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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Seltenere DD Akutes Abdomen gesucht



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Fr.Pelz
04.11.2015, 11:09
Mag jemand mal miträtseln? Ich hatte gestern einen Patienten in der Notaufnahme, der echt kniffelig war, vielleicht fällt ja jemanden mehr ein als mir.
(Genaue Daten und Werte schreibe ich aus Gründen der Anonymität nicht)
X, Mitte 30, männlich, leicht adipös, aber auch viel Muskelmasse.
Anamnese: ca 1,5h bestehende starken Bauchschmerzen (8/10) im linken UB, er krümmt sich vor Schmerzen, schwitzt, hyperventliert. Keine Übelkeit, Erbrechen. Miktion ob, Stuhlgang normal, zuletzt heute. Keine besondere Mahlzeit im Vorfeld.
Die Schmerzen sind auf Nachfrage ziehend, werden etwas besser bei Bewegung, allerdings nicht lehrbuchmäßig "kolikartig"
Keine Vorerkrankungen, keine Medikamente, Zn Appendektomie, Zn Tonsillektomie. Kein Nikotin. Alkohol eher selten, allerdings am Vortag 1 kleines Glas "verdünnter Absinth"

Untersuchung: AWS im linken Unterbauch, dort auch Resistenz zu tasten (die am ehesten wie Colonsäule imponiert), restlicher Bauch weich. Keine Hernien, Skrotum o.b.
Sono: Cholezystolithiais, sonst ob, insbesondere kein Harnstau oder Harnverhalt (das auch durch den zufällig dazukommenden urologischen OA bestätigt)
Labor: Leukos bei 15 (Referenz bis 10), GGT bei 2,9 (das aber seit 2012 wo er bei Peritonsiliarabszess da war),
ASAT bei 6 (damals nicht bestimmt)

Mittlerweile erhält der Patient 1 KI Novamin, 1 Amp. Buscopan, 15mg Piritramid sc und hat dann immer noch sehr starke Schmerzen. (6/10)

Ich beratschlage mit dem viszeralchirurgischen OA, der stellt die Indikation zum CT-Abdomen (ohne orale Kontrastierung, die zu lange dauern würde).

Heraus kommt: NICHTS.
Keine Divertikulitis (nichtmal Divertikulose), kein Volvulus, kein Abszess. Die Resistenz passt tatsächlich am ehesten zum Colon- da allerdings keine ausgeprägte Koprostase. Das CT ist bis auf die reizlose Cholezystolithias völlig ohne Auffälligkeiten.

So, jetzt macht mal Vorschläge, auch zu weiterer Diagnostik :-D Bin bestimmt betriebsblind.

McBeal
04.11.2015, 11:21
In der Kinderklinik wäre er vor Labor, Sono und CT erstmal abgeführt worden. :-D Habt Ihr das im Verlauf gemacht?
Der Urologe findet auch nichts? Kann ja auch alles ausstrahlen.
U-Status? Ein Steinchen im Harnleiter wäre ja auch sehr unschön.
Wie sieht es mit Briden aus? Einen Subileus dadurch kann man wahrscheinlich im CT ausschließen?
Durchblutungsprobleme? Gibt doch auch Mesenterialinfarkte und Co.?
Ist bei der Appendektomie nach dem Meckel geschaut worden?

Ich bin echt gespannt, was Du uns da noch präsentierst.

LG
Ally

hiddl
04.11.2015, 11:56
Bin ja eigentlich Nervenarzt - aber Porphyrie vielleicht?

Fr.Pelz
04.11.2015, 12:36
In der Kinderklinik wäre er vor Labor, Sono und CT erstmal abgeführt worden. :-D Habt Ihr das im Verlauf gemacht?
Der Urologe findet auch nichts? Kann ja auch alles ausstrahlen.
U-Status? Ein Steinchen im Harnleiter wäre ja auch sehr unschön.
Wie sieht es mit Briden aus? Einen Subileus dadurch kann man wahrscheinlich im CT ausschließen?
Durchblutungsprobleme? Gibt doch auch Mesenterialinfarkte und Co.?
Ist bei der Appendektomie nach dem Meckel geschaut worden?

Ich bin echt gespannt, was Du uns da noch präsentierst.

LG
Ally

Danke, hab ich vergessen- U-Status war unauffällig. Ja einen Ileus und Ischämien würde man im CT sehen, entzündetes Meckel vermutlich auch (Je nach Zeilenabstand, daher gibts auch noch eine geringe Chance für einen sehr kleinen Harnleiterstein, der keine Stauung verursacht hat und keine Erys im Urin)

Abführen wollte er erstmal nicht- ist ja bei starken Männern weniger einfach als bei Kindern :-D Für eine reine Obstipation ist aber auch der letzte Stuhlgang zu kurz her und die Schmerzen zu akut einsetzend.

Porphyrie wäre noch eine Überlegung wert, habe jetzt keinen ausführlichen Neuro-Status erhoben. Bin da kein Experte, aber müsste da nicht je nach Form das Labor noch ein bisschen auffälliger sein? Und die Bauchschmerzen ubiquitär?
Bin auch gespannt- bin aber erst morgen wieder in der Klinik. Kurz bevor ich gestern ging, hatte er mit dem Gedanken gespielt, sich gegen Revers entlassen zu lassen :-/

WackenDoc
04.11.2015, 14:14
War es irgendwann besser?
Mein Tip: Festsitzender Pups

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04.11.2015, 14:45
War es irgendwann besser?
Mein Tip: Festsitzender Pups

Ich dachte auch zuerst an Darmrohr und SabSimplex 😉

McBeal
04.11.2015, 14:48
Die Pupse lösen sich bei Einläufen auch gern mit. ;-)

LG
Ally

Kandra
04.11.2015, 15:19
Mein Tipp wäre auch die feststeckende Luft gewesen. Ich habe das auch manchmal und das tut wirklich weh. Zum Glück dauert es bei mir meistens Max 10 Minuten, sonst wäre ich vermutlich damit auch schon mal im KH gelandet.

