da Vinci- Operationssystem - die Zukunft der Chirurgie

[*Julchen23*]

Ich hab eine vielleicht ungewöhnliche Frage, aber eure Meinung interessiert mich sehr :
Wie seht ihr die Zukunft der Chirurgie ? Wird demnächst der Chirurg nur noch am Joystick sitzen und nur noch selten offen- chirurgisch operieren ? Natürlich sehe ich den Vorteil der minimal-invasiven Chirurgie für den Patienten! Ein Reiz der Chirurgie ist es doch u.A. , mit seinen Händen im Patienten zu arbeiten - geht der dann nicht ein wenig verloren ?
Was sagt ihr dazu ?

[Kackbratze]

Es wird immer Probleme oder schlecht operierbare Patienten geben. Der Vorteil ist die Genauigkeit, der Nachteil ist, dass dadurch Assistenten immer weniger die "offene klassische" Chirurgie lernen, die man im Komplikationsfall beherrschen muss.
So wie es die Gefäßchirurgie gerade kennenlernt. Endovasculär, nochmal Stent, nochmal PTA, danach zu schlecht für sowas und es geht nurnoch offene Chirurgie, aber da das so selten geworden ist, beherrschen das nurnoch die alten Hase sicher. Die jungen Hüpfer können 1000 Stents legen aber nicht mehr einen Problem-Bypass implantieren.
Die Welt ist im Wandel, man muss mitgehen, man darf nur die Grundlagen nicht vergessen.

[juke5489]

ich glaube, dass operationssysteme wie der da vinci auch weiterhin nur in spezialisierten zentren verfügbar sein werden. aus gutem grund. die dinger sind teuer, sowohl in anschaffung als auch wartung und somit für die meisten kliniken schlicht nicht erschwinglich. wozu auch, ich glaube nicht, dass sich das gerät abrechnungstechnisch im vergleich zu 'regulärer laparoskopie' lohnt.
letztlich bin ich aber der meinung: wo es für laparoskopische bzw minimalinvasive chirurgie ausbaumöglichkeiten gibt, da gilt es das ganze auszubauen. für den patienten sind die vorteile enorm.
ABER: das verfahren sollte nachvollziehbarerweise immer so gewählt werden, dass der patient daraus den größtmöglichen vorteil zieht, nicht das haus. das auch im kritischen hinblick auf die steigenden kathetereingriffe und oftmals wenig nachvollziehbare stentorgien.

[anignu]

So wie es die Gefäßchirurgie gerade kennenlernt. Endovasculär, nochmal Stent, nochmal PTA, danach zu schlecht für sowas und es geht nurnoch offene Chirurgie, aber da das so selten geworden ist, beherrschen das nurnoch die alten Hase sicher. Die jungen Hüpfer können 1000 Stents legen aber nicht mehr einen Problem-Bypass implantieren.
Die Welt ist im Wandel, man muss mitgehen, man darf nur die Grundlagen nicht vergessen.
Genau deshalb haben die Gefäßchirurgen aber inzwischen auch deutlich mehr zu tun als früher. Weil es mehr Komplikationen gibt. Stents implantieren können nicht nur Gefäßchirurgen sondern auch Radiologen, Kardiologen, Angiologen und wer sonst noch der Meinung ist dass er es kann und es will um schnell Geld verdienen. Mit den Komplikationen umgehen ist dann aber ein ganz anderes Thema. Daher: durch die Einführung dieser minimalinvasiven Methoden hat die Gefäßchirurgie ihr Spektrum deutlich erweitert. Ein versierter Gefäßchirurg kann sowohl offen als auch endovaskulär arbeiten.

Das Ganze geht ja schon so weit, dass manche Kardiologen einen Gefäßchirurgen suchen damit dieser ihnen "nur mal schnell die Leisten aufmacht" damit sie dann EVARs machen können. Verrückte Welt. Aber größenwahnsinnige Halbgötter in weiß gibts halt immer noch.

