Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : CT in der Neurologie
Speranza100
22.06.2015, 18:56
Hallo in die Runde,
ich bin nun seit einem halben Jahr in der Neuro tätig und schlage mich durch all die Dienste und merke immer mehr, dass es mich irritiert und teilweise auch frustriert, wie schnell man dabei ist, ein CCT zu machen.
ich muss viel in der Notaufnahme arbeiten, da muss es schnell gehen, Patienten möglichst zügig weiter verweisen, aufnehmen oder nach Hause schicken. ich bekomme von Anfang an vermittelt, dass es um Absicherung geht, um meine eigene und um die der Klinik. Eigentlich kriegen 90% der Patienten ein CCT die ich sehe, wenn nicht sogar noch mehr, jeden den wir nicht aktenkundig kennen oder der in den letzten Monaten ein Bild hatte, kriegt eins. Am Anfang habe ich noch den Hintergrund gefragt vor allem bei den "Jüngeren", mittlerweile kenne ich die Antwort, dass ich eins machen muss, insbeosndere, bevor ich den Patienten nach Hause entlasse. Bei > 60jährigen habe ich jegliche Hemmschwelle verloren.
Manchmal denkt man an so alte Prof. - Sprüche, wie sich auf die eigene klinische Untersuchung verlassen etc pp., aber das spielt alles keine Rolle, auch wenn der Patient kein fokal neurolog. Defizit hat (Klassiker Kopfschmerzen oder Schwindel) wird ein CCT gefahren um die Kolibris auszuschließen.
Ich muss dazu sagen dass auch ich in meinem kurzen halben Jahr schon Kolibris hatte (ich hätte darauf viel viel gewettet dass da nix ist und dann wars zB ein Aneurysma) und die OÄ immer mehr verstand, und auch unsicherer werde,
trotzdem denke ich manchmal müsste man es mehr hinterfragen, gleich so eine Diagnostik aufzufahren. Wird das überall so gehandhabt? Ist das "normal"? ich meine mir tut es nicht weh, trotzdem stutze ich immer noch... (in einem halben Jahr vielleicht nicht mehr?!)
Standardspruch meines einen Hintergrundes: wir sind eine Notaufnahme, und jeder der kommt, muss als lebensbedrohlicher Notfall betrahctet werden. Dass natürlich nur ein Bruchteil wirklich Notfälle sind wissen wir ja alle...(inklusive des Hintergrundes)
Mich würde mal interessieren wie das bei euch läuft. Letztens dachte ich: was wäre eigentlich wenn ich kein CCT zur Verfügung hätte....?!? Traurig aber wahr...
Würde mich über Meinungen freuen,
viele Grüße!
In meiner alten Klinik war es in der Neurologie ähnlich. Teilweise wurden da CTs telefonisch angeordnet, ohne dass der Arzt den Patienten überhaupt gesehen hat. Wenn ich als Unfallchirurg mal eine Frage an den Neurologen hatte (junger Patient hat sich vor einer Woche den Kopf gestoßen und immer noch Kopfschmerzen) hieß die Antwort in 90% der Fälle auch "CT" :-nix
Speranza100
22.06.2015, 19:11
Ja das würde den Arbeitsablauf tatsächlich sehr beschleunigen wenn man alle Patienten erstmal durchs CT fährt, was natürlich irgendwie Schwachsinn wäre, aber irgendwie trotzdem immer wieder scherzend von vielen gesagt wird....
Am Anfang habe ich auch wesentlich mehr Diagnostik gefahren. Mit der zunehmenden Arbeitserfahrung wurde es deutlich weniger. Man kann wesentlich besser verifizieren was ist ein Notfall und wann auch ein elektives ambulante Mrt reicht oder gar keine Bildgebung nötig ist. (z.b. BPL oder idiopathische periphere Faszialisparesen mit klassischer Symptomkonstellationen) Inzwischen bespreche ich mit meinem Hintergrund aber auch nur die wichtigen Dinge bzw informiere Ihn was ich vor habe. Das kommt irgendwann automatisch, dass dann auch der Hintergrund entspannter wird, wenn er einen Assistenten mit Erfahrung im Vordergrund hat.
Allerdings haben wir inzwischen einen Chef, der Freund von sehr zielgerichteter Diagnostik ist.
