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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Tag 3 A45/B36 SIADH (Tolvaptan)/CSW(Fludrocortison)



_calendula_
20.04.2015, 09:54
Jetzt hat die Frage einen eigenen Beitrag.
Ich suche jetzt erst einmal ein paar bisherige Überlegungen zu dem Thema zusammen.

In Wirklichkeit gesehen habe ich noch keines der beiden Syndrome. (Von CSW allgemein und insbesondere bei Meningeosis neoplastica habe ich nur zufällig mal gelesen.) Daher würde ich mich über einen Kommentar seitens medi-learn oder eines anderen Experten freuen!

_calendula_
20.04.2015, 10:00
mein Beitrag vom 18.04.

"Die Therapie eines SIADH erfolgt mit Flüssigkeitsrestriktion und Tolvaptan. Allerdings geht aus der Angabe nicht sicher hervor, ob die Diagnose tatsächlich SIADH ist oder ob hinter der Hyponatriämie nicht auch ein CSW stecken könnte, das mit Fludrocortison behandelt wird.

Führt ein SIADH nicht eigentlich zu geringerem Urinvolumen?
Das verringerte Körpergewicht könnte auf den Tumor zurückzuführen sein, spräche aber für sich betrachtet eher für ein CSW als für SIADH.
SIADH tritt als Paraneoplasie bei Bronchialkarzinomen auf. CSW kommt u.a. vor bei Meningeosis carcinomatosa, die bei Bronchialkarzinomen möglich ist und eher nicht über CT diagnostiziert wird. Da die Pathophysiologie meines Wissens nach unklar ist, kann man hier durchaus auch von einer Paraneoplasie sprechen.
Eine Trinkmengenreduktion ist bei CSW kein geeigneter Ansatz, hat aber bei der Patientin auch keine Besserung der Beschwerden bewirkt.

Ich muss es noch einmal lesen, einen entscheidenden Befund der für oder gegen SIADH oder CSW spräche habe ich noch nicht gefunden. "

_calendula_
20.04.2015, 10:04
cfm58 (gestern):
"Nochmal zur Fludrocortisonfrage: Ich denke, das könnte wirklich auch ein CSWS sein, genau kann man das nicht sagen. Allerdings spricht "Urinstatus normal", die Ausscheidung von "viel Urin" und die fehlende Besserung bei Trinkmengenrestriktion (wichtigste Therapie beim SIADH) eher für CSWS, und bei dem ist Fludrocorstison die empfohlene Therapie.
Wer das auch einreichen möchte:
Tisdall M., e.a.: Disturbances of sodium in critically ill adult neurologic patients: a clinical review. In: J Neurosurg Anesthesiol. 2006 January; 18(1): 57–63)
Frey:Hyponatriämie bei zentralnervöser Pathologie – SIADH oder zerebrales Salzverlustsyndrom? Therapeutische Umschau, November 2009, S. 769-772)

Striebel: Operative Intensivmedizin, Schattauer Verlag 2015, S. 792

Außerdem sprechen diese Quellen auch beim SIADH von einer Therapiemöglichkeit mit Fludrocortison:
Gerok, Huber, Meinertz, Zeidler: Die Innere Medizin, Schattauer Verlag, 2007, S. 929
- Alejandro A. Rabinstein Nicolas Bruder: Management of Hyponatremia and Volume Contraction, Neurocrit Care (2011) 15:354–360.
- Balasubram anian et al: S I A D H : p p . 3 3 – 3 6, 3 9 Hospital Physician April 2007,
- http://www.innere1.uni-luebeck.de/klinik/pdf/vortrag3-siadh)
-Chamacho, Garib, Sizemore: Evidence based Endocrinology, Wolters Cluver Business, 2007 "

cfm58
20.04.2015, 10:28
Der Patient hat ja auch die spinale Gangataxie, vll auch eher ein Zeichen für Meningeosis carcinomatosa? "paraneoplastisch" bedeutet ja nur "im Zusammenhang mit einer Neoplasie auftretend", das ist ein zentrales Salzverlustsyndrom z.B. bei meningeosis carcinomatosa ja auf jeden Fall...