Dieses DaVinci-System ist ein System für eine "Standard-Operation". Und dabei ist es eine gute Hilfestellung. Ich kann mir nicht vorstellen, dass man für x verschiedene Standardoperationen nun plötzlich Roboter entwickelt. Das rentiert sich einfach nicht.

[Christoph_A]

Lieber anignu, was ist daran bitte größenwahnsinnig, wenn einem ein Gefäßchirurg eine Leiste freipräpariert oder, wie z.B. bei TAVIs aufgrund der Schleusengröße Gang und Gäbe, auch wieder verschließt? Ich nenne so etwas synergistisches Arbeiten und wird in der Zukunft sicherlich auch noch deutlich an Format gewinnen.
Ansonsten wird es den gefäßchirurgischen Aufschneidern irgendwann genauso gehen, wie ihren kardiochirurgischen Kollegen. Sie werden nur mehr die komplexeren Bypässe offen ausführen, das gros der "normalen" Interventionen wird als PTA ablaufen. Ob diese dann von Angiologen, Kardiologen, Radiologen oder irgendeinem Skalpellschwinger durchgeführt werden, das ist prinzipiell wohl egal, Hauptsache der betreffende Kollege ist mit ausreichender Expertise gesegnet.

[Brutus]

Bei uns vergammelt der daVinci in einem Abstellraum. ;-)
Ich finde auch, dass es doch besser ist, wenn man sich Unterstützung bei den Kollegen der entsprechden Fachrichtung holt, die einem dann gute Bedingungen schafft, damit man selbst den Eingriff gut durchführen kann. Machen die chirurgischen Fachrichtungen ja auch untereinander. Warum dann ein Kardiologe oder Radiologe größenwahnsinnig sein soll, weil ein Gefäßchirurg ihm ein Gefäß präpariert weiß ich jetzt auch nicht. Ist der Kardiologe auch größenwahnsinnig, wenn er Probleme hat, ein Gefäß für einen Schrittmacher zu finden und den Gefäßchirurgen bittet? :-nix

[Kackbratze]

Die Grenzen der Medizin sind an vielen Stellen fliessend. Wenn man den Blick nicht erweitert, wird man untergehen.

[Christoph_A]

Dito.

[anignu]

wenn einem ein Gefäßchirurg eine Leiste freipräpariert oder, wie z.B. bei TAVIs aufgrund der Schleusengröße Gang und Gäbe, auch wieder verschließt?
Es ging um EVARs. Also einen Bereich der räumlicherweise woanders stattfindet als die TAVI.

Machen die chirurgischen Fachrichtungen ja auch untereinander.

Ist der Kardiologe auch größenwahnsinnig, wenn er Probleme hat, ein Gefäß für einen Schrittmacher zu finden und den Gefäßchirurgen bittet? :-nix
Logisch hilft man sich gegenseitig... da hab ich auch nichts dagegen.

Ich seh es halt so: was würden die Kardiologen sagen, wenn ein Radiologe oder Gefäßchirurg plötzlich Herzkatheter schiebt? Und bei Komplikationen kann dann der Kardiologe ja kommen. Würdet ihr das gut finden?

[Kackbratze]

Niemand findet es gut, wenn "Ungelernte" Müll machen. So wie Dermatologen mit Botox recht wenig zu tun haben sollten, Kardiologen nix mit Beckenstents und Gefäßchirurgen nix mit Koros.
Es wird immer Idioten geben, die ausserhalb ihrer Expertise handeln, muss man deswegen alle verteufeln?

[anignu]

Wer verteufelt denn alle?
Meine Behauptung ist, dass es diese von Kackbratze genannten "Idioten" gibt, "die ausserhalb ihrer Expertise handeln". Und ich bezeichne die halt nicht als "Idioten" sondern als "größenwahnsinnig". Weil sie sich Dinge zutrauen von denen sie teils keine Ahnung haben...

Aber wir kommen vom Thema weg. Noch so halb dazu: seit es die PTAs gibt und seit sie immer mehr verbreitet sind, haben die Gefäßchirurgen immer mehr zu tun.

