Asthmaanfall

[WackenDoc]

Wir haben uns auch gegen die Intubation entschieden. Die wäre eh nicht einfach geworden.
Wie würdest du das Gerät für´s NIV einstellen?

[Markus-HEX]

Meine Erfahrung ist, dass man solchen Patienten, wie hier geschildert, mit Dosieraerosolen keinesfalls mehr beikommt, soweit sind die i.d.R. selbst und rufen daher bei Versagen den Rettungsdienst.
In diesem Fall hatte die Patientin sogar schon 200 mg Theophyllin als Trinklösung eingenommen, spricht auch dafür, dass sie schon ein schwereres Krankheitsbild hat, gut geschult ist und daher diese "Rescuemedikation" zu hause hat. Ist ja auch eher unüblich.

Verneblermasken haben den Vorteil, dass auch bei kleinen Zugvolumen langsam Wirkstoff in die Lunge kommt, bei den Dosieraerosolen ist halt das Problem, dass ohne Spacer ect die korrekte Inhalation im Anfall so gut wie nie funktioniert.
Daher wäre das auch mein Erster Schritt, da man damit zwei Fliegen mit einer Klappe schlägt (Sauerstoff und Medikation), wird aber i.d.R. auch schon von den Rettungsassistenten appliziert, so dass ich als i.d.R. etwas später eintreffender Notarzt mich hierum nicht mehr kümmern muss. In meinem Rettungsdienst-Bereich verwenden wir IPRAMOL - eine Kombination aus Salbutamol und Ipratropiumbromid, so dass hier sowohl ein ß2-mimetikum als auch ein Anticholinergikum (bei COPD wichtiger als bei Asthma) inhaliert wird.
Daran anschließend ist dann die Applikation von Cortison (z.B. 100 - 250 mg Prednisolon i.v.), was allerdings auch etwa frühestens nach 20 min wirkt, die zeit bis dahin muss man also erst mal anders überbrücken.
Persönlich gebe ich bei solchen Patienten üblicherweise Morphin, dass man hiermit in moderaten Dosierungen (2 - 5 mg titiriert) den Atemantrieb nimmt, halte ich für nahezu ausgeschlossen, die Patienten sind so unter Stress (vgl. Vitalwerte), so dass zur Atemdepression deutlich höhere Mengen erforderlich sind. Zudem bewirkt man dadurch i.d.R. eine HF- und RR-Abnahme, was wieder etwas Luft nach oben schafft, da unsere Medikamente diese ja auch erhöhen.

Komme ich hiermit nicht weiter, titriere ich langsam ein ß2-Mimetikum (Reproterol/Bronchospasmin) i.V. - 90 µg auf 10 verdünnen und dann 2-ml-Weise unter EKG-Monitoring. Parallel dazu kommt dann Mg 1 - 2 g in die Infusion (der Rettungsassistent mag vielleicht etwas fluchen, weil es im Sonderampullarium auf dem NEF und nicht mehr im RTW ist).

In anderen Ländern ist auch eine s.c. Applikation von Adrenalin s.c. üblich (USA, Schweiz...), habe ich persönlich keine Erfahrungen mit, aber soll auch wohl sehr gut funktionieren. Für s.c. Gaben haben wir hier in Deutschland ja das Terbutalin, womit ich persönlich nicht arbeite, weil wir reproterol haben.

Bislang habe ich damit alle Patienten eigentlich suffizient stabilisieren können, lediglich eine junge Dame musste ich bei einem mass. Asthmaanfall mit Bewusstseinsstörungen im Rettungsdienst intubieren (hier habe ich dann Ketamin verwendet, da das auch bronchodilatatorisch wirkt). Eine NIV-Therapie bei Asthma habe ich noch nicht durchgeführt, halte ich persönlcih auch bei anderen Krankheitsbildern (vor allem Lungenödem, oder aber bei schwerer COPD) für zielführender, beim Asthma ist es ja sinnvoller, die Bronchospastik wegzubekommen als die hohe Atemarbeit aufgrund der Bronchospastik zu kompensieren, zumal mir während der NIV auch die Inhalation nicht zur Verfügung steht und die Patienten die Maske eigentlich auch nicht tolerieren und man damit mehr Unruhe in die Situation bringt.

Wichtig ist halt immer, ständig zu reflektieren, ob man mit seiner Therapie noch weiterkommt, um Rechtzeitig zu erkennen, dass man tatsächlich intubieren muss, nicht dass einem der richtige Zeitpunkt da durch die Lappen geht und man dann die Situation richtig an die Wand gefahren hat und dann einleiten muss, dann lieber etwas früher und geordneter.

Insgesamt ist aber durch gute Patientenschulung, bessere Medikamente (insbesondere inhalierbare Cortisonpräparate) und eine bessere Anbindung und Versorgung (z.B. DMP) der so schwere Asthmaanfall mittlerweile eine Rarität. Gefühlt nimmt dafür aber die Zahl der schweren COPDisten deutlich zu.

[WackenDoc]

Soll ich weiter machen oder sollen wir noch überlegen NIV oder weiter vernebeln? Sollen wir los oder wollt ihr noch was tun?

