Sterbende Patientin! Sterbende Patientin?

[MissGarfield83]

Nunja - man wird wohl in dem Falle überlegen müssen, ob es nicht besser gewesen wäre, die Patientin schon am Vortag in die Klinik einzuweisen, was ggf. eine suffizientere Initialtherapie bedeutet hätte die sich ggf. auf das Überleben der Patientin ausgewirkt hätte. Da wir den Verlauf nicht kennen ist es jetzt müßig darüberz u spekulieren und Therapie ist in dem Fall sicher besser als keine Therapie.

@anne : Warum hättest du in einer palliativen Situation die Flüssigkeit verweigert? Durst und Luftnot ist so mit das quälendste in dieser Situation ....

[Anne1970]

wie kommst du darauf? Ich verweigere niemandem, der nicht herzinsuffizient ist, Flüssigkeit;
Miss G., hast du mich verwechselt?

[WackenDoc]

Gibt es eine Patientenverfügung und frühere Arztbriefe.

Wenn es keine eindeutige Patientenverfügung gibt, ist die Patientin im Krankenhaus meiner Meinung nach gut aufgehoben. Ich würde sie aber entsprechend anmelden.
Habe ich übrigens in einem vergleichbaren Fall auch so gemacht. Angehörige mit der Situation überfordert und keine Möglichkeit einer sinnvollen palliativen Versorgung zu Hause. Patientin ging in´s Krankenhaus auf Normalstation (so mit dem Diensthabenden abgesprochen) - Flüssigkeit, Antibiose-Versuch war es wert, Morphin.

[Anne1970]

Gibt es eine Patientenverfügung und frühere Arztbriefe.

Wenn es keine eindeutige Patientenverfügung gibt, ist die Patientin im Krankenhaus meiner Meinung nach gut aufgehoben. Ich würde sie aber entsprechend anmelden.
Habe ich übrigens in einem vergleichbaren Fall auch so gemacht. Angehörige mit der Situation überfordert und keine Möglichkeit einer sinnvollen palliativen Versorgung zu Hause. Patientin ging in´s Krankenhaus auf Normalstation (so mit dem Diensthabenden abgesprochen) - Flüssigkeit, Antibiose-Versuch war es wert, Morphin.
:-meinung

[THawk]

Ich glaube, ja. Ich habe gesagt, dass ich im Rahmen der häuslichen Sterbebegleitung mich gegen die i.v.-Flüssigkeitssubstitution entscheiden würde.
Diese Patientin hat keine primäre Erkrankung mit Dehydratation (Gastroenteritis etc.), natürlich war ihre Flüssigkeitsaufnahme nicht adäquat wegen der Aspirationspneumonie. Aber wenn wir über Palliation sprechen heißt das auch, dass diese Patienten nicht zwingend i.v./s.c. Flüssigkeit benötigen. Siehe z.B. hier, ich hoffe der Link funktioniert: https://books.google.ca/books?id=ePeVKfIg2OUC&pg=PA357&lpg=PA357&dq=palliativmedizin+flüssigkeitssubstitution&source=bl&ots=8egUu_-RMX&sig=o3LQSAn5bJD7ss6y0-Vx3Dz8csE&hl=en&sa=X&ved=0CEIQ6AEwBGoVChMI_-SksKKByQIVBKYeCh2sSABt#v=onepage&q=palliativmedizin%20flüssigkeitssubstitution&f=false

Ich bin kein Palliativmediziner, aber was ich gelernt habe ist dass man in dieser Phase symptomorientiert arbeiten soll und das Thema der Flüssigkeitsgabe ganz sicher zumindest kontrovers diskutiert wird. Wichtig ist z.B. das Befeuchten von Lippen und Mund. Aber wenn ich mich hier gegen iv-Antibiose, Klinikeinweisung etc. entscheide - warum muss ich dann Flüssigkeit i.v. geben und diese Frau der schmerzhaften Venen-/s.c.-Punktion aussetzen? Du beschreibst den Durst als "mit das quälendste" in dieser Situation, das sehe ich nicht als erwiesen an. Siehe z.B. den eben genannten Link zu dem Palliativmedizin Lehrbuch (Durst nicht mit Xerostomie verwechseln; andere Quelle auch hier: https://books.google.ca/books?id=qdojBgAAQBAJ&pg=PA149&lpg=PA149&dq=palliativmedizin+flüssigkeitssubstitution&source=bl&ots=P9IJf7H5kq&sig=brnrOZtKrVJFhrHMRJw3DZ0j47g&hl=en&sa=X&ved=0CGAQ6AEwCWoVChMIgpfR-KSByQIVgyoeCh2b8Qqn#v=onepage&q=palliativmedizin%20flüssigkeitssubstitution&f=false).

