Tag 1 A59/B89 Lumbalpunktion: Gerinnung vs. CT

[bibi1st]

Naja, es MUSS kein CT sein. Einem 16jährigen würde ich eher noch eine MRT zukommen lassen... Wegen der Strahlenbelastung und so.

[Nessiemoo]

Nichtdestotrotz, man muss nur eine Bildgebung machen, wenn klinisch Zeichen von Hirndruck da sind. Sonst, also bei klassischem Meningitis mit Fieber und Kopfschmerzen kann man direkt Lumbalpunktieren. Da ist schlechte Gerinnung eher die absolutere KI.

[THawk]

Würde ich genauso sehen wie Nessiemoo.

[Asd89]

Ich habe richtig gelesen! "Da der INITIALE Quickwert erniedrigt ist und der Verdacht auf eine Verbrauchskoagulopathie besteht, wird mit einer entsprechenden Therapie begonnen"
Glaubst Du, bei einer Verbrauchskoagulopathie warten die 2 Tage?
Zudem steht im 3. Absatz: " Der Kreislauf- und Gerinnungsstabilisierung entsprechend bilden sich bei Thomas am 2. Behandlungstag keine neuen Hautblutungen mehr aus." Das bedeutet, dass die Werte sich stabilisiert haben und er durchaus am 2ten Tag (24h später) lumbalpunktiert werden konnte.

Komm also runter!

du bist ganz schön aggressiv! brauchst wohl mal eine Freundin haha :D
innerhalb eines Tages ist der Quick ohne Gegenmaßnahmen angestiegen dass er punktiert werden kann?
richtige magische Medizin ist das ja :D
wozu dann noch plasma geben? einfach nochmal 24h warten und der körper erholt sich von alleine...

[Solara]

du bist ganz schön aggressiv! brauchst wohl mal eine Freundin haha :D
innerhalb eines Tages ist der Quick ohne Gegenmaßnahmen angestiegen dass er punktiert werden kann?
richtige magische Medizin ist das ja :D
wozu dann noch plasma geben? einfach nochmal 24h warten und der körper erholt sich von alleine...
Da steht doch, dass mit einer entsprechenden Therapie begonnen wurde??

[Asd89]

Da steht doch, dass mit einer entsprechenden Therapie begonnen wurde??

eben nicht! ich weiß nicht was ihr alle da seht! intensivmedizinische Maßnahmen, dazu zählt kein FFP infundieren, zumal erst recht nicht wenn das Blutbild nocht nicht einmal da war!
die Liquorpunktion erfolgte BEVOR der Quick auf 70% erhöht wurde! So ist es chronologisch im Text...
wie soll denn innerhalb von 24h sonst der Quick ansteigen ohne FFP, sodass es keine KI mehr ist!

Wer mir das beantwortet hat Recht, ansonsten empfehle ich euch ernsthaft mal den Text noch einmal durchzugehen, ich habe doch sehr das Gefühl, dass hier drauf gehauen wird, ohne sich überhaupt GEdanken zu machen... das ist nicht akademisch liebe freunde

[ilanebila]

Der Fall ist in dem Fall mMn irrelevant...Die Frage heißt: " Welche Angabe zu dieser UntersuchungsMETHODE trifft zu?" ; Es geht also um die LP als diagnostisches Werkzeug im Allgemeinen, sonst würde da ja stehen "zu dieser Untersuchung".

[Solara]

Ich kann nur das lesen was trf schreibt, euer Examen liegt mir ja nicht vor ;-)

Was passierte also?

War es so dass der initiale quick schlecht war? Und dann, wann wurde punktiert? 24h später?
Was meinst du das Blutbild war noch nicht da? Direkt nach Aufnahme (wobei das Labor immer schneller mit dem Blutbild als mit der Gerinnung ist) Vor der Punktion?

Bei ner DIC wartet keiner mit ner Therapie.

Steht da wirklich, dass keine Gerinnungstherapie vor Punktion stattfand und dass sich die Gerinnung nicht stabilisiert hatte?

