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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Nochmal PEEP (1. Tag B47)



29.08.2001, 19:12
„Die Beatmung mit PEEP stellt heute eine obligate Forderung der Notfallbeatmung dar.“

Der Autor spricht auch das Problem des verminderten venösen Rückstroms an, aber schreibt dann:

„Für den Bereich der präklinischen Beatmung sind PEEP-Werte von 5-10 cm H2O unbedenklich.“

P. Sefrin
Notfalltherapie: Erstversorgung im Rettungsdiesnt nach Empfehlungen der DIVI und der Bundesärztekammer
6. neubearb. und erw. Aufl.- München; Wien: Urban und Schwarzenberg, 1999
S. 214

Quantin
30.08.2001, 07:00
Ich bin der Meinung, daß diese Frage aus der Wertung genommen wird.
Es wäre schön, wenn sich zu diesen strittigen Fragen Medi-Learn äußern würde.

Gruß
Quantin

30.08.2001, 11:00
Ist es in diesem Zusammenhang eigentlich üblich einen ZVK zu legen?

30.08.2001, 13:33
Also ich glaube nicht dass ein ZVK beim Polytrauma zeitlich indiziert ist. Beim manifesten Volumenmangel sind "mehrere großlumige periphere Volumenzugänge" die 1. Wahl (und am Einsatzort auch die als erstes durchgeführte Maßnahme - was auch sonst wenn man an einen Pat. meistens nich gescheit 'rankommt weil er eben im Autowrack eingeklemmt ist!?!). Also lieber dann "einloode-fortfoohre" (Gruss nach Amerika!).

schnitzs
01.09.2001, 17:04
Also, meiner Meinung nach kann die einzig richtige Lösung kier heißen: Am wenigsten indiziert in der beschriebenen Situation ist die Anlage eines zentralvenösen Katherters.
Das legen eines ZVKs gilt in der auch in der Notfallmedizin als ultima ratio und dafür sprechen mindestens 2 Gründe:

1. die am Notfallort mangelnde Hygiene und
2. ist die Flußrate über einen ZVK im vergleich zu großen peripheren Zugängen eher beschi..., da sie unter anderem von der Länge des Katheters abhängig ist (siehe Physik Gesetz von Hagen Poiseuille).

Gründe die für einen ZVK sprechen, wären lediglich

a) ein Patient mit großen ausgedehnten Verbrennungen im Bereich der Extremitäten, die die Anlage peripherer Zugänge nicht erlauben,
b) Polytraumatisierung der Extremitäten oder
c) der Patient ist so schlecht zugänglich - also im Auto eingeklemmt - das man keinen anderen Zugangsweg findet.

Aber selbst hier würde man eher dazu tendieren einen peripheren Zugang in die V. jugularis externa -evtl. beidseitig- zulegen, als am Notfallort einen ZVK zulegen, der - nebenbei bemerkrt - keinen Vorteil bietet. Anlage dauert länger und die maximal pro Zeiteinheit zuzuführende Flüssigkeitsmenge ist deutlich geringer.

Die Antwort auf diese Frage lautet ganz eindeutig: AM WENIGSTEN INDIZIERT IST IN DIESER SITUATION DIE ANLAGE EINES ZVKs.

Im übrigen habe ich zwei Notärzte zu dieser Frage befragt. Beide waren der gleichen Meinung

Gruß STEFAN

02.09.2001, 12:36
...also leider muss ich euch widersprechen..natürlich ist es sinnvoller einen ZVK zu legen, als mit PEEP zu beatmen.
Ob das nun jeder Notarzt bei einem schockigen Patienten auch durchführt steht hier nicht zur Frage!!
Außerdem verlangt das IMPP, die Antwort anzukreuzen, die am WENIGSTEN wahrscheinlich ist, und das ist in diesem Fall eindeutig die Peep- Beatmung!

Andreas aus Berlin

schnitzs
02.09.2001, 13:13
Lieber Andreas,

da Du der Meinung bist, dass die Beatmung mit einem Peep von 5- 10 cm H2O hier am wenigsten indiziert ist, bist Du sicher in der Lage, mir diese Deine Meinung zuerklären und näher zu bringen.
Interessant fände ich auch Deine Erläuterungen, warum oder besser was in der geschilderten Situation für den ZVK spricht und was gegen eine - in der Notfallmedizin fast als obligat anzusehende PEEP- Beatmung - spricht.

Schön finde ich, dass Du jetzt schon weißt, was das IMPP als richtig anerkennt.

Also , in Hoffnung auf eine erschöpfende Erklärung auf meine erheblichen Zweifel

Gruß Stefan

02.09.2001, 21:33
bei dieser frage kommt wieder hervorragend heraus, wie behustam das IMPP wert auf den didaktischen inhalt von manchen fragen legt. sinnvoll wäre gewesen "Beatmung" zu schreiben, das wäre okay. so aber schüttelt man wieder den kopf und fragt sich was das soll...