Haben wir nicht einen Palliativmediziner hier im Forum, vielleicht kann der ja auch was dazu sagen. Würde mich interessieren.

[Anne1970]

i.v. daheim find ich auch nicht adäquat. Bei palliativer Flüssigkeitsgabe gehe ich von 500 ml/ 24 h aus, das geht auch s.c.

[WackenDoc]

Die wird auf jeden Fall ein ordentlichen Flüssigkeitsdefizit haben, was die Gesamtsituation verschlechtert.

Sie hat keinen Blutdruck und wahrscheinlich Fieber (oder ich hab die Temperatur übersehen)- Und kein Druck im Kreislauf=kein O2 im Kopp. Und sie hat insgesamt ein reversibles Problem.
Kann sein, dass sie nach etwas i.v.-Flüssigkeit und Antibiose wieder halbwegs fit ist.

Die Angehörigen werden es wahrscheinlich auch nicht aushalten, wenn sie wirklich zu Hause stirbt und die pathologischen Atemmuster los gehen.

[MissGarfield83]

wie kommst du darauf? Ich verweigere niemandem, der nicht herzinsuffizient ist, Flüssigkeit;
Miss G., hast du mich verwechselt?

Sorry hab dich mit THawk verwechselt ... hab mich verguckt. *liebschau*

[Anne1970]

Sorry hab dich mit THawk verwechselt ... hab mich verguckt. *liebschau*

Miau!

[Evil]

Flüssigkeitsgabe ist in der Palliativsituation, wenn es präfinal wird, NICHT indiziert. Das Durstgefühl entsteht durch Mundtrockenheit, deswegen ist suffiziente Mundpflege so wichtig. Und damit sind Angehörige ohne Unterstützung durch einen (Palliativ-)Pflegedienst meist überfordert.

@Solara: meinst Du, dass Du sowas nachts um 3 adhoc organisiert bekommst?

[Mondschein]

Nunja - man wird wohl in dem Falle überlegen müssen, ob es nicht besser gewesen wäre, die Patientin schon am Vortag in die Klinik einzuweisen, was ggf. eine suffizientere Initialtherapie bedeutet hätte die sich ggf. auf das Überleben der Patientin ausgewirkt hätte. Da wir den Verlauf nicht kennen ist es jetzt müßig darüberz u spekulieren und Therapie ist in dem Fall sicher besser als keine Therapie.

@anne : Warum hättest du in einer palliativen Situation die Flüssigkeit verweigert? Durst und Luftnot ist so mit das quälendste in dieser Situation ....


Also Durst und Lufnot in einer hochpalliativen Situation behandelt man mit Lippen-Befeuchten/ schluckweise Wasser und Morphin, wenns eine klar palliative Situation ist. Nicht mit iv-Flüssigkeit und O2... Das hat mit "Verweigern" nichts zu tun.

Ich finde übrigens die praktische Umsetzung "einmal Antibiose zu Hause organisieren und am nächsten Tag nachfragen bzw. es auch ein bisschen dem vertrauten Hausarzt überlassen" - so wie du die Situation beschreibst - zum einen kreativ und sehr fürsorglich und zum anderen sehr gut an die Gesamtsituation angepasst und menschlich. Ich denke, man hätte der Tochter vielleicht erklären können, wie die Wege in der Klinik sind, dass man mal schauen kann, ob sie sich unter iv-Antibiose und supportiven Maßnahmen (ohne Intensiv und so einen "Quatsch", das erscheint mir in dieser Situation wirklich nicht adäquat) in der Klink zeitnah erholt oder ob man dann in der Klinik eine Therapiezieländerung beschließt und dann die häusliche Versorgung optimiert. Vielleicht hätte man sie überzeugen können. Vielleicht auch nicht. Und wenn sie an dem Tag, an dem du bei ihr warst, irgendwie nicht so weit war, sich für eine Klinikeinweisung zu entscheiden, man aber auch nicht ganz klar auf dem 100%-Palliativweg war, dann hast du eine gute Kompromisslösung gefunden für einen Tag. Länger zu Hause iv-Antibiose hätte ich persönlich auch für nicht zielführend gefunden aber für einen Tag hast du doch eine gute Lösung gefunden. Wirklich richtig oder falsch gibts doch in so einer Situation nie und für mich klingt das so, als hättest du das gut gemacht! Ob jetzt die Antibiose in der Klinik "besser gewirkt" hätte, weiß kein Mensch!