Absicherung ist zwar schön und gut aber gerade bei jüngeren Patienten sollte, man nicht den Strahlenschutz aus den Augen lassen.
Bin auch erst neu dabei, habe es aber mittlerweile auch aufgegeben, über den Sinn und Unsinn eines CTs zu schwadronieren. Als Neurologe bist du quasi letzte Wiese, wenn es um Kopfsachen geht (Neurochirurgen kommen ja meist erst nach Bildgebung hinzu), wie soll man sonst definitiv einen bedrohlichen Tumor etc. ausschließen? Klinische Hinweise hin oder her, meistens ist es leider relativ uneindeutig für den Anfänger, was für ein Problem der Patient haben könnte, wenn's halt nicht die klassischen Dinge sind. Habe beim CT aber immer nur das Gefühl einer "Pseudo"-Sicherheit, viel kann man damit ja auch nicht sehen.
@ Reflex: Wie schließt du bei der akuten idiopathischen Facialisparese einen erhöhten Hirndruck aus? Mit der Augenspiegelung erfasst man ja keine akute Druckzunahme oder eine Drucksteigerung in der hinteren Grube....
Gar nicht, wenn retroaurikulären Schmerzen und Geschmacksstörungen vorliegen, machen wir noch nicht mal ne LP. Mein Chef hat letztens eine Studie erwähnt nach der Bildgebung bei peripheren Faszialisparesen keinen Benefit gezeigt hat.
Warum muss bei va. auf Tumor oder derem Ausschluss sofort ein CT erfolgen? Das ist kein Grund für eine Notfallindikation... warum nicht dann dem Patienten ein elektives MRT empfehlen? Das reicht völlig und eine genauere Bildgebung braucht der Patient eh.
Als Anfänger solltet ihr immer versuchen eine Arbeitshypothese Diagnose aufgrund der Anamnese und des Klinischen Befundes zu formulieren und Euch dann die Frage stellen, ob die Bildgebung in diesem Moment hilfreich ist oder oft eine anderweitige Bildgebung besser wäre und nicht auch warten kann.
Moorhühnchen
22.06.2015, 21:24
Klärt ihr denn die Patienten (die jungen besonders) auch über die Strahlenexposition auf? Oder weist sie darauf hin?
Ich kann mich gar nicht dran erinnern, ob ich in meiner Neuro-Anfängerzeit so furchtbar viele CTs angemeldet habe. Vielleicht hat sich das aber auch in den letzten 6 Jahren nochmals verschärft?
Wenn ich mich recht erinnere, hat der ein oder andere Patient damals selbst entschieden, daß die Beschwerden nicht so schlimm sind, um dafür die Strahlung von x Röntgenbildern auf sich zu nehmen.
Das verstehe ich jetzt nicht. Kann eine Fazialisparese dann nicht durch Borrelien ausgelöst sein, wenn der Läsionsort ganz proximal, nah am Austrittspunkt liegt? Das wäre schon ne praktische Sache, wenn das Standard werden würde. Dann müsste man nur bisschen NaCl auf die Zunge tropfen anstatt aufs CT und dann LP zu warten. :)
@ Moorhünhchen: Viele unserer (jungen) Patienten checken das nicht. Die denken, mehr Diagnostik ist immer besser. Ich habe leider keine Zahlen im Kopf. Für ein Abdomen-CT war's ja 0,5% Wahrscheinlichkeit in 40 Jahren Krebs zu kriegen, wie hoch ist das eigentlich bei Schädel-CTs?
Aber du kannst ja auch einfach eine Borrelienserologie im Blut machen und gut ist.
Sebastian1
22.06.2015, 21:40
Bei uns läuft's mittlerweile auf eine Art vorauseilenden Gehorsam hinaus...erst das CCT, dann das Neuro-Konsil. Manchmal ist das ja sinnig, aber ich versuche mich da mittlerweile wieder zurückzunehmen. Wobei bei unsren Patienten die Strahlen nicht das primäre Problem sind ;-)
Und ich bin immer noch froh über das Tertial in der Neuro damals...
Ich glaube, bei uns ist das gar nicht möglich im eigenen Labor. Aber prinzipiell eine ganz schicke und patientenfreundliche Methode.
