Akute Herzinsuffizienz

[gabe]

Ein norwegisches Lokalkrankenhaus mit 80 internistischen Betten, 5 Intensivplaetzen (inkl. 2 Beatmungsplaetzen). Keine subdisziplinaere Bereitschaft fuer zB Gastro, Echo nach Dientschluss. Kein PCI-Labor. Freitag nachmittag um 14:00.
Ihr seid diensthabender Internist als Assistenzarzt (mellomvakt - 2. Dienst), habt einen Turnuslege/PJler in der Notaufnahme (forvakt - 1. Dienst) und einen OA als Hintergrund (bakvakt - 3.Dienst) der bis um 21:00 im Haus ist.

Gemeldet wir ein relativ junger Mann mit Baujahr -69, gemeldet als "akutt hjertesvikt", also akute Herzinsuffizienz. Schockraum, Orange triagiert.
Euer Student fuehrt Protkoll. Das kurze Einlieferungsschreiben ergibt:

Keine Vordiagnosen. Im letzten Jahr zunehmende Atemnot und haeufige Atemwegsinfekte. Zuletzt Kur mit Klacid. Heute zunehmende Unterschenkeloedeme und im schlechten AZ.

In der "akuttstue" findet Ihr einen krank aussehenden Mann mit graeulich-gelblicher Hautfarbe. Schweissperlern auf der Stirn. Im Bett liegend mit erhoehtem Oberkoerper, der Rest des Koerpers unter der Bettdecke. Angestrengte Atmung, wach, begruesst euch.

Eure Krankenpfleger haben die Vitalzeichen erhoben:
BT 100/60, HF 100 Temp 38,4 RF 24 spO2 92%

Wie gehts weiter? :-lesen

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Ist ja wirklich nicht viel, was der Einlieferungsschein hergibt.

Begrüße ihn auch erst mal. Würde dann mal fragen, was genauer passiert ist. Scheint ja noch des sprechens mächtig zu sein. Wann passiert? Akut einsetzende oder wirklich zunehmende Beschwerden? Schon öfter mal gehabt? Schmerzen? Ausstrahlung? Gefühl von Luftnot?

Also, das wäre so meine erste Fragerunde.

Meine Pflegekräfte könnten, wenn mgl. mal einen BZ machen, wenn unbekannt. Ist sonst schon was an Diagnostik gelaufen (Labor, EKG, BGA oder etwas anderes?).

[Absolute Arrhythmie]

Ich hätte bitte gern ein EKG und eine Blutentnahme (BB, Elyte, CK, CK-MB, Troponin, CRP und was uns noch so einfällt). Außerdem hätte ich gern O2 für den Guten.

[*milkakuh*]

Zusätzlich noch zur Anamnese: Vorerkrankungen?, Medikamente?

Zur körperlichen Untersuchung: Auskultation und Perkussion von Lunge und Herz, Herzspitzenton?, Stauung der Halsvenen?, Zeichen einer Thrombose an den Beinen?

Den Schallkopf können wir dann auch schonmal in der ZNA direkt aufs Herz legen. Gibt es da Anzeichnen einer akuten Herzinssufizienz?

Je nach Befunden würde ich dann entweder über eine Röntgen Thorax oder ein CT nachdenken. Aber soweit sind wir ja noch nicht.

Im Labor würde ich bei Anzeichen auf eine LAE auch noch die D-Dimere bestimmen. Vielleicht macht auch BNP Sinn?

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Also, wir sind ja schneller als die Polizei erlaubt.

Also, wenn wir schon so weit sind, würden mich zur Untersuchung auch noch anderen Sachen interessieren.

Hautkolorit grau-gelb. Skleren? Weiß oder ikterisch?
Zeichen einer peripheren/zentralen Zyanose?
Auffälligkeiten an den Händen?
Verletzungen/OP-Wunden sichtbar? (dann wäre D-Dimere leider schon raus)
Adipös oder kachektisch?
Stichwort "Unterschenkelödeme" - "nur" an den Unterschenkeln? Bis in die Zehen ödematös?
Atemmechanik?
Rekap- Zeit?