[Brutus]

Nunja - man wird wohl in dem Falle überlegen müssen, ob es nicht besser gewesen wäre, die Patientin schon am Vortag in die Klinik einzuweisen, was ggf. eine suffizientere Initialtherapie bedeutet hätte die sich ggf. auf das Überleben der Patientin ausgewirkt hätte. Da wir den Verlauf nicht kennen ist es jetzt müßig darüberz u spekulieren und Therapie ist in dem Fall sicher besser als keine Therapie.
Wieso eigentlich? Die Therapie ist ja gelaufen. Rocephin gibbet einmal am Tag, Flüssigkeit hat sie auch bekommen, und ob sie jetzt zu Hause liegt oder in einem KH-Bett ist ja eigentlich egal. Ich behaupte mal, dass sie zu Hause besser dran war, denn in der Klinik wäre im Zweifel Nachts ein übermotivierter Kollege dagewesen, der bis zur Fäulnis reanimiert hätte...


@anne : Warum hättest du in einer palliativen Situation die Flüssigkeit verweigert? Durst und Luftnot ist so mit das quälendste in dieser Situation ....
War T-Hawk, ich aber auch! Durst ist nicht das Quälendste! Die meisten Palliativpatienten stellen irgendwann das Essen und Trinken ein. Sie wollen auch gar nicht mehr. Der Fehler ist, dass WIR meinen, dass Durst und Hunger eine Qual für die Patienten im Sterbevorgang sind. Dem ist nicht so. Man weiß mittlerweile, dass im Gegenteil die i.v. / s.c. Flüssigkeitszufuhr viel mehr ein Problem darstellt. Denn die Flüssigkeit, die der Körper ja gar nicht mehr braucht und nicht mehr verarbeiten kann, weil die Organe ja auch "sterben" kommen als Ödeme zurück. Und als Pleuraerguß. Und und und...
Insofern: wenn Palliativ, dann richtig. Wer trinken möchte, bekommt alles, was er/sie haben will. Aber wer nicht will, der bleibt halt auch trocken. Morphin bis zur guten Symptomkontrolle und bei Agitiertheit Tavor/Atosil/Dormicum/wasauchimmer..., wenn es denn eine palliative Sedierung erfordert. Ansonsten halt nach Bedarf.


Ich bin kein Palliativmediziner, aber was ich gelernt habe ist dass man in dieser Phase symptomorientiert arbeiten soll und das Thema der Flüssigkeitsgabe ganz sicher zumindest kontrovers diskutiert wird. Wichtig ist z.B. das Befeuchten von Lippen und Mund. Aber wenn ich mich hier gegen iv-Antibiose, Klinikeinweisung etc. entscheide - warum muss ich dann Flüssigkeit i.v. geben und diese Frau der schmerzhaften Venen-/s.c.-Punktion aussetzen? Du beschreibst den Durst als "mit das quälendste" in dieser Situation, das sehe ich nicht als erwiesen an. Siehe z.B. den eben genannten Link zu dem Palliativmedizin Lehrbuch (Durst nicht mit Xerostomie verwechseln; andere Quelle auch hier:
Haben wir nicht einen Palliativmediziner hier im Forum, vielleicht kann der ja auch was dazu sagen. Würde mich interessieren.
Dem ist eigentlich nix mehr hinzuzufügen. :-top


