Fallbeispiel Notfallmedizin - bewusstlose Person

[THawk]

Warum spritzt der sich denn das Clexane? Ist doch nicht gerade Standard bei älteren Tumorpatienten in der Häuslichkeit, oder?

Sofern ich davon ausgehe, dass sich bislang nichts an dem Zustand des Patienten geändert hat, müssen wir uns jetzt wirklich entscheiden. Wir haben eine recht neue (immerhin war er am Einsatztag noch bei der Chemotherapie) neurologische Verschlechterung, z.B. Apoplex / ICB und keine Patientenverfügung o.ä. vorliegen. Also Gespräch mit der Ehefrau über den anzunehmenden Patientenwillen, wäre natürlich auch schön den Hausarzt zu erreichen. Ich persönlich würde ihn zur Diagnostik mitnehmen. Ohne weitere Maßnahmen. Vor allem keine Intubation. Anmeldung auf der nächstgelegenen Stroke.

[Brutus]

Jup, da schließe ich mich an. Alleine zur Dokumentation kommt er mit in das naheliegende Haus. V.a. Apoplex / ICB unter antithrombotischer Therapie. Maßnahmen auf das notwendige Beschränken. Normos herstellen (RR hochnormal lassen, BZ, HF, Temp, etc.). Und dann gehts los. Unterwegs würde ich nochmal in die Augen gucken, nicht dass wir eine Einklemmung nicht mitbekommen... naja, DIE bekommen wir wohl trotzdem mit. Aber selbst wenn. Mit dem beschriebenen Krankheitsbild würde ich mich nicht weiter aus dem Fenster legen...

[Hellequin]

Okay also was zentrales erscheint ja mit den neurologischen Ausfallerscheinungen wahrscheinlich. Ein bißchen mehr Fremdanamnese darf es in meinen Augen trotzdem sein. Seit wann ist er so, wann hat sie ihn das letzte mal "normal" gesehen, hat er sonst irgendwelche Symptome gezeigt oder über Beschwerden im Verlauf des Tages geklagt?
Klinische Untersuchung noch um die Frage nach Zungenbiss/einnässen ergänzen.
Die von Brutus genannten Differentialdiagnosen würde ich nämlich noch um DD epileptischer Anfall bei evtl. Hirnmetastasen mit Toddscher Parese ergänzen. :-))
Ansonsten wie Brutus schon gesagt hat "load and go" und die nächstgelegene Klinik mit Neurologie/Neurochirurgie anfahren. Und bitte die Ehefrau ebenfalls direkt mitnehmen, da der Pat. aktuell weder auskunfts- noch entscheidungsfähig ist.

[Brutus]

Ansonsten wie Brutus schon gesagt hat "load and go" und die nächstgelegene Klinik mit Neurologie/Neurochirurgie anfahren. Und bitte die Ehefrau ebenfalls direkt mitnehmen, da der Pat. aktuell weder auskunfts- noch entscheidungsfähig ist.
Wobei bei fehlender Patientenverfügung / Betreuungsverfügung der Wert der Unterschrift der Ehefrau auch ziemlich fragwürdig sein dürfte...

[Hellequin]

Wobei bei fehlender Patientenverfügung / Betreuungsverfügung der Wert der Unterschrift der Ehefrau auch ziemlich fragwürdig sein dürfte...
Unter Umständen kann ja eine weitere Fremdanamnese hilfreich und notwendig sein (OT: Ich hab mich bereits mehr als einmal über nicht mitgebrachte Angehörige bei aphasischen Pat. im fraglichen Lysezeitfenster und lückenhaften Übergaben durch den NA/RD geärgert. Auch wenn hier im vorliegenden Fall aufgrund der konsumierenden Grunderkrankung eine Lyse eher nicht in Betracht kommt). Außerdem kann man über die Ehefrau zumindestens den mutmasslichen Willen des Pat. erheben.

[ehem-user-11022019-1151]

Nach der Clexane wurde gefragt: z.n. Thrombose (Beinvenenthrombose), Extremitäten erscheinen jetzt jedoch nicht pathologisch
Zur Fremdanamnese: heute vormittags (ca. 11 Uhr) von der Chemotherapie nach Hause gekommen. Daraufhin ins Bett gelegt. Nachmittags immer noch schlafend vorgefunden. Als er abends immer noch "schlief", wurde es ihr nicht geheuer und deshalb hat sie angerufen. Fraglicher Beginn ungefähr 11 Uhr (aktuell ca 21:30 Uhr). Der Patient klagte über keine Beschwerden, weder Kopfschmerzen noch Brustschmerzen, Dyspnoe oder Kräfteverlust. Mehr lässt sich aus der Ehefrau nicht herauskriegen.

weiter Symptome beim Umlagern fällt auf, dass der Patient eingenässt hat, kein Zungenbiss erkennbar
Im Auto entwickelt der Patient einen deutlichen Herdblick nach links.

Kurze Zusammenfassung des Zustandes bei Transportbeginn
A: Atemwege frei, spontane Atmung
B: Pulmo beidseits belüftet, rosiger Hautkolorit, Sättigung bei 97%
C: Puls rythmisch, etwas schwach tastbar, RR: 140/70
D: GCS von unverändert 8, BZ von 115mgdL, obig erwähnte Paresen und Reflexe, Herdblick links, Pupillen isokor

Verdachtsdiagnosen:
- Neutropenie (wurde anfangs genannt)
- ICB
- Apoplex
- Hirnmetastasen
- epileptischer Anfall

Wenn alle einverstanden sind, würde dann der Transport beginnen - Anmeldung auf Neuro/Nch/Stroke?
THawk: mich würde interessieren, aus welchen Gründen du nicht intubieren würdest :)

Die Frau möchte später nachkommen, sie hat noch eine Tochter zuhause.