Das kann ja auch im Zweifelsfall der Hausarzt übernehmen. Damit kann man dem Patienten invasivere Diagnostik und nen stationären Aufwnthalt ersparen und Kosten minimieren ohne das die Versorgung drunter leidet. Das ist nur eins von vielen Beispielen wie man unnötige Diagnostik zurückfahren kann.
psycho1899
22.06.2015, 22:20
In meiner alten Klinik war es in der Neurologie ähnlich. Teilweise wurden da CTs telefonisch angeordnet, ohne dass der Arzt den Patienten überhaupt gesehen hat. Wenn ich als Unfallchirurg mal eine Frage an den Neurologen hatte (junger Patient hat sich vor einer Woche den Kopf gestoßen und immer noch Kopfschmerzen) hieß die Antwort in 90% der Fälle auch "CT" :-nix
Was soll der Neurologe Dir darauf auch antworten... jetzt ernsthaft :D
Speranza100
23.06.2015, 07:27
Guten Morgen,
ja vor allem die Jüngeren kläre ich über die Strahlenbelastung konsequent auf, aber ich finde unsere Gesellschaft ist mittlerweile so auf Absicherung aus, da habe ich es sehr selten, dass es einer ablehnt.
ich finde es in der Neurologie teilweise sehr schwer eine Arbeitshypothese zu finden, vor allem in der Notaufnahme, wenn sozusagen alles wo keiner weiter weiß, erstmal prinzipiell neurologisch läuft. Klar man wird mit der Zeit sicherer und kennt auch so ein paar Stammkunden. Aber mir wird ehrlich gesagt auch beigebracht, immer ein CCT zu machen, auch die Kollegen mit mehr Erfahrung machen das so und die Oberärzte ebenfalls.
Beispiel erstmaliger generalisierter Krampfanfall kriegt ein CCT, wird aber auch für MRT und EEG aufgenommen. Nur bei den ganz Jungen verzichtet man ab und zu dann auf ein CCT.
Zur peripheren Facialisparese gibt es bei mir auch innerhalb des Teams keinen Konsens, je nach Hintergrund wird CCT gemacht und für Punktion aufgenommen, oder versuchsweise mit Prednisolon nach Hause geschickt ohne irgendetwas und wenn die zweite Seite dazu kommt soll er wieder kommen....
Schwindel: Habt ihr da zufällig irgendwo ne gute Infosammlung/ Buchempfehlung? Ich finde es so schwer, da zwischen den einzelnen zu utnerscheiden, und hatte natürlich auch mal eine die ich als Lagerungsschwindel abgetan habe und die am Ende nen Kleinhirninfarkt hatte...
Ja vielleicht sollte ich das so hinnehmen, tue ich ja auch, aber wie oben geschrieben ist es ja irgendwo tatsächlich auch nur so ne Pseudosicherheit...
Frohes Schaffen allerseits :)
Hier gibt es keine inflationären cCTs.
Der erste Krampfanfall z.B. bekommt in der Regel keins, wenn er anschließend wieder einen unauffälligen Befund hat sondern wird für MRT und LP aufgenommen. Was will man denn da schlimmes übersehen bei einem klinisch unauffälligen Pt., was nicht bis zum MRT ein oder zwei Tage später Zeit hat? Zumal bei einem Pt., der stationär aufgenommen wird?
Die isolierte periphere Facialis-Parese wird zwar punktiert, aber ohne CT vorweg. Zum Ausschluss einer Neuroborreliose braucht man Liquor.
cCT bei Schwindel erscheint mir sinnfrei. Wenn ich wirklich glaube, dass es ein Problem im hinteren Stromgebiet ist, dann brauche ich ein MRT. Da führt aber die klinische Untersuchung, wobei ich zugebe, dass Kleinhirninfarkte manchmal wirklich tückisch sind. Aber hatte der Pt. wirklich null Ataxie?
Trauma-Pt sind natürlich schon schwieriger, bei Älteren sind wir da auch großzügig mit CTs, aber jüngere kann man auch einfach mal 24 h überwachen.
Damit will ich nicht sagen, dass hier jedes cCT seine absolute Berechtigung hat :-oopss, aber cCTs ohne dass ein Neurologe vorher da war, gibt's eigentlich nicht.
psycho1899
23.06.2015, 08:57
Hier gibt es keine inflationären cCTs.