Die wird auf jeden Fall ein ordentlichen Flüssigkeitsdefizit haben, was die Gesamtsituation verschlechtert.
Sie hat keinen Blutdruck und wahrscheinlich Fieber (oder ich hab die Temperatur übersehen)- Und kein Druck im Kreislauf=kein O2 im Kopp. Und sie hat insgesamt ein reversibles Problem.
Kann sein, dass sie nach etwas i.v.-Flüssigkeit und Antibiose wieder halbwegs fit ist.
Die Angehörigen werden es wahrscheinlich auch nicht aushalten, wenn sie wirklich zu Hause stirbt und die pathologischen Atemmuster los gehen.
Wer seit Wochen abbaut, der hat kein akutes, reversibles Problem. Oder anders ausgedrückt: "Die Omma stirbt nicht, weil sie gefallen ist, sonder sie fällt, weil sie stirbt!"
Das Argument mit den Angehörigen kann gut verstehen, dass ist durchaus der Häufigste Grund, warum die Patienten auf unsere Palliativstation kommen. Wenn man die Angehörigen drauf vorbereitet, was passiert, dann kann es zu Hause funktionieren. Aber wenn das halt in der Vergangenheit "vergessen" wurde, dann ist eine Panikreation der Angehörigen ja durchaus verständlich. Auch, wenn man das als Notarzt / KV-Dienst vll. anders sieht und es halt den alltäglichen Gang des Lebens zeigt. Nur, den kennen die Angehörigen halt nicht. Und da kann es schon sinnvoll sein, den Patienten mit ins KH zu nehmen, so unsinnig das für uns auch erscheinen mag. => Soziale Indikation.
In dieser Situation finde ich das Vorgehen gar nicht sooo blöd. Man "befriedigt" die Erwartungshaltung der Tochter, kommt dem mutmaßlichen Patientenwillen entgegen und beginnt auch mit der symptomorientierten Therapie. Was halt schlecht gelaufen ist, ist die Reaktion des weiterbehandelnden Kollegen am nächsten Tag. Wenn das palliative Vorgehen im Konsens mit den Angehörigen und dem mutmaßlichen Willen der Patientin getroffen ist, und eigentlich alle einverstanden sind, dann finde ich das "Überreden" schon doof. Hat ein bißchen was von: Nachts im Dienst mit allen besprochen, dass ein Patient sterben "darf" und keine Eskalation der Therapie stattfindet, und am nächsten Morgen fordert ein Einzelner Kollege die Maximaltherapie und verunsichert damit die Angehörigen, und der Patient muss noch ein paar Stunden/Tage leiden...

BTW: Ich sehe Palliativmedizin nicht als OneWayTicket mit Absetzen aller Medikamente und zum Sterben ins Bett gelegt. Ich gebe sehr wohl Antibiotika, wenn dies die Gesamtsituation soweit stabilisieren kann, dass der Patient wieder nach Hause entlassen werden kann, oder ins Hospiz. Genauso kann eine Radiatio durchaus noch sinnvoll sein. Nicht kurativ, aber zur Schmerztherapie / Stabilisierung...
Sollte sich der AZ unter der Therapie halt weiter verschlechtern kann man immer noch alles absetzen und nur noch symptomorientiert arbeiten und / oder sedieren.

[Anne1970]

Danke Brutus, ich schätze deine Kommentare sehr! Hier wieder ein perfektes Beispiel!

[Solara]

Skywalker, ich finde, du hast das gut gemacht.

Und evil, nein, nachts habe ich das noch nicht versucht, daher kann ich es dir nicht sagen.

Danke, Brutus und THawk für eure Ausführungen.

[MissGarfield83]

Danke Brutus & THawk&moon für eure Kommentare :) Wieder was gelernt und gleichzeitig eine wohl falsch hinterlegte Info korrigiert :) Unsere Pallipatienten auf INT sind halt aufgrund des neurologischen/neurochirurgischen Schwerpunktes oft nicht mehr kontaktfähig und versterben dann auch bei uns ( jedenfalls in aller Regel )

Was mich noch so ein bisschen stört ist - also rein vom Gefühl her hätte ich diese Patientin als kurativ eingestuft - warum hier keine, ggf. auch später modifizierte und an den Patientenwillen angepasste MAximaltherapie? Hit hard and early bei schwerer Pneumonie?