Wobei bei fehlender Patientenverfügung / Betreuungsverfügung der Wert der Unterschrift der Ehefrau auch ziemlich fragwürdig sein dürfte..
Das wird gegen Ende des Falls nochmal das Thema sein.

[psycho1899]

Die Atemwege sind frei, er schnauft gut, wenn er adäquate Schutzreflexe hat sähe ich bei stabiler Klinik auch keinen Grund für eine Intubation. Der GCS alleine ist keine Indikation entgegen langläufiger Meinung. Der Patient hat ja kein Schädelhirntrauma erlitten ;-)

RR unter 180 mmHg wäre bei fehlender Ätiologie ein guter präklinischer Kompromiss, ansonsten einpacken und losfahren. CT wird die Auflösung liefern.

Die maligne Grunderkrankung und eine etwaige Zurückhaltung bzgl. weiterer Therapien je nach Diagnose wäre für mich übrigens kein Gegenargument für eine Intubation.

[ehem-user-11022019-1151]

Guten Abend,
danke, Psycho1899 für deine Erläuterungen.
Der Patient wird ABC-stabil in der Neurologie abgegeben. Der ärztliche Kollege schaut etwas zweifelnd ("sind doch bestimmt Metastasen..."), veranlasst jedoch sofort ein CT.
Zu dem Befund muss ich hinzufügen, dass ich mich, da ich als RettAss arbeite, eher weniger mit CT-Befunden befasse.
Dementsprechend kann ich nicht wirklich in die Tiefe gehen, ich hoffe, ihr versteht dies.

Das CT ergab einen Mediainfarkt.
Da der Patient ein Hirnödem entwickelte, musste notfallmäßig eine Hemikraniektomie durchgeführt werden.
Neurologisches Outcome: ungewiss.

Manchmal kann ein Patient auch Läuse und Flöhe haben.
Ich danke euch für eure Teilnahme an diesem Fallbeispiel. :-)

[Brutus]

OMG! Läuse und Flöhe ist gut. Ganz ehrlich? Wenn ich doch DEN Befund im CCT habe, dazu Lungenmetastasen und ein operierter Primarius mit fraglich weiterer unklarer Tumorausbreitung... WER operiert denn da neurochirurgisch bei Hirnödem?
Darf man denn ernsthaft nicht in Würde sterben?
Bei dem Befund im CCT hätte ich wohl palliativ weitergemacht. Symptomkontrolle, bei Schmerzen / Luftnot Morphin, bei Unruhe Tavor / Atosil. Bei Bedarf Sedierung.
Was haben wir bei dem Patienten denn nun erreicht? Dass er die letzten Tage intubiert auf der ITS dahinsiechen darf? Wenn er jemals wieder "aufwacht", dass er als Schwerstpflegefall eine ungewisse Zeit im Bett verbringen darf?
Ich kann den Ansatz von Psycho ja zum Teil nachvollziehen. Aber wenn ich dann eine Diagnose im Verbund mit den Vorerkrankungen habe, dann muss man auch mal den Ball flachhalten und akzeptieren...
:-meinung

[ehem-user-11022019-1151]

Hallo Brutus, vielen dank für deine ehrliche Meinung.
Das ist das, was ich vorhin nach Diagnosestellung erläutern wollte Fehlende Patientenverfügung, kein erklärter Wille. Relativ junges Alter (50 istmeiner Meinung nach nicht alt) und Ehefrau, die die komplette Lage nicht begriff.
Patient wird "dahinsiechen", auch meine Meinung.
Es wäre würdevoller, in Ruhe zu streben...

[Brutus]

Eine Patientenverfügung ist ja das Eine. Aber auf der anderen Seite gibt es ja auch noch sowas für die Indikation für eine bestimmte Maßnahme. Und ich sehe ehrlich gesagt keine Indikation für eine Hemikraniektomie aufgrund von Hirnödem bei einem malignen, metastasierten Grundleiden!
Und nein, man muss nicht immer alles machen, was medizinisch möglich ist!

[psycho1899]

Zumal die Entwicklung eines malignen MCA-Infarktes sich ja in der Regel innert der ersten 24 h ereignet, sondern meist in den Stunden danach... zumindest etwas Zeit, mit der Ehefrau die Situation zu besprechen.

Bei einem pulmonal metastasierten Colon-Ca hätte ich keine dekompressive Kraniektomie durchführen lassen und den Patienten sterben lassen.

[ehem-user-11022019-1151]

Hallo,
Vielleicht möchte noch jemand wissen, wie es jetzt mit dem Patienten aussieht.
Nach der neurochirurgischen Intervention lag er mehrere Wochen erst intubiert, dann tracheotomiert auf der intensiv. Dann erfolgte eine Verlegung in die Frühreha, zu diesem Zeitpunkt war eine Kontaktaufnahme nur mittels Augenbewegungen möglich.
Vor einigen Wochen war die anschließende Op (wiedereinsetzen des entnommenen Knochenstücks) und die darauffolgende Rückverlegung in die Reha. Mittlerweile konnte er sich (verbal) äußern.
Jedoch bleibt er für immer ein Pflegefall, rechts ist eine Plegie geblieben, links leichte Parese.
Inwiefern das noch ein lebenswerter Zustand ist, lässt sich diskutieren. Unter den Kollegen hatten wir zweigeteilte Meinungen....

Edit: nicht augenbewegungen sondern er fixierte, wenn man.ihn angesprochen hatte.