Der erste Krampfanfall z.B. bekommt in der Regel keins, wenn er anschließend wieder einen unauffälligen Befund hat sondern wird für MRT und LP aufgenommen. Was will man denn da schlimmes übersehen bei einem klinisch unauffälligen Pt., was nicht bis zum MRT ein oder zwei Tage später Zeit hat? Zumal bei einem Pt., der stationär aufgenommen wird?
Die isolierte periphere Facialis-Parese wird zwar punktiert, aber ohne CT vorweg. Zum Ausschluss einer Neuroborreliose braucht man Liquor.
cCT bei Schwindel erscheint mir sinnfrei. Wenn ich wirklich glaube, dass es ein Problem im hinteren Stromgebiet ist, dann brauche ich ein MRT. Da führt aber die klinische Untersuchung, wobei ich zugebe, dass Kleinhirninfarkte manchmal wirklich tückisch sind. Aber hatte der Pt. wirklich null Ataxie?
Trauma-Pt sind natürlich schon schwieriger, bei Älteren sind wir da auch großzügig mit CTs, aber jüngere kann man auch einfach mal 24 h überwachen.
Damit will ich nicht sagen, dass hier jedes cCT seine absolute Berechtigung hat :-oopss, aber cCTs ohne dass ein Neurologe vorher da war, gibt's eigentlich nicht.
Die Indikation zum CT für eine periphere Fazialisparese erschliesst sich mir auch nicht.
Beim Epi kommt es ein wenig drauf an... ist er jung, bei Eintreffen re-orientiert, hat keine sonstige Ausfälle oder Beschwerden, möglicherweise sogar provoziert, war jemand dabei und hat den Anfall beobachtet und kann man anamnestisch ein SHT ausschliessen... dann okay, sonst Bild.
Schwindel finde er sich diffizil, insbesondere als Hintergrund... HITS mag ja schön sein, aber die oligosymptomatischen KH-Infarkte sind schon tückisch. Ich hatte in der ZNA an einem Tag einmal zwei Patienten, die sich quasi nur durch das Geschlecht unterschieden. Beide eher Schwankschwindel, beide ungerichtete Fallneigung im Romberg, beide ohne Nystagmen oder skew, allenfalls leicht sakk. Blickfolge, keine Extremitätenataxie.
Der eine hatte nen PICA-Infarkt und die andere hatte nix im cMRI. Sofern der Schwindel nicht eindeutig peripher-vestibulär zuzuordnen ist, würde ich ein Bild machen. Da MRI in der Notaufnahme in vielen Häusern nicht zu bekommen ist, gibt es halt ein CT... mit all seinen Einschränkungen.
KS ist das nächste... neu aufgetreten, einem primären KS nicht unbedingt zuzuordnen und offenbar in einer Intensität, die den Patienten in die Notaufnahme treibt (das kann natürlich heutzutage einer für viele sehr geringen Intensität entsprechen, je nach soziokulturellen Background) --> cCT.
Vielfach auch Defensivmedizin, aber in der Notaufnahme muss man auch ein wenig triagieren... und wenn man dann als Hintergrund auf die mehr oder minder qualifizierten Äusserungen des Vordergrundes verlassen muss, wird man sicherlich defensiver als man als erfahrener Assistent war. Zumal wir hier die spezielle Konstellation haben, da die Notaufnahme nachts und am WE durch Internisten ausschliesslich besetzt ist.
SPACE_MRI
23.06.2015, 09:00
Tja, schön wärs... Ich als Radio-Anfänger darf jeden Tag diese CCTs befunden, die ich (selbst mit dem geringen Wissen aus dem Studium) unsinnig finde.
Periphere Facialis-Paresen, Krampfanfälle bei Jungen (<40/50J), Schwindel (da wenn nicht peripher Kleinhirn oder Hirnstamm), XXXXXXX-Störungen vor 2 Tagen und jetzt alles super, Kopfschmerzen seit 5 Jahren... Etc etc.
Das sind alles Dinge, die mMn kein Notfall-CCT rechtfertigen und gerade bei jüngeren Patienten unterbleiben sollten. Leider ist es von OÄ/CA Seite der Kliniker nicht anders gewünscht und wenn man das einmal hinterfragt kommt sofort das Argument "aber mein OA/CA will das so"...
Ein weiterer Punkt ist "der Patient will ja nach Hause, ich muss die Ambulanz leer bekommen"...
