Tag 1 A59/B89 Lumbalpunktion: Gerinnung vs. CT

[ilanebila]

Hi,

könnte die Frage eine Eingabe wert sein/rausgenommen werden... (kA wie genau da die Modalitäten sind^^)?

In jedem Seminar etc. wird einem eingetrichtert immer erhöhten Hirndruck per cCT auszuschließen vor ner LP. Ich seh ein dass die miese Gerinnung eine Kontraindikation ist, aber sind hier nicht 2 Dinge richtig?!

[heb39]

CT muss man soweit ich weiß nicht zwingend machen, z.b. Patienten die frei von Hirndruckzeichen sind etc.

[Unregistriert]

Reicht nicht ein Augenarztkonsil (Stauungspapille)? Und 16 Jahre? cCT ist auch nicht so schön wenn es keine harte Indikation gibt.

[pottmed]

Sehe das so wie Du Ilanebila, klar, Quick unter 50 % ist eine KI, aber Hirndruck auf jeden Fall auch. Auf der Amboss-LK steht dazu, dass man eigentlich ein CT machen soll, da alle anderen Verfahren zur Erkennung eines hohen Hirndrucks zu wenig zuverlässig sind.

[Roxy8]

CT laut Amboss nur bei bewusstseinsbeeinträchtigen Pat. Ansonsten reichen klinscihe Zeichen zum Ausschluss eines Hirndrucks.

[ilanebila]

hab einen langjährigen Intensivmediziner gefragt, der meinte in 95% der Fälle macht man - v.a. heutzutage wo ja so gerne geklagt wird - ein CT, manche machens aber halt auch nicht weil mans theoretisch nicht braucht und genauso einen stechen die Einen auch bei nem QuickQuick 30% rein und geben PPSB und dann passts schon, die anderen nicht...
aber nach höchstoffizieller Leitlinie wirds wohl die Gerinnung sein. Bischen wirklichkeitsferne Frage scheinbar...^^

[plapapperlaplapap]

-der Kerl ist U16 (primär erstmal KEIN CT -> Strahlen)
-bei V.a. Meningitis (egal ob Kind oder Erwachsener) wird nicht standardmäßig ein CT vor LP gemacht (anders ist das bei V.a. auf Tumor mit meningealer Karzinose)

[Kackbratze]

http://www.dgn.org/leitlinien/11-leitlinien-der-dgn/2424-ll-84-2012-diagnostische-liquorpunktion

Lt dieser Leitlinie muss ein cCT gemacht werden und die Gerinnung ist auch eine Kontraindikation.
So wie es aussieht kann die Frage angefochten werden

[EVT]

Wow, danke für dein Engagement, Kackbratze!

[trf54]

@Kackbratze: Zitat aus der von Dir genannten Leitlinie: "Das Vorliegen eines erhöhten Hirndruckes muss ausgeschlossen sein. Besteht der Verdacht auf einen erhöhten Hirndruck mit Einklemmungsgefahr bei lumbaler Druckentlastung, so muss dieser vor Durchführung der Liquorpunktion ausgeschlossen werden. Als Methode der Wahl gilt hierbei das CCT (alternativ MRT)."

Da hier kein V.a. erhöhten Hirndruck vorliegt, ist ein cCT nicht indiziert.

[rwt26]

Die Frage ist absoluter Humbug, da man ihn ja auch bei 29% Quick punktiert hat! Dann hat man ja gegen die KI gehandelt!

[trf54]

Quick: 29% war bei Aufnahme, der Junge wurde aber erst 24 Stunden später nach KL-stabilisierender Infusionstherapie lumbalpunktiert. Da hat sich der Quick wahrscheinlich schon gebessert.

[rwt26]

aber steht nicht im text... und wies soll mit infusion der quck wieder steigen?!

[Kackbratze]

"Das Vorliegen eines erhöhten Hirndruckes muss ausgeschlossen sein. Besteht der Verdacht auf einen erhöhten Hirndruck mit Einklemmungsgefahr bei lumbaler Druckentlastung, so muss dieser vor Durchführung der Liquorpunktion ausgeschlossen werden. Als Methode der Wahl gilt hierbei das CCT (alternativ MRT)."

Es kann bei einer Meningitis zu einem erhöhten Hirndruck kommen. Und sicher ausschließen kann man nur per cCT, wie im Text beschrieben.

Mir ist das egal was ihr daraus macht, ich finde die Antwortmöglichkeiten trotzdem kritisch.

[trf54]

Steht sehr wohl im Text. Falldarstellung: Abschnitt: Verlauf, 2. Absatz.

[Saphira.]

Es gibt auch eine Leitlinie sowie einen Clinical Pathway, extra angefertigt für die Meningitis:
http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/030_D_Ges_fuer_Neurologie/030-089cp_S1_Ambulant_erworbene_bakterielle_Meningoenz ephalitis_2012.pdf

Aus dem Clinical Pathway geht für mich ganz klar hervor, dass, sofern keine klinischen Hirndruckzeichen (Vigilanzstörung, fokale Ausfälle) vorliegen, das richtige Procedere eine Lumbalpunktion ohne vorheriges cCT ist. So ist es mir auch aus meinen Famulaturen und dem PJ-Tertial noch erinnerlich.

[rwt26]

Steht sehr wohl im Text. Falldarstellung: Abschnitt: Verlauf, 2. Absatz.
Ließ richtig! 2. Absatz da erfolgte schon die FFP Transfusion! die Liqopunktion erfolgte allerdings schon davor! und innerhalb von 1 Tag ohne Gegenmaßnahmen sei es Vit. K oder FFP kann der Quick gar nicht so hoch ansteigen, dass es keine KI ist!

[Unregistriert]

muss ja keine absolute Kontraindikation sein...

[trf54]

Ließ richtig! 2. Absatz da erfolgte schon die FFP Transfusion! die Liqopunktion erfolgte allerdings schon davor! und innerhalb von 1 Tag ohne Gegenmaßnahmen sei es Vit. K oder FFP kann der Quick gar nicht so hoch ansteigen, dass es keine KI ist!

Ich habe richtig gelesen! "Da der INITIALE Quickwert erniedrigt ist und der Verdacht auf eine Verbrauchskoagulopathie besteht, wird mit einer entsprechenden Therapie begonnen"
Glaubst Du, bei einer Verbrauchskoagulopathie warten die 2 Tage?
Zudem steht im 3. Absatz: " Der Kreislauf- und Gerinnungsstabilisierung entsprechend bilden sich bei Thomas am 2. Behandlungstag keine neuen Hautblutungen mehr aus." Das bedeutet, dass die Werte sich stabilisiert haben und er durchaus am 2ten Tag (24h später) lumbalpunktiert werden konnte.

Komm also runter!

[Kackbratze]

@saphira

Gute Quelle, Du hast recht.