[Unregistriert]

ich geb jetzt hier auch mal meinen senf dazu. hab den fall nicht komplett gelesen. ist für die frage aber auch vollkommen wurscht. "welche der folgenden aussagen zu dieser UNTERSUCHUNGSMETHODE trifft am ehesten zu?" der quick ist definitiv eine kontraindikation und vor der lp muss doch keine ct durchgeführt werden, schon allein aus dem grund, dass man ja auch eine mrt durchführen könnte. (weiter könnte man argumentieren, dass in anderen situationen z.t. auch gar keine bildgebung erfolgen muss.) bli bla blub trallalalalalala

[Vincenco]

Vielleicht ist zu dieser Diskussion auch mal folgender Satz aus dem IMPP-Heft interessant, oder bin ich der einzige der das gelesen hat?

Zu Den Fallstudien:
" Da die vorgelegten Fallstudien authentischen Krankengeschichten nachgebildet sein können, müssen Sie auch mit der Darbietung von Fällen rechen, die aus retrospektiver Sicht nicht idealtypisch verlaufen sind bzw. deren medizinische Behandlung, wie sie sich realiter ereignet hat, bei retrospektiver Betrachtung als suboptimal einzustufen ist. Des weiteren sind die in den Falldarstellungen gemachten Angaben zu ärztlichen Vorgehensweisen oder medizinischen Verfahren nicht als Handlungs-oder Verfahrensregel für ähnlich gelagerte Falle zu verstehen"

Sprich, es kann durchaus sein, dass in geschilderten Fällen Fehler gemacht werden bzw. nicht leitliniengerecht gehandelt wird.

[Asd89]

Vielleicht ist zu dieser Diskussion auch mal folgender Satz aus dem IMPP-Heft interessant, oder bin ich der einzige der das gelesen hat?

Zu Den Fallstudien:
" Da die vorgelegten Fallstudien authentischen Krankengeschichten nachgebildet sein können, müssen Sie auch mit der Darbietung von Fällen rechen, die aus retrospektiver Sicht nicht idealtypisch verlaufen sind bzw. deren medizinische Behandlung, wie sie sich realiter ereignet hat, bei retrospektiver Betrachtung als suboptimal einzustufen ist. Des weiteren sind die in den Falldarstellungen gemachten Angaben zu ärztlichen Vorgehensweisen oder medizinischen Verfahren nicht als Handlungs-oder Verfahrensregel für ähnlich gelagerte Falle zu verstehen"

Sprich, es kann durchaus sein, dass in geschilderten Fällen Fehler gemacht werden bzw. nicht leitliniengerecht gehandelt wird.

Danke! Das hätte man aber einem durchaus früher sagen können...Z.b gerade am Anfang des Examen..

[Asd89]

Ich kann nur das lesen was trf schreibt, euer Examen liegt mir ja nicht vor ;-)

Was passierte also?

War es so dass der initiale quick schlecht war? Und dann, wann wurde punktiert? 24h später?
Was meinst du das Blutbild war noch nicht da? Direkt nach Aufnahme (wobei das Labor immer schneller mit dem Blutbild als mit der Gerinnung ist) Vor der Punktion?

Bei ner DIC wartet keiner mit ner Therapie.

Steht da wirklich, dass keine Gerinnungstherapie vor Punktion stattfand und dass sich die Gerinnung nicht stabilisiert hatte?

Initialer Quick 29
Erste Maßnahmen folgten wie Infusionen
Blutbild kam danach
24h gewartet ohne Erwähnung dass man was gegen den Quick gemacht hätte.
Dann Liquorpunktion und dann "fiel auf" der Quick sei zu niedrig und es kamen Gegenmaßnahmen sodass er auf 70% Anstieg. ..
Davor steht reun gar nichts mehr dass man aktiv was gegen den Quick gemacht hätte und wenn das so gewesen wäre, macht es doch gar keinen Sinn das Nochmal zu machen und dann erst zu erwähnen. ..

[Unregistriert]

Danke! Das hätte man aber einem durchaus früher sagen können...Z.b gerade am Anfang des Examen..