Haltet mich für blöd, aber wenn der Patient keine Klinik hat, die zur Aufnahme führt, braucht er in meinen Augen kein CCT zum "Ausschluss".... Klar kann da ein TU hinterstecken, aber das kann ambulant per MRT gemacht werden.
psycho1899
23.06.2015, 09:07
Habe den Radiologen, immer wenn es Diskussionen gab (war eigentlich nur mit einem OA so) angeboten, in die Notaufnahme zu kommen, den Patienten klinisch zu untersuchen und dann, die medizinische Verantwortung übernehmend, gerne auch ohne Bildgebung wieder heimzuschicken. Wollte irgendwie keiner machen... insb. mit der Verantwortung übernehmen..
SPACE_MRI
23.06.2015, 09:13
Habe den Radiologen, immer wenn es Diskussionen gab (war eigentlich nur mit einem OA so) angeboten, in die Notaufnahme zu kommen, den Patienten klinisch zu untersuchen und dann, die medizinische Verantwortung übernehmend, gerne auch ohne Bildgebung wieder heimzuschicken. Wollte irgendwie keiner machen... insb. mit der Verantwortung übernehmen..
Naja, jeder sollte nunmal ein Fachmann in seinem Gebiet sein oder möchtest du gerne Bilder befunden? Natürlich kann ich neurologisch nicht so gut untersuchen wie der Neurologe, aber ich habe das Gefühl (und teilw. auch von Patienten gehört) , dass viele nicht mal mehr untersuchen sondern vorher ein Bild wollen und das geht nicht.
Warum ein Bild, das auch letztlich subjektiv befundet wird (und auch der Radiologe kann falsch liegen) und letztlich nur morphologisches Korrelat ist für eine Symptomatik, relevanter sein soll als deine klinische Untersuchung bleibt mir schleierhaft.
Ich wollte damit nur mal eine Diskussion anregen dahingehend, dass gerade bei Jüngeren (<40/50) man doch vielleicht etwas zurückhaltender sein sollte mit einem CCT und vielleicht über Aufnahmestationen nachdenken sollte und dann bei Verschlimmerung der Symptomatik beispielsweise ein CCT macht oder eben dann bei jungen Leuten ein MRT.
Gegen eine gute Indikation habe ich nichts, aber ich bin gegen unsinnige und inflationäre Untersuchungen (z.B. Bild vor 3 Wochen bei KS, unauffällig, immer noch KS -> neues CCT; hier wäre eine ambulante MRT sicherlich aussagekräftiger und kostengünstiger)
Gilt eben auch für diese "Polytraumata"... Letztens versuchter Suizid mit Kopfschuss und es wurde eine komplette Traumspirale gefahren weil der OA der Notaufnahme das so wollte...
psycho1899
23.06.2015, 10:17
Naja, jeder sollte nunmal ein Fachmann in seinem Gebiet sein oder möchtest du gerne Bilder befunden? Natürlich kann ich neurologisch nicht so gut untersuchen wie der Neurologe, aber ich habe das Gefühl (und teilw. auch von Patienten gehört) , dass viele nicht mal mehr untersuchen sondern vorher ein Bild wollen und das geht nicht.
Ich schau mir die Bilder meiner Patienten regelmässig selber an ;) Im Hintergrund jetzt auf die mündliche Überlieferung des Befundes zu vertrauen ist eine sehr ungewohnte Situation.
Aber ich bin d'accord, erst Anamnese und Untersuchung, dann Bildgebung. Ausnahme sind selten, z.B. im Rahmen von Triagierung (bsp. mit Lyse unterwegs auf die Stroke, Anruf erneuter Stroke im Zeitfenster/unklare Bewusstlosigkeit blah blah... dann habe ich auch schon mal gebeten, den Patienten direkt fürs cCT anzumelden und ich komme dann dazu).
ein Bild, das auch letztlich subjektiv befundet wird (und auch der Radiologe kann falsch liegen) und letztlich nur morphologisches Korrelat ist für eine Symptomatik, relevanter sein soll als deine klinische Untersuchung bleibt mir schleierhaft.
