Thema Visite

[Benschi]

Hallo zusammen!

Mich würde mal interessieren wie ihr eure Visite so macht. Habt ihr ein Schema ( SOAP etc.. ) nach dem ihr vorgeht und dann die jeweiligen Punkte in den Visitenbogen eintragt? Was soll immer eingetragen werden und was kann man eintragen?

Bin ja noch ziemlicher Frischling und im PJ konnte ich nie ne Struktur erkennen. Hab auch schon nach nem Skript oder so gesucht aber nix gefunden.

Bin gespannt was ihr mir erzählen könnt :)

[Strodti]

Wir haben keinen "Visitenstandard". Mein Vorgehen auf der internistischen Normalstation:
- Aktuelle Beschwerden, Verlauf Schmerzen, Luftnot etc.
- Zielgerichtete Untersuchung (Lunge auskultieren, Abdomen untersuchen, nach Ödemen schauen, Neurologische Untersuchung... je nach Erkrankung. Keine vollständige Untersuchung)
- Erläuterung von bisherigen Befunden
- Weiteres Procedere

Punkte 1,2 und 4 werden eingetragen, die Befunde fassen wir eh auf einem extra Bogen zusammen. Wichtig: Der Dienstarzt muss nachts und am Wochenende aus deinen Notizen eine Vorstellung des Verlaufes bekommen.

[Lava]

Hängt sicher auch von der Fachrichtung ab!

Leider ist das Feld für Eintragungen relativ knapp bemessen, aber es gibt ein paar universelle Regeln: stell dir immer vor, am nächsten Tag muss jemand Visite machen, der den Patienten nicht kennt. Für den muss aus den Eintragungen einigermaßen ersichtlich sein, was in den letzten Tagen passiert ist. Dabei sollte man sich natürlich auf das für den Patienten Wesentliche beschränken. Der zweite wichtige Punkt ist die Dokumentation für den MDK. Klingt doof, aber auch daran muss man denken. Wenn ein Patient 4 Wochen stationär ist und da immer nur steht "geht gut" oder "Status idem" fragt sich der MDK, warum der Patient denn noch im Krankenhaus war. Ich notiere dann halt z.B. den Status der Mobilität (Patient noch nicht mobil auf der Treppe) oder sowas wie "Patient zuhause nicht versorgt".
Und natürlich sollte man immer dokumentieren, wenn man im Dienst zum Patienten gerufen wird. "klagt über Dyspnoe, Lunge auskultatorisch opB, Sättigung 98%" oder sowas. Oder wenn du eine Untersuchung machst, z.B. einen Ultraschall, der sonst nicht gesondert dokumentiert ist.
Bei operierten Patienten gehört natürlich der Status der Wundheilung hinein, die pDMS, eventuell die Beweglichkeit einer Extremität und Angaben über Schmerzen.
Auch wenn man mit dem Patienten über das Ergebnis einer Untersuchung oder Prozedur spricht oder auch mit den Angehörigen, dokumentiere ich das kurz. Dann kann niemand behaupten, mit dem Patienten wurde nie gesprochen :-)) Und wenn man dann noch die Zeit dokumentiert, ist es noch besser. "30 min Gespräch mit Angehörigen oder Zustand und Procedere"

[Jungarzt]

Bei uns ist es leider üblich, dass so gut wie garnichts in der Visite dokumentiert wird. Ich mach das nach Möglichkeit immer (bei CA/OA-Visite dann allerdings nur wenn am Ende des Tages noch Zeit ist), eben damit andere den Patienten übernehmen können. Ich krieg auf Station allerdings so gut wie immer leere Visitenkurven von anderen Ärzten.

[anignu]

[...] fragt sich der MDK, warum der Patient denn noch im Krankenhaus war [...] "Patient zuhause nicht versorgt".
Dieses Diskussion hatte ich schonmal mit dem MDK: Antwort war, ist keine medizinische Begründung. Eine Versorgungsproblematik ist kein Grund für einen stationären Aufenthalt. Das ist ein pflegerisches Problem also hätte der Patient entlassen werden können. Und auch eine dann dringend drohende Verschlechterung ist egal, weil schlimme Dinge könne man ja immer erwarten. Wenn die Versorgung aber das eigentliche Problem wäre müsse der Patient heim...
Letztlich haben wir damit zwei Überliegertage abgegeben.

Wir haben aber trotzdem auch das nächste Mal eine Patientin nicht am Samstag ohne Pflegedienst heimgeschickt. Vollkommener Schwachsinn: Samstag heim wenn der Pflegedienst erst am Montag Zeit hat, der Hausarzt nicht erreichbar und einfach alle Angehörigen mit der Situation überfordert sind...

[Pandora]

Wir haben in der Psychiatrie nur 2x/Woche Visite, da wird dann, wenn ich mir das so recht überlege, tatsächlich mehr für den MDK als für uns dokumentiert. Also Dinge wie "Pat. ist suizidal, fremdaggressiv, floride psychotisch..., medikamentöse Einstellung noch nicht zufriedenstellend, Kontrolle von Medikamentenspiegel noch nicht im therapeutischen Bereich", "Pat. beklagt folgende somatische Beschwerden...". Die positiven Dinge werden nicht dokumentiert. Entlassungsplanungen auch nicht. Und bei "Pat. geht es viel besser, aber Heimplatz steht erst nächste Woche zur Verfügung" bekommt unsere Verwaltung Tobsuchtanfälle. Ansonsten Dokumentieren wir immer somatische Besonderheiten/Untersuchungsergebnisse. Und den psychiatriespezifischen Kram, also Ergebnisse von richterlichen Anhörungen oder Fixierungsmaßnahmen etc.

Für ungefilterte Informationen haben wir Stationsärzte eine eigene, inofizielle Dokumentation auf die auch die AvDs zugriff haben.

[Eilika]

Ich dokumentiere immer nach subjektiv - objektiv - Befunde (Labor, Untersuchungen) - Procedere. Wobei ich das Procedere meist vom Vortag "copy-paste" und dann lösche, was abgehakt ist und dazu schreibe, was noch auftaucht...

[Fr.Pelz]

Es kommt ja auch drauf an, wie gut du deine Patienten kennst und warum sie da sind. Je spezieller die Station, desto ähnlicher sind die Fragen bei der Visite. Ich frage meist erstmal offen, was es gibt (so können die Patienten erstmal Fragen stellen, die sie sonst vergessen, wenn ich erstmal nach etwas anderem frage). Ist das aktuelle dann geklärt, kommen meine Standard-Fragen, ggf Untersuchung und dann Anordnungen und Dokumentation. Außerdem empfehle ich ein "Visitenbuch" in dem man seine Aufgaben notiert, wie "pat x: Mrt anmelden+aufklären", "pat y: Gespräch mit Tochter um 10 Uhr" oder "pat z: weiterhin kein Stuhlgang- Info an OA"

[Eilika]

So ToDo Zeug schreibe ich auch gerade im System. Dann kann ich es im Procedere gerade löschen, wenn es erledigt ist.

[Borderline]

Naja, also es gibt Vorschriften, dass das Krankenhaus verpflichtet ist sicherzustellen, dass die ambulante Nachsorge/Versorgung des Patienten gesichert ist. Was der MDK anzweifeln kann, ist wieso man da erst am letzten von 10 Behandlungstagen drüber nachdenkt...