[WackenDoc]

Ich mach mal weiter- also NIV bei Asthma ist tatsächlich umstritten. Ich hab mich dafür entschieden, weil das unter Verneblung, Solu-Decortin i.v., Bronchospasmin i.v. und seiner eigenen Medikation alles nicht besser wurde.
Man muss beim NIV gerade bei Asthma aufpassen wegen Barotrauma und Rechtsherzbelastung.

Den Druck und die Tachykardie haben wir erst einmal als Folge des Anfalls, des Theophyllins und der Betamimetika gewertet.
Urapidil ist aber sicher eine gute Idee.

Also ihr fahrt in Richtung des Hauses mit der Intensivmöglichkeit. Patient toleriert das NIV so leidlich, bessern tut sich das ganze aber nicht. Wenigstens bekommt ihr ihn oxygeniert- die Sättigung ist bei 100%.

Und dann passiert folgendes- ihr seit ca. auf der Hälfte der Strecke da fällt euch auf, dass die VES mehr werden, ihr seht teilweise Bigemimi, teilweise Couplets, Patient fängt an zu schwitzen. Ist aber wach und orientiert und atmet tapfer mit seinem NIV und der Spastik.
Sättigung bleibt bei 100% und die Frequenz ist wegen den vielen Extrasystolen unregelmäßig wechselnd aber hält sich so bei 140/min.

Was nun? Ihr habt noch ca. 7min Fahrt vor euch.

[Nemesisthe2nd]

Wie ist der Blutdruck jetzt? Nimmt der Patient Betablocker in der Vormed? Wenn ja Beloc i.v. wenn nein Isoptin i.V.

Barotrauma unter NIV? Die Maske wird doch bei höheren Drücken eh undicht...

[WackenDoc]

Blutdruck ist schwierig zu messen mit der unregelmäßig Tachykardie.
Vormedikation ist außer den genannten DAs nicht bekannt.

Betablocker bei der Spastik?
Ansonsten möchte ich das zur Diskussion stellen, da sich das im Realen nach und nach verschlechtert hatte und erst quasi in der Einfahrt vom Krankenhaus und Intensivstation in Sichtweite richtig schlecht wurde. Von demher hatte er von uns nichts bekommen.
Was haltet ihr von Amiodaron als Kurzinfusion in G5?

Das Barotrauma hängt mit dem PEEP und dem intrinsischen PEEP des Patienten zusammen.

[ycr83]

Ich hätte jetzt auch eher Amiodaron vorgeschlagen, da es sich ja um ein ventrikuläres Geschehen zu handeln scheint. Verapamil wirkt afaik am stärksten auf Kalziumkanäle des Reizleitungssystems und ist daher eher was zur Dämmung der AV-Überleitung, die aber eher nicht das Problem ist.

[WackenDoc]

Um den Fall endgültig aufzulösen: Der Patient hatte zusätzlich einen STEMI- es ist aber unbekannt, ob der den erst im Krankenhaus bekommen hat oder schon während des oder vor dem Transport.

Er wurde im Krankenhaus intubiert und die Atmung hat sich nach meinem letzten Kenntnisstand nicht gebessert. Eine Verlegung zum Katheter war bisher nicht möglich, da Patient zu instabil.

Amiodaron wäre im Nachhinein wohl mein Favorit. Und an sich war es wohl gut, dass wir kein Adrenalin gegeben haben.
Im Nachhinein wurde auch bekannt, dass der Patient doch eine längere Medikamentenliste hatte und es ihm schon ein paar Tage nicht gut ging.

Ende der Woche kann ich nochmal nachfragen, wie es weiter ging.

[//stefan]

@Markus-HEX: dem kann ich mich nur völlig anschließen, tolle zusammenfassung!

frage an die erfahreneren: wie handhabt ihr es mit reproterol? bei uns wird der gebruach immer weniger... meist beschränkt sich die therapie auf salbutamol/ipatropiumbromid p.inh.
eher zurückhaltend? ist die cardiale vorgeschichte wirklich so wichtig/limitierend für den einsatz? die meisten patienten sind eh schon sehr tachycard, da wird "das bisschen mehr an beta-rezeptor-agonsit" auch nicht mehr viel mehr frequenz erwirken. (das wäre bei ketamin zur narkoseeinleitung nochmal anders, da finde ich die sympathoadrenerge wirkung nochmal deutlich ausgeprägter).

[WackenDoc]

Ich geb´s noch. Gerade wenn das Vernebeln von Salbutamol nicht wirkt.
Der Gedanke dahinter ist ja, dass die Tachykardie die Folge der Spastik ist und besser wird, wenn man die Spastik behoben bekommt.
Das gleiche Problem hast ja mit Adrenalingaben bei Anaphylaxie. Da sind die Patienten auch genre tachykard.

Kardiale Vorgeschichte ist natürlich erschwerend- aber die Tachykardie die man Dank Spastik hat, ist ja auch nicht unbedingt gesund für´s Herz.

[gnuff]

schöner podcast zum Thema Asthma...
http://ragepodcast.com/rage-session-three/

Asthma beginnt bei 15:52, lohnt sich aber das vorher auch zu hören...