Ich denke, das IMPP wollte schon auf SIADH und Tolvaptan raus, aber die Beschreibung, die sie gegeben haben, war halt nicht eindeutig (wahrscheinlich kennen sie das CSW gar nicht) bzw geht sogar eher in Richtung CSW, wahrscheinlich unbeabsichtigt...
Mit den gegebenen Informationen ist aber m.E. keine definitive Diagnose möglich und beide Therapien möglich.

_calendula_
21.04.2015, 12:48
"Beim SIADH fehlen im Gegensatz zu fast allen anderen Formen der Hyponatriämie jegliche Zeichen der Dehydratation." (Lehnert 2009)

- Allerdings trinkt unser Patient viel. Die Angabe der Menge liest sich als wäre es eine Antwort auf Nachfragen, also geraten aus Verlegenheit etwas gefühlt Realistisches zu sagen und kann alles sein. Den Grund wissen wir nicht - Durst, (an sich vernünftige) Reaktion auf eine Dehydratation in jüngster Vergangenheit oder schlicht Gewohnheit (...weil man ja tendenziell zu wenig trinken würde, wenn man sich nicht dazu anhielte...)
Durch das Verhalten/ die Angaben unseres Patienten relativiert sich die Aussagekraft des Labors, Blutdruck etc.
Gezielte Tests zur DD SIADH/CSW habe ich in der Angabe nicht gefunden.

Lehnert H (Redaktion).Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme 2009, 3.Aufl., S.58f
https://books.google.at/books?id=8ovdabSZzpYC&pg=PA58&lpg=PA58&dq=rationelle+diagnostik+endokrinologie+siadh&source=bl&ots=VEBXDy8KS-&sig=AcQsVM2akD0UrAKVtmPcoWyhswM&hl=de&sa=X&ei=gCY2Vb7BMYboywOdnYDgAg&ved=0CCAQ6AEwAA#v=onepage&q=rationelle%20diagnostik%20endokrinologie%20siadh&f=false

Leider nicht die allerneueste Auflage - es gibt schon eine 4. -, könnte aber gelten.

_calendula_
21.04.2015, 13:03
Hier nochmal unsere Quelle Striebel 2014. Wenn man genau liest, ist es eine Quelle für die Therapie eines CSW mit Fludrocortison!

https://books.google.at/books?id=_Jy0BAAAQBAJ&pg=PA792&lpg=PA792&dq=Salzverlustsyndrom+Fludrocortison&source=bl&ots=kyu-Gljs_e&sig=1dmqzHAO-P9fXd60HE7_aeAZ5E0&hl=de&sa=X&ei=ZS02VdDvJ-WxygPz_4Eg&ved=0CCkQ6AEwAjgK#v=onepage&q=Salzverlustsyndrom%20Fludrocortison&f=false

cfm58
21.04.2015, 13:10
Ja, hab ich auch gesehen und daher auch beim CSW aufgeführt...

Wie siehst du denn die Angabe: Urinstatus normal? Denn beim SIADH muss der Urin ja hyperosmolar sein... (Ich glaube wirklich, das impp kennt das CSW nicht und hat deswegen bei der Fragestellung nicht bedacht, dass eine Abgrenzung dazu möglich sein muss...)

cfm58
21.04.2015, 13:11
Und dank der tollen Aussage mit dem "Antwortspielraum" und dass eine vertretbare Lösung nicht als falsch gewertet werden darf, bin ich der Meinung, dass Fludrocortison gelten gelassen werden muss.

_calendula_
21.04.2015, 13:13
Quelle für unsere Überlegungen zu einem sicherlich seltenen Syndrom:

"CSWS is predominantly associated with SAH but has also been described in conjunction
with TBI, glioma, tuberculous or carcinomatous meningitis."

Tisdall M et al. Disturbances of sodium in critically ill adult neurologic patients:
a clinical review. J Neurosurg Anesthesiol. Jan 2006.