[Solara]

Garfield, hast du dich schonmal mit dem outcome nach überlebten Intensivtherapie beschäftigt? Man tut dem Patienten nicht immer einen Gefallen, wenn man alles macht (auch wenn man es könnte und Patient es überleben würde).
Natürlich ist das ganze immer einfach, wenn der Patient orientiert ist und sich selber dazu äußern kann. Bei Angehörigen weiß man nie, was denn nun wirklich Wunsch des Angehörigen oder Wunsch des Patienten ist.

Zur beschriebenen Patientin, der TE schrieb ja auch noch, sich hätte über das letzte halbe Jahr deutlich abgebaut, diverse Vorerkrankungen und Pflegestufe 3. das hört sich für mich jetzt nicht so an, als ob da die besten Aussichten für ein Überleben einer Intensivtherapie vorhanden wären.
Irgendwann darf ein Mensch auch sterben. Auch wenn man die Therapie eigentlich gut machen könnte und auch überleben würde. Aber wie gesagt, es ist einfacher, wenn der Patiemt das selber äußern kann.

[Mondschein]

Ja, man muss immer auch überlegen, was der Patient für Reserven hat. Intubiert ist schnell, extubiert nicht so schnell. Alte, geschwächte Menschen, die schon vorher aspiriert haben, kriegt man nicht sooo einfach geweant. Und dann sind sie irgendwann Wochen später tracheotomiert und mit PEG im Pflegeheim und dann kommt "also das hätte sie nicht gewollt". Hab ich zu oft erlebt, deswegen lernt man irgendwann, die Angehörigen entsprechend ehrlich und "hart" zu beraten.
Gibt auch Zwischenlösungen, fitte ältere Patienten mit Patientenverfügung, aber Pneumonie kann man auch nicht-intubiert mit Katecholaminen mal auf der Intensiv betreuen, wenn es mit allen gut besprochen ist und entweder es wird dann oder - wenn es in die falsche Richtung rutscht - intubiert man halt bewusst nicht...
Ich hatte auch mal ne über 90jährige, relativ fitte Patientin mit Z.n. Reanimation und längerer Intensivtherapie ein paar Jahre zuvor, die wollte zum Beispiel alles, wusste aber auch genau, worauf sie sich einließ. Das war für alle ok und wir haben alles gemacht (gestorben ist sie trotzdem).
Aber oft wissen die Leute eben nicht, worauf sie sich einlassen. Dann hat man die Angehörigen, die eine gute Lebensqualität beschreiben und drängen, dass man die Maximaltherapie auspackt. Und dann macht man das und zwei Wochen später sitzen sie dann vor einem "jetzt ist sie ja immer noch intubiert, also sie hätte ja nie ein Pflegefall werden wollen, stellen Sie sofort die Maschinen ab"... und dann erklärt man, dass das nun bei begonnenem Weaning und fallenden Entzündungswerten eben nicht sinnvoll scheint, aber andererseits auch keiner erwarten kann, dass ein 90jähriger nach zwei Wochen Beatmung fröhlich am Stock von ITS hüpft. Schwierig, das alles und Beratung und genaues Überlegen des Weaning- und Rehapotentials und hinsichtlich dessen dann auch nochmal des mutmaßlichen Patientenwillens ist einfach immens wichtig. Und man muss eine individuelle Lösung finden. Das meinte ich auch mit es gibt kein wirkliches richtig oder falsch. Wichtig ist, dass die Angehörigen nicht das Gefühl haben, dass sie über Leben und Tod entscheiden, sondern dass man ihnen ehrlich erklärt, was sinnvoll scheint und versucht, herauszukriegen, was der Patient für eine Einstellung zum Leben hatte. Und dann kann man in 95% eine für alle sinnvolle Entscheidung im Konsens treffen.

Aber in der geschilderten Situation kann man wirklich nicht davon ausgehen, dass eine Intensiv-Therapie im Sinne der Patientin gewesen wäre. Antibiose auf Normalstation vielleicht oder eben best supportive care zu Hause.

