern keine KI bestehen. -> maximale Patientensicherheit!

Nebenbei bemerkt könnte man es schon in Richtung sich anbahnendem Übernahmevergehen werten, dass ich (im 2.Stex., 10. Semester) in der „zentralen Operationsabteilung der Allgemeinchirurgie als verantwortlicher Anästhesist tätig“ sei. Die Angabe setzt meines Erachtens nach Erfahrung voraus, die ich nicht habe und die mir auch beim Lösen der Frage für die Entscheidung zwischen D und E fehlt.

Fazit: Beim 2. Stex ist man (noch) kein Anästhesist und für die Entscheidung zwischen D und E fehlt die Option den OA anzurufen oder zuvor Gelegenheit gehabt zu haben einen Blick in die SOPs zu werfen.
Vielleicht gibt es keine eindeutige Lösung und das Beste ist auch hier: maximale Sicherheit erreicht man indem man nimmt womit man Erfahrung hat und sich am wohlsten fühlt?

[_calendula_]

... könnte es nicht auch sein, dass einfach die Frage blöd, bzw. zumindest zu ungenau für eine klare Entscheidung, ist?

-> zu den AM fehlen weitere, die man noch geben würde
-> Ketamin wäre, wenn ichs so recht bedenke und ohne Erfahrung, nicht die erste Wahl
-> Morphin ein bisschen langsam, so eilig wie man es hier mit der Wirksamkeit hat

[Bille11]

wieso sollten das jetzt Ausschlusskriterien für die Beantwortung der Frage sein??

Das IMPP geht stets von einer erfahrenen Person mit den Medikamenten aus. Es gilt wie auch bei allen anderen Fragen - was ist HIER AM EHESTEN sinnvoll und nicht 'was könnte man noch dazu an Auswahl stellen und wir uns dann überlegen, wie wir den Knopf an die Lasche packen. Und ja, es geht in dieser Frage um die rasche Wirksamkeit und die Effektivität des jeweiligen Medikaments mit der Frage - welches ist davon am ehesten dann das richtige. Nicht mehr, nicht weniger.

[_calendula_]

@ bille: Natürlich werde ich das dem IMPP so nicht schreiben, hatte nur bei der Frage besonders das Bedürfnis mich aufzuregen.
Das Denken von A bis E hat ja zum Glück ein Ende sobald die Bescheinigung vom IMPP da ist. (Für mich geht's weit nicht ums Bestehen.)

[gnuff]

...Ketamin wäre, wenn ichs so recht bedenke und ohne Erfahrung, nicht die erste Wahl...

woraus schliesst Du, dass Ketamin nicht die erste Wahl ist?

[THawk]

Weil bisher alle, die mit beiden Medikamenten Erfahrungen haben für Ketamin sind... :-keks ;-)

[cfm58]

Calendula, ich fand deine Begründung mit dem Übernahmevergehen super. Haha. Irgendwie würde ich das am liebsten so hinschreiben. Prust!

[Brutus]

Die rege Diskussion ohne klares Ergebnis oder eindeutige Literatur lässt mich vermuten, dass sowohl D Ketamin als auch E Morphin in dieser Situation möglich und ohne absolute Kontraindikation ist.
Die einhellige Meinung zweier tätiger Anästhesisten ist, dass der Patient GAR NIX kriegt und nach Anlage einer Magensonde selbst vom Bett auf den OP-Tisch krabbelt!
Nur danach ist nicht gefragt. Du hast nun mal nur die Option Ketanest, Morphin, Zofran und ...
Und dann muss ich auch als Ketanest-nicht-Möger nun mal anerkennen, dass Ketanest Einäugig unter Blinden ist. ;-)


Gegen Morphin spricht für mich, dass Übelkeit eine zu bedenkende UAW ist und in der Angabe keine Gabe eines Antiemetikums erwähnt wird bei einem Patienten der lt. Angabe bereits unter Übelkeit leidet. Die Angabe „sehr schnell einsetzend und wirkend“ habe ich als Hinweis auf Ketamin als gesuchte Antwort gewertet, umso mehr als „sehr schnell“ unter den Opioiden eher zu Fentanyl als zu Morphin passen würde.
Übelkeit war für mich noch NIE eine Indikation oder Kontraindikation für irgendein Medikament! Ich glaube, gegen Übelkeit hat Ratiopharm auch irgendwas gebraut. Insofern ist DAS schon mal nicht die die Lösung. Über den Spasmus der Sphinkteren und der glatten Muskulatur kann man diskutieren, auch wenn mich das jetzt nicht davon abhalten würde, Morphin zu nehmen. Hey! Die Aufschneider wollen doch eh gleich in den Bauch. Und wenn ich JETZT noch was verschleiern könnte, dann hätte jemand aber verdammt schlampig gearbeitet. Der letzte Satz hier ist die Lösung des Rätsels. :-top