Zum Thema selbst: "mit seinen Händen im Patienten zu arbeiten" davon kommt man tendentiell eher ein wenig weg. Weil man immer mehr Geräte und Hilfsmittel hat. Aber das heißt noch lange nicht, dass es nicht Gefühl oder Fingerspitzengefühl braucht. Nur weil man inzwischen laparoskopiert braucht man trotzdem ein Gefühl fürs Gewebe und die Schichten. Vielleicht werden die Schnitte kleiner und die Hilfsmittel mehr. Aber Können + Erfahrung + Gefühl braucht es weiterhin.

[chipirón]

Zur Diskussion: ich muss anignu größtenteils zustimmen, denke auch, dass es immer besser ist wenn der operierende (oder "intervenierende") Arzt auch die Komplikationen seiner Therapie selbst behandeln kann. Welches Verfahren jetzt konkret welcher Facharzt durchführen soll/ darf muss man natürlich im Einzelfall betrachten.

Zum Thema Threads: Habe in einer großen urologischen Klinik gearbeitet, mit DaVinci. Dort gab es den Konsens unter den OÄ, dass die Indikationen in der urologischen Chirurgie für die Laparoskopie/ DaVinci eher begrenzt sind. Die radikale Prostatektomie wurde zwar mit sehr großer Expertise auch mit dem DaVinci gemacht, aber es hieß immer, es gibt quasi keinen Unterschied im Outcome für den Patienten...außer dass die einen nach 3 Tagen wieder fit sind und die anderen nach 5.

Ich denke, es gibt jetzt schon ne ganze Weile OP-Roboter, und den großen Durchbruch hat es bisher nicht gegeben. Daher würde ich dazu tendieren zu sagen, dass diese Techniken begrenzten Stellenwert behalten werden (und nicht irgendwann "alle mit dem Roboter" operiert werden).
Häufig wird es der "Publicity" wegen gemacht, um Patienten zu aquirieren. Mit der OP selbst verdient man dann aber wohl weniger Geld, dauert zu lange ;-)

[Brutus]

Zur Diskussion: ich muss anignu größtenteils zustimmen, denke auch, dass es immer besser ist wenn der operierende (oder "intervenierende") Arzt auch die Komplikationen seiner Therapie selbst behandeln kann. Welches Verfahren jetzt konkret welcher Facharzt durchführen soll/ darf muss man natürlich im Einzelfall betrachten.
Jain! Natürlich soll jeder Arzt die Komplikationen seiner Therapien selbst behandeln können.
Aber es gibt auch ausnahmen. Die Perforation bei der ÖGD/Colo... die wird der Gastroenterologe nicht selbst beheben können. Oder nimm den Kardiologen, der bei der Coro die Coronarien perforiert und eine Tamponade oder das Septum perforiert.
Da wird eben nur der mit dem Skalpell helfen können.
Aber Du musst ja gar nicht fachfremd werden. Wenn der Visceraler mit dem Trokar die Iliaca oder gottbewahre die Aorta ansticht, dann freut der sich auch, wenn er einen Gefäßchirurgen zum Reparieren sein eigen nennt. ;-)


Zum Thema Threads: Habe in einer großen urologischen Klinik gearbeitet, mit DaVinci. Dort gab es den Konsens unter den OÄ, dass die Indikationen in der urologischen Chirurgie für die Laparoskopie/ DaVinci eher begrenzt sind. Die radikale Prostatektomie wurde zwar mit sehr großer Expertise auch mit dem DaVinci gemacht, aber es hieß immer, es gibt quasi keinen Unterschied im Outcome für den Patienten...außer dass die einen nach 3 Tagen wieder fit sind und die anderen nach 5.
So ähnlich kenne ich das auch. Wobei der LOA der Meinung war, und das auch offen und energisch vertreten hat, dass er sich nicht mit dem daVinci operieren lassen würde. Wenn es mal so richtig bluten tut, dann will er auch offen mit Überblick die Komplikation beherrschen wollen und nicht erst offen machen müssen und sich für den Überblick Platz verschaffen... :-nix