Es ergänzt... eine SAB (WFNS 1, HH 1-2) kann klinisch ausser Kopfschmerzen und evtl. Meningismus eben vollkommen unauffällig sein. Und wie viele stärkste ganz arg schlimme Kopfschmerzen (12 von 10 auf der Analogskala) man so in der Notaufnahme sieht... bisher lag ich noch nicht falsch mit der Einschätzung, dass das wahrscheinlich nix ist bzw. doch was ist... aber einfach ist das, insbesondere bei bestimmten Patientengruppen, nicht und wenn der Patient mir sagt, er habe stärkste Kopfschmerzen, die neu seien, dann kriegt der ein Bild, auch wenn ich dann eher vermute, dass der sekundäre Krankheitsgewinn durch die grossfamiliäre Aufmerksamkeit bei banalen Spannungskopfschmerzen die Ausgestaltung der Symptomatik beflügelt. Schmerz ist halt so herrlich subjektiv in seiner Ausprägung.
Und einen bis auf Schwindel oligosymptomatischen PICA-Infarkt haben die meisten von uns eben auch schon gesehen.
wollte damit nur mal eine Diskussion anregen dahingehend, dass gerade bei Jüngeren (<40/50) man doch vielleicht etwas zurückhaltender sein sollte mit einem CCT und vielleicht über Aufnahmestationen nachdenken sollte und dann bei Verschlimmerung der Symptomatik beispielsweise ein CCT macht oder eben dann bei jungen Leuten ein MRT.
Gegen eine gute Indikation habe ich nichts, aber ich bin gegen unsinnige und inflationäre Untersuchungen (z.B. Bild vor 3 Wochen bei KS, unauffällig, immer noch KS -> neues CCT; hier wäre eine ambulante MRT sicherlich aussagekräftiger und kostengünstiger)
Gilt eben auch für diese "Polytraumata"... Letztens versuchter Suizid mit Kopfschuss und es wurde eine komplette Traumspirale gefahren weil der OA der Notaufnahme das so wollte...
Eine Aufnahmestation ist toll für manche Konstellationen... nur kostet die. Und wenn sie nicht da ist? In der Klinik, in der ich vorher gearbeitet habe, hatten wir, trotz universitärem Maximalversorger, häufig die Situation, dass wir 2-3 Betten für das WE hatten und pro Tag über 20 neurologische Patienten gesehen haben. Da musste man schon sehr mauern mit Aufnahmeindikation und dementsprechend in der Notaufnahme vergleichsweise viel Ausschlussdiagnostik betreiben. Geht halt leider nicht so einfach wie in der Inneren, wo 2 BE reichen, um eine Troponinitis, ehm ein ACS auszuschliessen.... und die Aufnahmestation hilft dir bei akuten Kopfschmerzen auch nur bedingt, wenn der Patient sich dann tatsächlich verschlechtert, weil das Aneurysma doch geplatzt ist, bevor man eine Bildgebung am Folgetag gemacht hat.
Bei chronischen Beschwerden bin ich ebenfalls einverstanden, dass man dann elektiv eine geeignete Bildgebung anbietet.
Wir haben auf die Kopfschmerzen, hinter denen sich meist nichts relevantes verbirgt und den Schwindelpatienten genauso wenig Lust wie Du auf die Bildgebung. Oder auf die Vorstellung jedes Sturzpatienten durch die Chirurgen zum Ausschluss eines epileptischen Anfalls (das Zauberwort heisst Anamnese, liebe Kollegen). Oder jeder unklare Fall der Internisten, wenn das Labor einem die Lösung nichts ins Gesicht rotzte.
Falls ich doch mal ein Konsil verweigert habe, weil es nach den Schilderungen des Kollegen für mich nicht indiziert/unsinnig war, habe ich auch die medizinische Verantwortung dafür übernommen.
Nimm Lavas Fall doch zum Beispiel. Patient hat ein Trauma, auf den Kopf gestürzt, jetzt immer noch Kopfschmerzen seit > 1 W, wird nicht besser. Was muss ich ausschliessen? Kann ich das klinisch? Natürlich kriegt der ein CT. Das wäre sogar ein Fall, wo die Anamnese und Klinik so suggestiv auf eine relevante Ausschlussdiagnostik hinauslaufen, dass ich die Bildgebung noch vor der klinischen Untersuchung machen kann. Anamnese und grobe Untersuchung sollten ja durch den UCHler bereits gelaufen sein.
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