Gegen Ketamin spricht für mich, dass keine Gabe von Midazolam erwähnt ist.
Ja und? Man kann Ketanest auch solo geben! Es soll sogar Menschen geben, die das ganz bewusst machen, weil sie ein wenig Spaß in der Disco, beim Feiern oder im Bett haben wollen... :-oopss


Zu Analgesie („Dämpfung des Schmerzes“ laut Angabe, keine Narkoseeinleitung) zum Umlagern vor einer (zu erwartenden, aber nicht erwähnten) RSI bei akutem Abdomen habe ich leider keine Literatur.
Vielleicht weil es total eminenzbasiert ist und jeder sein eigenes tolles Süppchen kocht? Man sollte halt ein bißchen drauf achten, dass man nicht erst (partielle) Antagonisten versenkt und dann versucht, mit dem reinen Agonisten einzuleiten. Du spritzt ja auch nicht erst Atropin um dann Beloc zu geben. Ich versuche immer, einen Medikamentencocktail zu vermeiden. Man muss nicht 10 Medis verabreichen, wenn man mit 3 genausogut klarkommt...


Wenn man nicht gerade Anästhesist ist – und seine Substanzen alle kennen sollte – habe ich gehört, dass man zur akuten Analgesie nimmt womit man Erfahrung hat, sofern keine KI bestehen. -> maximale Patientensicherheit!
Ist richtig. Aber nicht vergessen, es gibt ja noch andere Variablen: vorrätige Medikamente, Pflege, Rettungsdienst, CHEFARZT... um nur ein paar zu nennen. Da kannst Du die auf Hinterbeine stelle und mit dem Popo Fliegen fangen, wenn Du Propofol haben willst, die Schwester aber sagt: Ham wa nich. Hier ist Etomidate! Was willste dann machen? Verlegen? :-nix


Nebenbei bemerkt könnte man es schon in Richtung sich anbahnendem Übernahmevergehen werten, dass ich (im 2.Stex., 10. Semester) in der „zentralen Operationsabteilung der Allgemeinchirurgie als verantwortlicher Anästhesist tätig“ sei. Die Angabe setzt meines Erachtens nach Erfahrung voraus, die ich nicht habe und die mir auch beim Lösen der Frage für die Entscheidung zwischen D und E fehlt.
Ähhhhm. Das ist jetzt nicht Dein Ernst, oder? Das ist Examen! Du wirst ja auch kein Übernahmeverschulden vermuten, wenn Dir die Frage im Examen gestellt wird, ob man den Leistenbruch jetzt nach Shouldice oder nach Liechtenstein operieren sollte.


Fazit: Beim 2. Stex ist man (noch) kein Anästhesist und für die Entscheidung zwischen D und E fehlt die Option den OA anzurufen oder zuvor Gelegenheit gehabt zu haben einen Blick in die SOPs zu werfen.
Vielleicht gibt es keine eindeutige Lösung und das Beste ist auch hier: maximale Sicherheit erreicht man indem man nimmt womit man Erfahrung hat und sich am wohlsten fühlt?
Fakt ist: die Antwort ist mit dem Pharmawissen und ein bißchen Anästhesieverständnis (Lernen fürs STEX) zumindest über Ausschlussverfahren lösbar. Zumindest genauso lösbar wie die anderen verworrenen IMPP Fragen, die man im Laufe seiner Studienkarriere kennengelernt hat.
:-meinung


... könnte es nicht auch sein, dass einfach die Frage blöd, bzw. zumindest zu ungenau für eine klare Entscheidung, ist?

-> zu den AM fehlen weitere, die man noch geben würde
-> Ketamin wäre, wenn ichs so recht bedenke und ohne Erfahrung, nicht die erste Wahl
-> Morphin ein bisschen langsam, so eilig wie man es hier mit der Wirksamkeit hat
Wenn Du Dir meinen letzten Post ansiehst, dann siehst Du, warum gerade für Anfänger Ketanest DAS Mittel der ersten Wahl darstellt: unglaublich breite therapeutische Breite, sehr gute und schnelle Schmerzausschaltung bei nahezu unbegrenzt erhaltener Spontanatmung. Was will man denn als Anfänger mehr? Das ist auch der Grund, warum Ketanest im Rettungsdienst so einen hohen Stellenwert hat. Man kann gut die Schmerzen einstellen, ohne sich zu viel Gedanken über Atemwegssicherung machen zu müssen. Und das ist ja doch für die meisten Nichtanästhesisten DER springende Punkt bei (fast jeder) Medikamentengabe... ;-)