[MissGarfield83]

@solara : Ja die Patientin hat zwar abgebaut, aber ist das in dem Alter nicht so unnormal. Sie hatte durchaus Lebensqualität trotz Pflegestufe 3 und den üblichen VEs. Also warum keine primäre Sepsis/Pneumonietherapie ? Man könnte hier ja durchaus Grenzen ziehen und schauen was die Patientin selbst gewollt hätte - also z.B. NIV ja, Kreislaufunterstützung ja, Intubation & ggf. maschinelle Organunterstützung ( Dialyse ) nein. Was mich halt an dem Setting zu Hause stört ist halt, dass sie erst in dem schlechten Zustand einem Arzt vorgestellt wurde - also eventuell erfolgreiche Therapie dort auch durch Überforderung von Angehörigen einfach verpuffen könnte. Dass die 90 Jährige von ITS hüpft ist hier ja auch nicht zu erwarten - aber lässt man jemanden sterben weil 90 und pflegebedürftig? Das hat für mich so einen schalen Beigeschmack. Zum anderen ist die Möglichkeit bestmöglicher Therapie und eines reconstitutio ad integrum ( oder wenigstens nicht viel schlechter als vor der infektion ) im ambulanten Settingmit den sicher überforderten Angehörigen überhaupt möglich?

[THawk]

Gegenfrage: Braucht jeder 90-jährige mit Aspirationspneumonie Intensivtherapie? Muss ich kurativ behandeln wenn auch nur eine kleine Chance besteht erfolgreich zu sein? Darf man die Patientin evtl. dennoch sterben lassen? Das Versterben ist in dem Alter auch "nicht so unnormal".
Und was definieren wir hier als die von dir geforderte "bestmögliche Therapie"? Wenn es dir um maximale Überlebens-Chance geht: Ja klar, einweisen, ITS, NIV, ggf. Intubation, Breitband-Antibiotika, volles Program. Aber vielleicht geht es der Frau nicht darum, vielleicht ist ihr die Nähe zu Tochter und Enkelkindern wichtiger, möchte sie nicht mehr ins Krankenhaus. Dann wäre eine häusliche Therapie soweit möglich die bessere Entscheidung. Kann es auch ein Zeichen sein, dass man als Arzt von der Familie erst so spät gerufen wurde? Fragen, die man so nicht beantworten kann, die du dir in der Situation aber stellen solltest. Deshalb sprach ich vom mutmaßlichen Patientenwillen. Den gilt es eben herauszufinden. Das sagst du ja selber auch, aber warum muss die Patientin erst ins Krankenhaus um herauszufinden was sie selbst gewollt hätte?

Vielleicht bin ich auch schon zu lange in der Kinder-Intensiv und finde deswegen deinen mehrfachen Ruf nach Maximaltherapie bei einer 90-jährigen Frau mit Pflegestufe III und den ganzen Vorerkrankungen persönlich schwierig nachzuvollziehen. Ich weiß es nicht.

[Brutus]

Danke Brutus & THawk&moon für eure Kommentare :) Wieder was gelernt und gleichzeitig eine wohl falsch hinterlegte Info korrigiert :) Unsere Pallipatienten auf INT sind halt aufgrund des neurologischen/neurochirurgischen Schwerpunktes oft nicht mehr kontaktfähig und versterben dann auch bei uns ( jedenfalls in aller Regel )
Ich glaube, wir müssen hier erstmal unterscheiden zwischen Palliativpatienten und Intensiv(palli)patienten. Deine Intensivpalliativpatienten (ist das nicht eigentlich ein Widerspruch in sich?) sind ja i.d.R. erstmal Intensivpatienten, die im Verlauf ihres Intensivaufenthaltes eine Komplikation nach der anderen mitnehmen und irgendwann entscheidet man halt, dass man eben keine Eskalation mehr macht und die Patienten eben palliativ weiterbetreut werden.
Die Palliativpatienten, die ich i.d.R. betreue, haben ein nicht kurables Grundleiden und aufgrund dieser Tatsache erhalten sie eben supportive Therapien, die ihnen eine bessere Lebensqualität bieten. Dabei ist es unerheblich ob der Patient nun eine Tumorerkrankung im Endstadium oder eine fortgeschrittene MS, oder schlichtweg alt und herzinsuffizient ist. Der Gesamteindruck ist eben entscheident. Und da kann ein Patient, der einfach in den letzten Monaten stark abgebaut hat, und eben zu alt, um diese AZ-Verschlechterung wieder auszugleichen, auch ein Palliativpatient sein.


