Akute Herzinsuffizienz

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Sorry, Medi-Learn machts so klein!

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14:25. Der Kardiologe ist informiert und wird gleich ein Echo machen.
Der Pfleger hat ne Kochsalzloesung aufgehaengt und laesst sie zum offenhalten reintroepfeln.

Waehrend Ihr Euch ueber das EKG beugt fragt der Pfleger: "Wie gehts weiter? Intensivbett oder Normalstation?"

Das Labor ist fruehestens um 15:00 fertig.
Sonst noch was vergessen? Erste Differentialdiagnosen?




PS: Sono Abdomen ist auch ne gute Idee, hielt ich aber in der Akutsituation fuer weniger wichtig.
PPS: Hb in der BGA war 11.

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II III aVF

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V1 - V3

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V4 - V6

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Hb in der BGA war 11.

11 was? mmol/l? g/dl?....?

[Dr.Nemo]

Ich würde auch in der Zwischenzeit ein Echo machen. An welche DD denkst du denn, Nemo? Irgendwas wegen den Schmerzen und der fraglich vergrößerten Leber? Ich denke im Moment (noch) eher Richtung Lungenödem (kardiale Globalinsuffizienz?) oder LAE. Aber vielleicht auch Läuse und Flöhe? Das Fieber passt ja auch irgendwie nicht so richtig zur Herzinsuffizienz...

Bin auf Labor, EKG und die Sono gespannt! :-)

EKG: Hatte auf Vorhofflimmern getippt. Aber hier SR mit SVES und eher präterminalen EBST. Die akut keine Hebungen / horizontalen Senkungen zeigen, aber in Hinsicht darauf, dass bisher keine Vorerkrankungen bekannt sind, er Raucher war / ist, abzuklären wären. Vom Lagetyp eher keine akuten RHB Zeichen.

Meine Vermutung: Stauungspneumonie und Pleuraerguss bei akut auf chronischer Herzinsuffizienz.
Evtl hat er einen abgelaufenen Infarkt nicht bemerkt (wurde glaube ich beschrieben als bagatellisierender Patient), daher meine Vermutung Mitralklappeninsuffizienz durch Abriss eines Segels.
Akute Lungenembolie halte ich für hinten angeschlossen. Die Dyspnoe trat bereits vor einem Jahr auf, hat sich nun über 2 Wochen progredient gezeigt, aber kann sich ja durchaus ein kleines Gerinnsel draufsetzen.
Sono Abdomen möchte ich haben, um den Volumenstatus genauer definieren zu können. Gerade in der Kombi Fieber und Infekt und V.a. Herzinsuffizienz entscheiden ob hypervoläm oder euvoläm und welcher Therapie er bedarf.

Ergo warte ich auf Echo, Sono, Labor und würde tatsächlich schonmal ein konventionelles Röntgen fahren.
Und anhand Klinik, Stabilisierbarkeit auch ein Intensivbett im Hinterkopf behalten. :)

[Evil]

Hmm, klinisch im Lungenödem, die Posterolateralwand im EKG sieht übel aus... ich glaube, der sollte ganz fix auf die ICU.

Akute kardiale Dekompensation, entweder bedingt durch KHK oder akute Klappeninsuffizienz (oder beides), möglicherweise Endokarditis, wobei Blutkulturen durch die vorangegangene Antibiose wahrscheinlich negativ sein werden.

[Hoppla-Daisy]

Haben neulich auf der IPS noch einen jungen Patienten mit ähnlicher Konstellation verloren. Nein, ich sag (noch) nix. Allerdings war's bei ihm akut, und nicht akut auf chronisch.

[gabe]

Ja, es ging auch direkt auf die Intensiv. In echt klinisch sah er einfach so mies aus sodass Ihr nicht anders gehandelt haettet. Der Kardiolog wartete schon dort um gleich ein Echo zu machen.
Nur eine Sache hab ich noch in der Notaufnahme gemacht - Gentamycin i.v. drangehaengt. Wir werden hier ein bisschen drauf getrimmt und muessen ja hier klinisch entscheiden ohne Lab... 3/3 SIRS plus Infektionsklinik. (Empirische Behandlung haengt natuerlich von der jeweiligen laenderspezifischen Leitlinie ab.)
Formal haben wir in Norwegen 1h Zeit die Antibiose einzuleiten, werden aber angehalten es wenn moeglich innerhalb der ersten 30min zu schaffen.
Wahrscheinlich waere es in diesem Fall nicht falsch Lab und Echo abzuwarten, da tachykardi, hypotoni und hohe RF durchaus nur in der Herzinsuffizienz begruendet sein koennen.

[gabe]

Unser Patient wird auf Intensiv angekabelt und kriegt nen Blasenkatheter. Die Kardiologin auskultiert ein kombiniert systolisch und diastolisches Herzgeraeusch. Waehrend sie sich gegen 15:00 ans Echo macht, kommen die Blutergebnisse:

Na 135
K 3.5
Ca 2.17
Kreatinin 79 umol/l (!) GFR ueber 90

Weisse 12,7
Neutros 9,8
Hb 11,2
Trombos 347

INR 1,3
Albumin 34
CRP 126 mg/l (!)
Laktat 3,3

TropT hs 74 (Ref bis -14)
NT-proBNP 8400 (Ref bis -84)
LD 526

Fosfatase 465
Bili 29 umol/l
Amylase und Lipase normal
ASAT 320
ALAT 511
GT 325

[epeline]

Ich möchte dich noch mla bitten, Einheiten zuzufügen.