Rest der Diagnostik hatten wir ja auch schon.
Bin gespannt :-)

[gabe]

Anamnese:
Unser Patient gibt tatsaechlich an, nie krank gewesen zu sein. Er nehme keine feste Medikation ein. Keine bekannten Allergien. Raucher, ein Paeckchen pro Tag und hat sicher schon seine 20py akkumuliert. Alkohol maessig, keine Stimulantien oder Drogen.
Schon seit rund einem Jahr habe er bemerkt, dass sein Leistungsniveau zunehmend reduziert sei. Besonders eine gewisse Belastungsdyspnoe und Abgeschlagenheit mache ihm zu schaffen. Mehrmals habe er im laufe der letzten Monate den Hausarzt aufgesucht und sei fuer kleine Luftwegsinfekte mit Antibiotika behandelt worden.
Die aktuelle Verschlechterung seit ungefaehr zwei Wochen. Atemwegssymptome, Schnupfen, Fieber, zunehmende Dyspnoe, zuletzt auch in Ruhe. Der Hausarzt habe vor etwa 10d eine perorale Kur mit Klacid eingeleitet. Brustschmerzen werden verneint, kein akutes Debut. Also auch keine Ausstrahlung. Luftnot ja.
Man bekommt den Eindruck, dass unser Patient dazu neigt, zu bagatellisieren.

Waehrend ein Pfleger nach unserer Anordnung mit 1l O2 ueber Nasenbrille startet, wird am rechten Arm eine BGA gestochen und das EKG-Geraet herangekarrt. Die Ueberwachung zeigt unregelmaessige 100/min mit schmalen QRS-Komplexen. Am linken Arm macht sich die Phlebotomisten an die Blutentnahme und fraegt, was sie fuers Labor abnehmen soll?

Ihr geht schonmal in die Startbloecke fuer die Koerperliche Untersuchung.

[WackenDoc]

Warum bzw. wie ist der Rhythmus unregelmäßig?
Die Auskultation von Herz und Lunge würde mich mal interessieren.

Können wir überhaupt ein Echo machen oder müssen wir den Oberarzt rein holen?

[SuperSonic]

Je nach Befunden würde ich dann entweder über eine Röntgen Thorax oder ein CT nachdenken. Aber soweit sind wir ja noch nicht.

Im Labor würde ich bei Anzeichen auf eine LAE auch noch die D-Dimere bestimmen. Vielleicht macht auch BNP Sinn?
CT wovon genau und mit welcher Fragestellung?

Die D-Dimere werden bei dem Infekt (Temp. 38,4°C) sicherlich erhöht sein. Das (NT-pro)BNP könnte man z. B. bestimmen, wenn nicht ganz klar ist, ob die Dyspnoe (auch) kardial bedingt ist.

[*milkakuh*]

Ich war etwas zu schnell. Dachte je nach Befund und Verdachtsdiagnose Rö-Thx ((Stauungs-)Pneumonie, kardiale Hypertrophie?) oder CT (V.a. LAE).

Labor: Elekrtolyte, BB, CRP, pro-BNP, CK, CK-MB, Troponin, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure.

Der Rest kommt später, muss los zur Arbeit...

[erdbeertoertchen]

Blutkulturen, waeren diese sinnvoll?

[WackenDoc]

Ich würde sagen, ja.

[SuperSonic]

Auf jeden Fall, außerdem sollten noch Gerinnungswerte (Q/INR, PTT) obligat sein, über ein TSH und PCT kann man hier auch nachdenken.
Harnsäure hingegen ist im Aufnahmelabor eher von untergeordneter Relevanz.

[*milkakuh*]

Danke, ihr habt Recht. Gerinnung und BK's sollten wir unbedingt noch abnehmen. Bin ja noch zum Lernen in der ZNA. :-))

[Evil]

Wie wäre es denn mal mit einem vernünftigen 12-Kanal-EKG, um zu sehen, was das jetzt für eine Rhythmusstörung ist?

[][truba][]

Nun wartet doch erstmal auf Gabe.

Eins nach dem anderen ;-)

[gabe]

Sorry, Arbeit!