Moonchen
04.11.2015, 19:14
Ich als Pädiater wäre auch für Klysma :-D

Fr.Pelz
04.11.2015, 19:33
Dann hätte der Gute sich aber arg reingesteigert, nach Piritramid noch immer 6/10 auf der Schmerzskala anzugeben :-D Aber kann ja sein, junge Männer sind ja doch manchmal...wehleidig :-D Bin auch gespannt, wie es weiter gegangen ist.

FirebirdUSA
04.11.2015, 23:04
CT mit rektaler Füllung.... da ist der abführende Einlauf gratis dabei. Und oral dauert zu lange?! Bei uns gibt es eigentlich immer min 0,5l zu trinken vorne weg es sei denn es kommt direkt wieder raus. Besser wie nichts und dauert jetzt auch nicht ewig. Eine durchgehende Füllung hat man damit aber natürlich nicht.

FirebirdUSA
04.11.2015, 23:09
Appendicitis epiploica.. solllte man aber auch im CT sehen

WackenDoc
05.11.2015, 10:59
Doch, so ein festsitzender Pfurz kann richtig übel weh tun. Vergleichbar mit einer Kolik beim Harnleiterstein.
Die erforderlichen Schmerzmittelmengen variieren auch noch sehr von Patient zu Patient und von Krankheitsbild zu KRankheitsbild.

vanilleeis
05.11.2015, 11:39
Und weiter südlich ist alles schick? Beginnende ependidymititis zB?

Kackbratze
05.11.2015, 13:47
Ich hatte einen ähnlichen Fall. 19 Jahre. Gleiche Symptomatik.
Doppelter Schwenkeinlauf. Kostaufbau. Fertig.
Wer diagnostisch/therapeutische Maßnahmen wie e "abführen " ablehnt ist nicht krank genug.
Spätestens die Begründung "die Sonountersuchung ist besser mit leeren Darm" sollte doch helfen.
Ansonsten Pseudoperitonismus unter Heroinentzug.

Fr.Pelz
05.11.2015, 18:54
So- hier wie es weiterging mit dem Schätzchen.
Der Gute hatte ja schon überlegt, gegen ärztlichen Rat wieder zu gehen- ich hatte ihm das ausgeredet, unter anderem mit "Nachher sind die Schmerzen zu stark, Sie halten es zu Hause nicht mehr aus und dann sind sie nachts um 3 wieder hier, das wollen Sie ja auch nicht"
Kurz nach meinem Dienstende ist er dann doch gegangen um sich um 4.35 wieder aufnehmen zu lassen. -.-

Also Aufnahme auf Station- weiterhin Novamin.
Morgens nochmal ein Sono- da wieder kein pathologischer Befund.
Außerdem endgültige BEfundung des CTs- hier fallen jetzt doch vermehrte mesenteriale LK auf, sonst bleibts aber unauffällig.
Ob er abgeführt hat und wie es ihm jetzt geht, weiß ich leider nicht, habe den Stationsarzt verpasst.

-Julchen-
11.11.2015, 14:29
Wie ging das Ganze denn aus, Fr. Pelz?

inglebird
12.11.2015, 10:06
Ist zwar schon paar Tage her, aber trotzdem.
Medi-/Opiatabusus?
Und wenn CT bei diesen Patienten nix erbringt, mache ich auch mal eine vorsichtige psychiatrische Anamnese... ("Viel Stress momentan?" oder in Richtung PTSD, besonders bei Flüchtlingen sehen wir das aktuell häufig)
Übrigens, auch wenn wenn es in dem Fall unwahrscheinlich ist:
Auch ein akutes Nierenversagen kann sich klinisch im Akuten Abdomen präsentieren (und ich meine jetzt nicht sowas wie akuter Niereninfarkt)

Edit: Bei den mesenterialen Lymphknoten ist ne infektiöse Colitis, die sich ohne Diarrhoe präsentiert, oder aber vielleicht eine CED denkbar?

Fr.Pelz
12.11.2015, 11:11
Dre Patient ist gegangen und seitdem nicht wiedergekommen :-(
Er sah nicht aus wie der typische Drogenkonsument, Anabolika hätte ich ihm aber durchaus zugetraut. Und die dann ggf verunreinigt?
Nierenversagen hätte man ja dann im Labor gesehen (Crea und GFR simnd bei uns standardmäßig mit bei)
An eine CED hatte ich auch gedacht, aber so völlig ohne Durchfall?
Stress hatte er wohl schon, hat da aber selber keinen Zusammenhang gesehen, da dieser schon länger besteht...
Ich werde heute nochmal seinen Namen ins KISS eintippen, evtl ist er ja in einer anderen Disziplin aufgeschlagen.

inglebird
12.11.2015, 15:26
Wenn ich mich recht erinnere, machen Yersinien häufig mal LK-Vergrößerungen mesenterial... Und Symptomatik muss ja auch nicht immer identisch sein. Oder die LK sind ein Zufalls befund und er hat wirklich einfach nur nen Furz quer.