Das steht im Begleitheft zum Ladungsbrief zum Examen und lohnt zu lesen, da dort auch steht, was man an Rechten im Examen hat und inwiefern man Fragen oder den Ablauf der Prüfung selbst auf Korrektheit prüfen und ggf. beanstanden kann.

Was das Lesen von Begleitinformationen angeht: Kein Patient liest Beipackzettel, warum sollte also ein Medizinstudent das Begleitheft zu seinem Staatsexamen lesen? *sarcasm off*

[trf54]

Initialer Quick 29
Erste Maßnahmen folgten wie Infusionen
Blutbild kam danach
24h gewartet ohne Erwähnung dass man was gegen den Quick gemacht hätte.
Dann Liquorpunktion und dann "fiel auf" der Quick sei zu niedrig und es kamen Gegenmaßnahmen sodass er auf 70% Anstieg. ..
Davor steht reun gar nichts mehr dass man aktiv was gegen den Quick gemacht hätte und wenn das so gewesen wäre, macht es doch gar keinen Sinn das Nochmal zu machen und dann erst zu erwähnen. ..

Also nochmal. Ich weiß ja nicht, wer von euch schon eine richtige Epikrise geschrieben hat (hier in der Falldarstellung "Verlauf" genannt), aber in einer Epikrise fasst man ein Problem auf und beschreibt, wie man es therapiert hat und wie die Therapie geklappt hat.
So auch hier:

1. Absatz: Problem = bakterielle Sepsis mit KL-Versagen; Therapie = Infusionstherapie.; Folge = Patient stabilisiert sich
2. Absatz: Problem = Quick im Rahmen ein DIC erniedrigt; Therapie (spätere Frage), Folge = Quick steigt, keine neuen Hautblutungen am 2ten Behandlungstag. D.h. Aufnahmetag (1. Behandlungstag) Therapie des initial niedrigen Quick. 24h später (2. Behandlungstag) keine Hautblutungen mehr und LP.
Ich kann ja auch völlig falsch liegen und neuerdings liegen es zw. dem 1. und 2. Behandlungstag noch 24 Stunden, das wäre mir aber völlig neu und würde irgendwie gegen mathematische Gestze (nämlich nach 1 kommt 2) verstoßen.

Mag sein, dass der Begriff "Verlauf" fehlerhaft oder unpassend eingesetzt wird. Fakt ist jedoch, dass man kein cCT macht, weil der Patient keinerlei Anzeichen einer Hirndrucksymptomatik hat und das er erst bei einer stabilisierten Gerinnungssituation lp wurde.

[trf54]

"Verlauf:
Bei V. a. bakterielle Sepsis mit beginnendem KL-Versagen sowie DIC erfolgt zunächst eine antibiotische und kreislaufstabilisierende Infusionstherapie. Auf eine LP wird am Aufnahmetag verzichtet, diese jedoch nach KL-Stabilisierung 24h später nachgeholt. Die Liquoruntersuchung ergibt keinen Hinweis auf eine bakterielle Meningitis. Unter der sofort eingeleiteten AB-Therapie erholt sich Thomas rasch, das Fieber bildet sich in 48h zurück.

Da der initiale Quick-Wert erniedrigt ist und der V. a. eine Verbrauchskoagulopathie besteht, wird mit einer entsprechenden Therapie begonnen. Unter dieser Therapie steigt der Quick-Wert wieder an und liegt danach bei 70 %.
Der KL- und Gerinnungsstabilisierung entsprechend bilden sich bei Thomas ab dem 2. Behandlungstag keine neuen Hautblutungen mehr aus. Er kann nach 48h unter Beibehaltung der AB-Theraie auf die pädiatrische Allgemeinstation verlegt werden. ..."

Für alle, die den Fallbericht nicht vorliegen haben. (Text identisch, allerdings Abk. benutzt)

[trf54]

du bist ganz schön aggressiv! brauchst wohl mal eine Freundin haha :D
innerhalb eines Tages ist der Quick ohne Gegenmaßnahmen angestiegen dass er punktiert werden kann?
richtige magische Medizin ist das ja :D
wozu dann noch plasma geben? einfach nochmal 24h warten und der körper erholt sich von alleine...

rwt26 hat mich schief angemacht und sich künstlich aufgeregt. Deswegen "Komm runter".
Nicht, dass es Dich etwas angeht, aber mein Mann hat etwas gegen eine Frau an meiner Seite, hab das schon abgeklärt.