Was mich noch so ein bisschen stört ist - also rein vom Gefühl her hätte ich diese Patientin als kurativ eingestuft - warum hier keine, ggf. auch später modifizierte und an den Patientenwillen angepasste MAximaltherapie? Hit hard and early bei schwerer Pneumonie?
Was lässt Dich denn diese Patientin kurativ einstufen? Die (Aspirations-) Pneumonie? Wieso kann das denn nicht ein Zeichen des Sterbens sein?
Ich will aber hier niemandem einen Vorwurf machen. Ich denke, dass man für einige Entscheidungen einfach seine eigenen Erfahrungen machen muss. Ich habe auch als junger Wilder Menschen reanimiert, maximaltherapiert und in Krankenhäuser gebracht, wo ich heute ganz anders handeln würde. Aber dafür braucht es eben Zeit, Erfahrung, gute Kollegen / Lehrer, und vor allem auch das Rückgrat, seine Entscheidung und Meinung auch vertreten zu können. Und da ist es eben leichter, wenn man den Patienten mitnimmt und abgibt, denn dann muss jemand anderes entscheiden. :-nix
Ich kann aber nur jedem empfehlen, dass man mal auf einer Palliativ / Hospiz hospitiert. Man lernt einfach auch einen anderen Blickwinkel auf sein eigenes Handeln zu entwickeln...


@solara : Ja die Patientin hat zwar abgebaut, aber ist das in dem Alter nicht so unnormal. Sie hatte durchaus Lebensqualität trotz Pflegestufe 3 und den üblichen VEs. Also warum keine primäre Sepsis/Pneumonietherapie ? Man könnte hier ja durchaus Grenzen ziehen und schauen was die Patientin selbst gewollt hätte - also z.B. NIV ja, Kreislaufunterstützung ja, Intubation & ggf. maschinelle Organunterstützung ( Dialyse ) nein.
Zu den einzelnen Punkten in diesem Fall siehe unten in dem Zitat vom Eingangspost.
Zu Deinen Anmerkungen: Völlig richtig, natürlich kann man das machen. Aber meine Erfahrung ist, dass es eben manchmal gut gedacht aber schlecht gemacht wird. Dann ist doch in der entscheidenden Nacht der übermotivierte Kollege im Dienst, der dann doch mit der Maximaltherapie anfängt, oder man eben den Wunsch der Oma zu Hause zu bleiben schlichtweg ignoriert, weil man unbedingt ins Krankenhaus will...
Zu der Lebensqualität: was ist das denn? Vielleicht war ja ihre Lebensqualität darin begründet, dass sie zu Hause leben konnte und bei der Familie war? Dass sie mit den Kindern und Enkeln reden konnte? Und wer sind wir, ihr das wegzunehmen? Nur weil sie vielleicht nicht mehr adäquat antworten kann?


Was mich halt an dem Setting zu Hause stört ist halt, dass sie erst in dem schlechten Zustand einem Arzt vorgestellt wurde - also eventuell erfolgreiche Therapie dort auch durch Überforderung von Angehörigen einfach verpuffen könnte.
Ja, aber schon mal darüber nachgedacht, dass es IHR Wille gewesen ist? Dass sie gar nicht wollte, dass ein Arzt kam? Und dass die Tatsache, dass der RD jetzt da ist, einfach der Hilflosigkeit der Tochter geschuldet ist?


Dass die 90 Jährige von ITS hüpft ist hier ja auch nicht zu erwarten - aber lässt man jemanden sterben weil 90 und pflegebedürftig? Das hat für mich so einen schalen Beigeschmack. Zum anderen ist die Möglichkeit bestmöglicher Therapie und eines reconstitutio ad integrum ( oder wenigstens nicht viel schlechter als vor der infektion ) im ambulanten Settingmit den sicher überforderten Angehörigen überhaupt möglich?
Mal ganz provokant gefragt: was macht ihr denn auf eurer Intensivstation anders, wenn NIV/REA/Beatmung/Katechoamine nicht in Frage kommen? Also Antibiose und gut zudecken kriegt man auch zu Hause hin. Und ich bin ganz sicher der Meinung, dass man (gerade so wie die Patientin beschrieben wird) durchaus friedlicher und zufriedener im eigenen Bett / Haus sterben kann, als in der anonymen Klinik. Wo man im Zweifel doch ganz alleine sein wird, weil die Pflege zwar gerade noch mal geschaut hat, aber man dann doch elendig verreckt, weil die nächte Runde erst wieder in 2 Stunden ansteht.