Koerperliche Untersuchung:
Auf naeheren Blick sieht unser Patient eher fahl und grau im Gesicht aus. Man bekommt den Eindruck von Ikterus, aber die Skleren sind weiss.
Feine, direkt und indirekt adqaequat reagierende Pupillen auf Licht. Kein Meningismus.
Ueber dem Herzen schlaegt uns ein Rauschen in Form eines schweren Herzgeraeusches entgegen. Was ist das? Ein schweres diastolisches Geraeusch? 4-5/6? Umso laenger wir das Herz abhoeren umso unsicherer werden wir. Ist da nicht auch ein systolisches Geraeusch? Ueber alles Auskultationspunkten hoeren wir Herzgeraeusch.
Pulmonal frei auf der linken Seite, aber rechts bekommt man den Eindruck von feinen RGs ab dem Mittelfelt nach basal. Beim Klopfschall bekommt man rechts basal einen gedaempften Eindruck.
Der Bauch ist weich, aber in der Palpation gibt unser Patient rechts subcostal Schmerzen ueber der Leber an. In der Inspiration wirkt die Leber leicht vergroessert. Intakte Darmgeraeusche. Freie Nierelogen, keine Schmerzen ueber der Blase.
Die Ekstremiteten zeigen ein klassisches kardiales, symmetrisches Oedem das sich bis in die abhaengenden Oberschenkelpartien zieht. Keine offensichtlichen Petechien. Palmar und plantar frei.

[gabe]

Auf der Telemetri sieht es aus wie ein unregelmaessiger Sinusrythmus. Bis 1600 ist bei uns Freitags ohne Probleme ein Kardiolog zu erreichen. Nur ab 16:01 laesst der Norweger ploetzlich alles fallen und faehrt nach Hause.

Die ABG ergibt: pH 7,48, pCO2 3,61, pO2 9,1, Bikarbonat 20, BE -2, spO2 94%

Die perifere Saettigung steigt unter O2 ueber Nasenbrille auf 96-97%. Ein Zugang wird gelegt.

Bei der BE hatte ich mich fuer unser Standard "Sepsispakke" etnschieden inkl. Blodkulturen, TropT, proBNP und gesamte Leberlatte.

EKG wird abgeleitet, lade das Original gleich von zuhause hoch.

[Dr.Nemo]

Aktuell von der Sättigung und den VZ scheint er ja (noch) stabil zu sein.
Da ich im Kopf bereits einen Verdacht hätte würde ich nun als nächstes bis Erhalt der Laborergebnisse Sono Abdomen und Echo machen. Abdomen zur Beurteilung VCI, Lebervenen, allgemeiner Status und auch Nieren.
Eine Urinprobe halt ich bei Diff Diagnose Ödeme auch wichtig, dazu Gesamteiweiss..
Echo dann zur Entscheidung konventionelles Röntgen oder CT Thorax: Vor allem globale Herzfunktion, Mitralklappeninsuffizienz und Rechtsherzbelastung neben allen anderen Sichten.
Dann müssten auch die Blutergebnisse vorliegen.

Bzw wie gehts dem Patienten: Müssen wir bereits akut helfen mit z.B. Furosemid und Legen eines Katheters oder ist er soweit noch bei NYHA III?

[*milkakuh*]

Auf der Telemetri sieht es aus wie ein unregelmaessiger Sinusrythmus. Bis 1600 ist bei uns Freitags ohne Probleme ein Kardiolog zu erreichen. Nur ab 16:01 laesst der Norweger ploetzlich alles fallen und faehrt nach Hause.

Da es jetzt sicher schon 14:30 Uhr ist würde ich den Kardiologen schonmal informieren und zur Beurteilung des 12-Kanal-EKGs hinzuziehen. Nicht, das der sich zu früh auf einen pünktlichen Feierabend einstellt. :-))

Zum Thema Rhythmusstörungen: Habe gerade mal die Fachinformationen zum Klacid gelesen, gelegentlich kann es zu
Herzstillstand, Vorhofflimmern, QT-Intervallverlängerung auf dem EKG, Herzstolpern (Extrasystole), Herzklopfen (Palpitation) und zu
„Torsades de pointes", Herzrhythmusstörung (ventrikuläre Tachykardien) (Häufigkeit unbekannt) kommen. Sollten wir zumindest im Hinterkopf behalten.
Nimmt unser Patient das Klacid denn noch? Und wenn ja: Wie lange schon? Wenn nein: Seit wann nicht mehr?

Ich würde auch in der Zwischenzeit ein Echo machen. An welche DD denkst du denn, Nemo? Irgendwas wegen den Schmerzen und der fraglich vergrößerten Leber? Ich denke im Moment (noch) eher Richtung Lungenödem (kardiale Globalinsuffizienz?) oder LAE. Aber vielleicht auch Läuse und Flöhe? Das Fieber passt ja auch irgendwie nicht so richtig zur Herzinsuffizienz...

Bin auf Labor, EKG und die Sono gespannt! :-)

[Anne1970]

Das Blutbild müsste doch schon fertig sein, hat er ne Anaemie?