[Dr.Nemo]

Haben neulich auf der IPS noch einen jungen Patienten mit ähnlicher Konstellation verloren. Nein, ich sag (noch) nix. Allerdings war's bei ihm akut, und nicht akut auf chronisch.

So akut aus dem Nichts ist das denke ich noch etwas drastischer!
Wenn dieser Patient hier in dem Fall bereits über ein Jahr eine progrediente Belastungsdyspnoe hat(te), hat er Gott sei Dank noch etwas Reserven, die wohl nun verbraucht sind.

Habe auch einen ähnlichen (erst kürzlichen) Fall im Kopf.. aber noch 5 Jahre jünger und ebenso indolent. Da ging das ganze gut aus. Aus einer EF von 10% wurde nach Therapie 38%.. leider habe ich es dank Mutterschutz nicht mehr aktuell verfolgen können, also die Ursache.
(Wenn sich denn meine Verdachtsdiagnose Stauungspneumonie bei Lungenödem / PE bei Herzinsuff. bestätigt)

[Dr.Nemo]

Bin auf das Echo und weiteres gespannt :)

[Dr.Nemo]

Vom Labor würde ich sagen:

CRP passt zur Auskultation, es sei denn es besteht noch ein abdomineller oder urogenitaler Befund.

Laktat, GOT, GPT zeigen Ischämiezeichen, wenn kardial dann was "Abgelaufenes" (Trop)
ntBNP passt zum Verdacht.

[Flemingulus]

Bin gespannt wies weitergeht & würde ja tendenziell eher auf Endokarditis als auf KHK/Infarkt als Ursache der akuten Dekompensation tippen. Anamnestisch viell. noch in dem Zusammenhang die Frage nach Beruf, Kontakt zu Tieren und Reisen ins exotischere Ausland. :-)

[gabe]

So verspaetet Echo auf Intensiv:
Befund:
Bedside-Untersuchung auf der Intensivstation, etwas schwierige Einsicht.
LV grenzweit mit einem enddiastolischen Durchmesser von 55m. Konzentrische Hypertrofie mit Wandverdickung auf 13-14mm. Generell reduzierte Funktion des LV, am meisten lateral und posterior. Schlanke Mitralsegel mit einer kleinen Mitralinsuffizienz.
Die Aortaklappe ist ausserordentlich verkalkt und degeneriert mit verkleinerter Oeffnung. Aortastenose mit Max/Mittelgradient 115/70mmHg und eine ausgepraegte Aortainsuffizienz. Kurze Druckhalbierungszeit (?) etwa 200ms. Sieht aus wie reversierter Flow in der Diastole in der Aorta abdominalis, aber unsicher. Erhøhter Fuellungsdruck im LV.
RV mit reduzierter systolischer Funktion mit einer lat. Triskupidalringsbewegung von 14mm. Erhoehter Fuellungsdruck, auch anhand einer verbreiterter v. cava inf. ohne adaequater Aenderung im Durchmesser bei Respiration zu sehen. Trikuspidalinsuffizient mit max gradient von 53mmHg und ein Lungenarteriendruck berechnet von etwa 65-70mmHg.
Kein Perikarderguss.

Beurteilung:
Lange Krankengeschichte mit rezidiv. Luftwegsinfektionen. Verschlechterung die letzten drei Wochen mit Dyspne, Ortopne und neu hinzugekommenen Oedemen. Hypotensiv und tachykard.
Echokardiographisch hat er einen grenzweiten LV mit reduzierter systolischer Funktion, und das am meisten lateral und inferior. Erhøhter Fuellungsdruck.
Eine hochgradige Aortastenose und eine grosse Aortainsuffizienz. Kleine Mitralinsuffizienz.
Daneben ein insuffizienzter RV mit erhoehtem Fuellungsdruck und massiv erhoehtem Lungenarteriendruck. Er hat also Rechts- und Linksventrikulaere Insuffizienz.
Ich denke er hat ueber lange Zeit eine Aortastenose gehabt und jetzt dazu eine niedriggradige Endokarditis die eine grosse Insuffizienz augeloest hat.
Erhoehtes CRP und Leukocytose.
Er wird mit Gentamicin und Penicillin i.v. als empirische Behandlung behandelt. Clexane in Profylaksedose. Furosemid i.v. Pantozol profylaktisch.

Die letzten paar Saetze hab ich mal weggelassen, :-Music Was hat sie noch geschrieben zum weiteren Plan?

[Incywincy]

Aortenklappe tri-/bikuspid?

[Flemingulus]

Aortenklappe tri-/bikuspid?

Problem Frage kein Verb. Klappe Tasche drei?