Floh
04.09.2001, 19:33
Ich glaube, daß hier irgendwo im Forum erklärt wurde, warum man bei diesem schockigen Patienten nicht mit PEEP beatmen sollte: Der erhöhte intrathorakale Druck reduziert den Rückfluß zum rechten Herzen und verschlechtert damit noch den Kreislauf, während ein ZVK zwar schwachsinnig ist, aber den Patienten nicht umbringt. Ist also beides nicht wirklich Mittel erster Wahl aber nur mit der PEEP-Beatmung kannst du so richtig sicher den Patienten töten.

Pascal
04.09.2001, 19:56
Da ich noch nicht beim 1. Stex angelang5t bin kenne ich zwar die Frage nicht, aber ich kann meinem Vorredner trotzdem unter umständen recht geben. Auf der Anderen Seite ist der Zeitverlust und die Schlechtere Volumensubstituton beim Polytraumatisierten ein genauso guter Weg einen Patienten zu töten. Müßte aber den genauen Wortlaut der Frage kennen um mich näher zu äußern.

schnitzs
05.09.2001, 12:21
Lieber Floh,

ich gebe Dir recht, dass Du bei einer PEEP Beatmung sicherlich den venösen Rückstrom nicht gerade verbesserst.
Allerdings sollte man nach der Beschreibung in der Frage mal kurz nachdenken und sich fragen, was wohl Ursache der schlechten Vitalzeichen ist.
Und bei einem Patient nach einem Verkehrsunfall, kommt am ehesten das Polytrauma in betracht, dessen Folge ein absoluter Volumenmangel ist.
Zweite Überlegung ist dann, wie therapiere ich einen akuten (vielleicht sogar lebensbedrohlichen) Volumenmangel.
Ich denke da sofort an die Volumensubstitution über mehrere periphere ,großvolumige Zugänge. Als nicht indiziert oder am wenigsten indiziert in der beschriebenen Situation, sehe ich die Anlage eines ZVK aus folgenden Gründen:

1. mangelnde Hygiene am Notfallort

2. benötigte Zeit zu Anlage eines ZVKs

3. mögliche Risiken wie z.B. Pleurapunktion mit anschließendem Pneumothorax

4. der ZVK bietet am Notfallort keinen Vorteil gegenüber großvolumigen peripheren Zugängen

5. die Flußrate/ Minute über einen ZVK ist deutlich geringer als die einer handelsüblichen 14G Braunüle (Verhältnis ungefähr 1: 4)
Grund hierfür ist im Gesetz von Hagen Poiseuille zu suchen, in dem die Flußrate unter anderem abhängig von der Länge ist (hier ungefähres Verhältnis Braunüle : ZVK 5cm : 20cm ).
14G Braunüle etwa 220 ml/ min.
ZVK ungefähr 50 - 60 ml/ min.

Somit bin ich der Meinung, dass dies 5 Gründe sind, die in der beschriebenen Situation gegen diese Maßnahme sprechen.

Nochmal zu Deiner Einlassung, dass man den veösen Rückstrom verschlechtert und den Patienten mit PEEP- BEatmung schadet:
Sicherlich ist die Idee nicht falsch, aber der Notarzt vor Ort sollte hier versuchen als erstes versuchen die schlechte Kreislaufsituation ursächlich zu behandeln, da diese lebensbedrohend ist und nicht versuchen seine Beatmung darauf einzustellen.
Zudem verschlechtert jede Beatmung -selbst die IPPV- Beatmung-den venösen Rückstrom, da Du, um einen Menschen zu beatmen, nun mal immer einen "Überdruck" brauchst um Luft in die Lungen zu bekommen.

Gruß

STEFAN

Floh
05.09.2001, 22:04
Ich kann es schon verstehen, warum diese Frage recht knifflig ist, ich habe am Ende zwischen ZVK und PEEP geschwankt und - wie ich glaube - richtig geraten. Was ich zu dieser Frage weiß, habe ich nur in diesem Forum aufgeschnappt und ngeblich soll es im Rettungsdienst ein Teil namens Cavafix (R) geben, was - von Region zu Region unterschiedlich - auch in einigen Situationen angewandt werden soll. Dieses Teil ist ein ZVK und vielleicht sogar indiziert, wenn man einfach keine peripheren Zugnge gesetzt bekommt, auch wenn ich mir so einen Fall nicht vorstellen kann. Aber da ich als Student im 6. Semester einfach keine Rettunsdiensterfahrung habe, kann ich schlecht deshalb, weil ich mir etwas nicht vorstellen kann, darauf schließen, daß diese Methode die hier in der Frage am ehesten als Falsch zu betrachtende sei. Ich wußte demenstprechend auch am 27.8. nicht, WARUM ich PEEP ankreuze, aber nachdem ich mir einige Beiträge hier im Forum durchgelesen habe, GLAUBE ich, damit richtig zu liegen. Aber wirklich sicher kann ich mir wohl erst in ein/zwei Wochen sein.
MfG,
Florian