[][truba][]

Habe den DaVinci auch in einer urologischen Klinik im Einsatz gesehen. Ich meine, es ist schon ein Unterschied ob jemand nach 3 oder nach 5 Tage wieder "auf der Höhe ist". Immerhin fast die Hälfte der Liegezeit. Die Urologen dort haben auch eine Studie gemacht in der (oh welch Wunder bei einer selbst durchgeführten Studie) die Transfusionshäufigkeit nach radikaler Prostatektomie deutlich geringer war als die in der offenen und laparoskopischen.

Scheint als für diese eine Operation wirklich ein gutes Teil zu sein. Aber ein Roboter für >1.000.000 für eine OP? Selbst wenn die nach Auslaufen des Patents günstiger werden scheint es bisher begrenzte Einsatzmöglichkeiten zu geben. Bei gyn. OP´s soll er sich ja nicht so wirklich bewährt haben (habe da aber keine genaueren Infos).

Fand allerdings, rein taktil, dass man dort mehr "Gefühl" für Gewebe bzw. den Raum hat als bei der Lap.

[Sebastian1]

Mh, ich habe als Anästhesist OPs in der Urologie (rad. Prostatektomien) und in der Gynäkologie (Myomenukleationen, Wertheim...) mit daVinci betreut. Es erfordert auch hier einen erfahrenen Operateur - ich habe mal im Rahmen eines Austauschs an einer anderen Klinik solche Prostatektomien betreut, wo eine einzelne am Tag laufen konnte (und die dann meist auch massiv in die Dienstzeit rutschte), weil mehr durch den Operateur nicht ging. Und da war auch das Handling drumherum so lala.
Und im Gegensatz zur konventionellen (manuellen) Laparoskopie liegt der Patient hier in meist ausgeprägter Kopftieflage, ist voll in den Roboter eingespannt, und der Anästhesist kommt fast nirgendwo mehr dran. WENN dann mal was ist, dann ist es ziemlich hektisch, den Roboter auszuspannen und an den Patienten zu kommen. (Erinnere mich an eine OP, wo die V. iliaca massiv verletzt wurde - das ist nicht so schön gewesen, wenn auch gut ausgegangen) Geht alles, aber schön ist das nicht. Für Leute, die eh schon eine Ventilationsstörung haben und etwas korpulenter sind, ist das auch nicht dolle, da komme ich mit meinen Narkoseluftpumpen manchmal an die Grenze dessen, was ich einer Lunge zumuten will - die CO2-Elemination ist da oft schon nicht so richtig geil. Und ich habe da auch durchaus schon viele Leute gesehen, die postop erstmal ziemlich Banane waren. Nichtsdestotrotz, schon kein Vergleich mit einer offenen rad. PX. Und ich muss mich anstregen und nachdenken, ob ich überhaupt jemals bei einer solchen OP in die Verlegenheit gekommen bin, ein EK transfundieren zu müssen (o.g. mal ausgenommen).

[Christoph_A]

Also, daß Kardiologen die Expertise für Stents im Bauchaortenbereich oder distal fehlen sollte, halte ich jetzt für, gelinde gesagt lachhaft. Auch ist mir nicht bekannt, daß die Komplikationsraten signifikant höher wären, als die der Bauchchirurgen, was die Durchfühtung solcher Eingriffe angeht. Auch wenn es der schneidenden Zunft nicht gefällt
, Angiologie ist auch eine internistische Disziplin und PTAs sind ein Therapiestandard hiervon. Aber die eigene Performance zu überhöhen um sich über andere zu erheben, hat ja in manchen Fachrichtungen Tradition......
Was den eigentlichen thread angeht, bin ich d'accord. Die Systeme sind zu teuer, komplex und monostrukturiert. Nichtsdestotrotz kann und wird sich hier in 10 Jahren noch viel ändern. Aber ein versierter Chirurg wird immer gebraucht werden. My 5 cents.