[THawk]

Also, wenn das was trf54 schreibt dem Fallbericht entspricht müssen wir hier doch überhaupt nicht diskutieren - im ersten Abschnitt geht es um Meningitis, LP, AB. Im zweiten Abschnitt dann ums Gerinnungssystem. Dass die Maßnahmen aus Abschnitt eins und zwei parallel abgelaufen sind ist doch klar.
Asd schreibt, dass der Quick zur LP "auffiel", aber das geht aus dem Bericht doch nicht hervor.

[trf54]

Also, wenn das was trf54 schreibt dem Fallbericht entspricht müssen wir hier doch überhaupt nicht diskutieren - im ersten Abschnitt geht es um Meningitis, LP, AB. Im zweiten Abschnitt dann ums Gerinnungssystem. Dass die Maßnahmen aus Abschnitt eins und zwei parallel abgelaufen sind ist doch klar.
Asd schreibt, dass der Quick zur LP "auffiel", aber das geht aus dem Bericht doch nicht hervor.

Danke. Ich habe es wortwörtlich abgeschrieben (nur eben bekannte Abk. benutzt, damit es schneller geht)

[Solara]

Asd89 - steht es so in der Angabe wie trf es geschrieben hat?
Dann steht da nämlich eindeutig, dass da eine Gerinnungstherapie stattgefunden hat vor Punktion. Und nicht erst zur Punktion auffiel, wie thawk auch schon schreibt.
Da hast du wohl einfach den Text nicht richtig interpretiert.

[Brutus]

du bist ganz schön aggressiv! brauchst wohl mal eine Freundin haha :D
innerhalb eines Tages ist der Quick ohne Gegenmaßnahmen angestiegen dass er punktiert werden kann?
richtige magische Medizin ist das ja :D
wozu dann noch plasma geben? einfach nochmal 24h warten und der körper erholt sich von alleine...

rwt26 hat mich schief angemacht und sich künstlich aufgeregt. Deswegen "Komm runter".
Nicht, dass es Dich etwas angeht, aber mein Mann hat etwas gegen eine Frau an meiner Seite, hab das schon abgeklärt.
Ich wollte schon was bzgl. alle mal wieder runter kommen schreiben, aber so gefällt mir das viel besser! Fronten geklärt, nett formuliert und gut ist: :-top


Also, wenn das was trf54 schreibt dem Fallbericht entspricht müssen wir hier doch überhaupt nicht diskutieren - im ersten Abschnitt geht es um Meningitis, LP, AB. Im zweiten Abschnitt dann ums Gerinnungssystem. Dass die Maßnahmen aus Abschnitt eins und zwei parallel abgelaufen sind ist doch klar.
Asd schreibt, dass der Quick zur LP "auffiel", aber das geht aus dem Bericht doch nicht hervor.
So ist das. Im Arztbrief werdet ihr auch die einzelnen Problemfelder nacheinander abarbeiten. Sonst wird es ein ordentliches Durcheinander. Ändert aber nix daran, dass eben viele der beschriebenen Dinge zeitgleich ablaufen. So wird ja z.B. im Intensivverleger stehen, dass man sich entschlossen hat, den Patienten mit Tubus, Arterie, ZVK, Katheter, etc. zu versorgen, bei V.a. Einschwemmung / Durchwanderung noch BK abzunehmen und danach mit einer Antibiose anzufangen. Da im Rahmen dieser Maßnahmen der Kreislauf ein wenig schwächelte, begann man mit einer Katecholamintherapie...
Heißt ja nicht, dass man erst mal alle Maßnahmen zu Ende bringt, und dann bei 30/10mmHg den Arterenolperfusor fertig macht. Aber irgendeine Ordnung muss man eben in den Brief hereinbringen. Das mag vielleicht im Rahmen des Examens (IMPP) verwirren, aber mit der Zeit gewöhnt man sich dran, nicht in allem eine Finte zu suchen... ;-)