So, hier nun meine Meinung kurz aufgedröselt:

Man wird im KV-Notdienst zu einer 91 jährigen Patientin gerufen. Pflegestufe 3, nur teilweise orientiert, lebt bei der sorgenden Tochter im Haus, Lebensqualität bis vor 2-3 Tagen noch durchaus vorhanden, Gespräche mit Kinder und Enkelkinder, Essen etc.
Seit Anfang des Jahres immer wieder HWIs, diverse Antibiose durch. Vorerkrankungen: alles was so eine betage Dame so haben kann, aber relativ gut eingestellt. Im letzten halben Jahr durchaus abgebaut laut Tochter.
Hier würde ich eigentlich gerne noch ein paar Infos haben: 91 Jahre, Pflegestufe 3: ist sie mobil? Worin besteht die Lebensqualität? Wie ist diese Lebensqualität definiert? (siehe auch oben!)
Die multiplen Vorerkrankungen sind gut eingestellt, aber sie hat immer wieder Infekte, in den letzten Monaten hat sie abgebaut. Das liest sich aber so, dass die Patientin aufgrund des Alters und der Infekte eben nicht mehr vernünftig eingestellt ist. Sie scheint einfach nicht mehr in der Situation zu sein, dass sie adäquat mit potentiellen Erregern fertig wird. Dazu scheinen der AZ/EZ/KZ schon recht schlecht zu sein.
Hat sie nun aspiriert weil sie zu schwach war oder ist sie so schwach weil sie aspiriert hat? Oder wie ein Kollege mal sagte: Die Oma ist nicht gestorben weil sie gestürzt ist. Sie ist gestürzt weil sie gestorben ist.
Alles in Allem betrachtet wäre für mich die Kausalkette hier wie folgt:
Die 91j. Patientin, Pflegestufe 3, mit multiplen Vorerkrankungen, mittlerweile nicht mehr kompensiert, hat in den letzten Wochen / Monaten derart abgebaut, dass sie nunmehr aufgrund Kräftemangel und Koordinationsmangel bei Vigilanzstörung aspieriert und hat nun einen V.a. Aspirationspneumonie, die die Gesamtsituation nicht besser macht. BTW: wer sagt denn, dass es eine Aspirationspneumonie ist? Kann es nicht auch einfach ein pathologisches Atemmuster und Sekret sein, welches ein "Death rassle" produziert? :-nix


Tochter möchte eine Klinikeinweisung (sinnvollerweise!?) unbedingt verhindern, will aber die Mutter "nicht einfach so sterben lassen".
Die Tochter sieht die Situation in meinen Augen schon recht vernünftig. Sie ist aber eben auch Tochter. Und da ist es doch verständlich, dass man die Mutter nicht einfach so sterben lassen will. Hier muss man eben vernünftig und verständlich mit den Angehörigen reden. So kann man viele Ängste und Sorgen nehmen.

Ich hätte in dieser Situation wohl folgendes getan: ein vernünftiges Gespräch mit der Tochter in dem man auf die Sorgen und Ängste der Tochter eingeht und ihr erklärt, was die Alternativen sind.
Ganz wichtig: vernünftige Untersuchung der Patientin, und damit meine ich nicht, auskultieren, RR messen und son Kram. Wer viel misst, misst viel Mist! Aber sehr viel Wert würde ich darauf legen, dass sie keinen Streß hat, keine Luftnot und keine Schmerzen. Und für diese Symptome haben wir ja durchaus was dabei.
Dann den Angehörigen schonend beibringen, was in den nächsten Stunden eben passieren kann (Schnappatmung, Death rassle, etc.).
Und wenn sie entscheiden, dass die Mutti hier bleiben soll und in Frieden im Beisein der Familie zu Hause sterben kann / darf / soll, dann würde ich wohl noch einen ausführlichen DIVI-Bogen ausfüllen, damit der Hausarzt am nächsten Morgen auch weiß, was ich mir dabei gedacht habe. Und hoffentlich dieses Konzept auch weiterführt...