[FirebirdUSA]

Ich sehe es jetzt mal eher wie Christoph_A und halte das Argument man muss auch seine Komplikationen komplett alleine versorgen können für falsch (ansonsten brauchen wir nämlich nur noch einen Arzt der alles kann).
Ich habe miterleben müssen wie in einem Haus unerfahrene Gefäßchirurgen den größten Mist gebaut haben, da es unter ihrer Würde war mit den sehr erfahrenen interventionellen Radiologen Zusammenzuarbeiten. Das ist einfach bescheuert. Genauso kenne ich Fälle wo Kardiologen es nicht für nötig befunden haben bei Beckenverletzungen hier in Rufweite vorhandene erfahrene Kollegen hinzuzuziehen (man muss ja seine Komplikationen selbst behandeln)... da ist viel Standesdünkel und Verteidigung bzw. Eroberung vergütungstarker Leistungen dabei.
Natürlich sollte ich einen Eingriff nur machen wenn die Möglichkeit der Behandlung einer Komplikation vor Ort gegeben ist. Ob den interventionellen Eingriff dann ein Chirurg mit entsprechender Erfahrung macht (der dann aber eben häufig nicht mehr so gut operieren kann, da er es seltener tut), ein Angiologe, Kardiologe oder interventioneller Radiologe ist egal. Hauptsache derjenige hat die entsprechende Erfahrung und weiß was er tut und wo seine Grenzen sind. Ich finde aber das die Chirurgen mal primär das operieren lernen sollten (das ist nämlich ihr Kerngeschäft und das brauchen sie im Zweifel bei Komplikationen auch) und die Interventionen gerne hinterher noch lernen können. Die Aussage Radiologen, Angiologen, etc. können das nicht und sollen das nicht ist völliger Blödsinn. Primär waren das am Anfang eigentlich immer die Radiologen die die Verfahren entwickelt haben und sowohl die Kardiologen als auch jetzt die Gefäßchirurgen sind dann auf das Boot aufgesprungen, da es ja gewinnbringend ist. Da geht es vorallem um Politik (insbesondere der Fachgesellschaften) und nicht immer um den Patienten.

[klingelpütz]

Um noch mal auf den DaVinci bei den Uros zurückzukommen: Ich kannte bisher die Argumentation, man würde deutlich gewebeschonender arbeiten und insbesondere in Hinblick auf die Potenz sei der Roboter konventionellen Methoden gegenüber überlegen. Eure Aussagen klingen da ganz anders...

[Kackbratze]

@Christoph:
Was gegen die kardiologisch-peripheren Intervetionen spricht ist das Problem, dass die Kollegen nicht wissen (können), welche Areale besser Stentfrei bleiben sollten, damit eine Operation noch möglich ist.
Wir hatten leider Stents in der dist. femoralis communis mit teiluberstentung des Profundaabganges und damit auch die Blockade des Bypassanschlusses, Stents in der Poplitea die nicht für Bewegungssegmente geeignet waren. Sowas sie Probleme, die nicht sein müssen, Grundexpertise bzgl. PTA und Stent hin oder her.

[Christoph_A]

Also das kann und werde ich so nicht stehen lassen, lieber Bratze. Wir hatten in meiner alten Abteilung annähernd 1000 periphere Interventionen pro Jahr, die meisten lediglich mit Dilatation, oftmals aber auch mit Stentimplantation. Ich denke, wir wussten schon ganz genau, ob, wo und wenn ja, welchen Stent wir irgendwohin implantierten. Dazu brauchten wir sicher keinen Chirurgen, um die Beingefäßanatomie zu verstehen.
Was das überstenten des Profundabganges angeht, ist das klar ein Fehler, aber daran alles in Frage zu stellen ist a) unsachlich und b) dreist.
Ich könnte auf gleiche Weise von interessanten Bypässen auf tote Gefäßregionen berichten, aber das spare ich mir.