Opiattherapie-Brainstorming benötigt

[Brutus]

Und aus welchen rationalen, pharmakologischen Gründen soll jetzt gleich das Oxycodon Mono schlechter schmerzwirksam sein als das Targin?
Isses nicht. Da steht aber auch mehrfacher Opioidwechsel. ;-)
Letztendlich kam da jemand mit Morphinvormedikation (Wirkverlust), Wechsel auf Palladon (NW), Wechsel auf Oxycodon (NW und Obstipation) und Schlußendlich der (erfolgreiche) Versuch mit dem Targin. Da die Patienten ja mit einem Monatsvorrat nach Hause gehen weiß ich, dass der mit Targin 2*20mg wirklich gut eingestellt war und selbst ohne Laxantien keine Obstipation mehr aufgetreten ist. Und wenn der Patient dann nach dem ersten Besuch des HA, der ja eben diesen Entlassbrief bekommen hat mit den ganzen Problemen bei der Opiateinstellung, nach 2 Wochen wieder bei uns vorstellig wird und über vermehrt Schmerzen und Obstipation klagt, wie vor der stationären Schmerztherapie, dann verliere ich ein bißchen die Fassung.


Zum Thema Ärger über Niedergelassene: akzeptiert doch in der Klinik, dass wir unter ganz anderen Zwängen arbeiten als Ihr, haben wir uns auch nicht ausgesucht, ist aber so. Wenn die KV ein Rundschreiben schickt warum Targin maximal unwirtschaftlich ist, dann würdest Du Dir wahrscheinlich auch dreimal überlegen ob du es weiter verordnest egal was der große Zampano in der Klinik sagt, zumal es auch pharmakologisch keinen sinn macht wie Du ja selber schreibst.
Siehe oben. Ich weiß, dass ihr natürlich auch Probleme mit den KK habt. Aber wenn ich eine bestimmte Therapie begründen kann, und bei o.g. Patienten kann ich ja nun ziemlich gut begründen, warum ich genau dieses Medikament gegeben habe, dann sollte dies auch möglich sein.


Meine Erfahrung mit stationären Schmerztherapien ist übrigens oft so, dass nach 4 Wochen wieder alles beim Alten ist, auch wenn man nix an den Vorschlägen ändert :)
Schmerzpatienten sind halt irgendwie oft schwierig.
D'accord. Schmerzpatienten sind schwierig und bei vielen ist es sicher auch so, dass, aus was für Gründen auch immer, nach 4-8 Wochen wieder alles beim Alten ist. Aber wenn ich einen Patienten habe, der wirklich von der Therapie profitiert, und der vor Allem Willens ist, auch selbst etwas für die dauerhafte Schmerzreduktion zu tun, dann finde ich o.g. Umgang einfach nur schlecht!
:-meinung

[WackenDoc]

Wie sieht es denn mit supportiver Therapie z.B. mit Amitriptylin aus?
Damit hab ich damals in der Hausarzthospitation sehr gute Erfolge erzielt.

[Syringa]

Wie sieht es denn mit supportiver Therapie z.B. mit Amitriptylin aus?
Damit hab ich damals in der Hausarzthospitation sehr gute Erfolge erzielt.

Moin! Prinzipiell mache ich das gern, verbietet sich aber hier bei Multimorbidität und Begleiterkrankungen.

[Peter_1]

Siehe oben. Ich weiß, dass ihr natürlich auch Probleme mit den KK habt. Aber wenn ich eine bestimmte Therapie begründen kann, und bei o.g. Patienten kann ich ja nun ziemlich gut begründen, warum ich genau dieses Medikament gegeben habe, dann sollte dies auch möglich sein.

So langsam Off Topic, aber das ist leider ein weit verbreiteter Klinikerdenkfehler. Wie Du als klinisch tätiger Arzt Deine Therapie begründen kannst ist für den Arzneimittelregress leider so egal wie wenn in China ein Sack Reis umfällt.
Warum? Sobald der Patient die Klinik verlässt ist alleinig der weiterverordnende Kollege derjenige der den Kopf für eine Therapiefortführung hinhält, egal welche Klinikkoryphäe sich möglicherweise auch gut begründet was ausgedacht hat. Es ist dabei eben völlig wurscht was der Klinikarzt sich dabei gedacht hat, wenn es gegen das WANZ (=wirtschaftlich ausreichend, notwendig, zweckmäßig) Prinzip verstösst (und Targin verstösst ziemlich klar dagegen). Diesen Kriterien seit ihr als Kliniker nicht unterworfen, solltet sie aber wenn möglich mit denken, sonst ist es nicht verwunderlich wenn der völlig überteuerte pseudoinnovative Pharmablockbuster der in der Klinik vielleicht wirklich gut gewirkt hat beim Patienten wieder umgesetzt wird, oder die Weiterverordnung auf die Klinikambulanz abgeschoben wird.
Meist lässt sich ja so ein Regress abwenden, aber die schlaflosen Nächte und die einzureichenden Begründungen braucht kein Mensch. Die wirkliche Gefahr ist sicher nicht hoch, der Stress der damit verbunden ist möchte aber nicht durchlitten sein.
Die Krankenkassen machen da übrigens nur beim Einzelregress direkt ein Problem, im Gegenteil sagen sie meist: wir zahlen alles! Der Arzneimittelregress wird ja durch den gemeinsamen Prüfungsausschuss ausgesprochen nicht durch einzelne Kassen.
Da die einzelne Kasse natürlich nicht weiss ob ein Arzt seine Richtgröße überschritten hat kann der Kassenmitarbeiter immer (bauernschlau) sagen: wir zahlen prinzipiell alles, was eben auch stimmt, so der Arzt/ die Ärztin seine Richtgrößen noch nicht überschritten hat und es sich prinzipeill um eine auf Kasse zu verordnende Therapie handelt. Gleiches gilt übrigens für Heilmittel (KG usw.), auch da reibe ich mir manchmal die Augen mit welcher Naivität unter manchen Briefen steht: "wir empfehlen eine dauerhafte krankengymnastische Behandlung" oder so ähnlich. Klingt gut, wenn man die Rechnung nicht bezahlen muss und auch da sagt die einzelne Kasse sehr oft: das ist doch kein Problem! Klar so lange man es nicht für alle macht und damit nur mal ganz ausnahmsweise und dann auch nicht über die Richtgröße kommt.

Kompliziert, aber tägliche ambulante Realität, habe mir darüber aber in der Klinik auch nie nen Kopp gemacht :)

[Peter_1]

Je nach Hersteller kann sich tatsächlich die Wirkung unterscheiden zwischen Targin und Oxycodon, wie auch zwischen verschiedenen Oxycodon-Generika.
Das bezeichnet man dann als Pharmakokinetik, weshalb neuerdings der Generika-Austausch von Opiaten untereinander auch ohne "Kreuz" nicht mehr zulässig ist, wie Du weißt.

Das spricht nicht unbedingt von vorne herein für das teure Targin, es macht aber Sinn, bei erprobter Wirksamkeit auch mal ein teures Präparat beizubehalten.

Jo, scho klar, aber mir ging es um die generelle "Firstline" Targinverschreiberei, nicht um das beibehalten des gleichen Herstellers. Gerade weil es so ist sollte man sich als Kliniker vielleicht prinzipiell überlegen welche Präparate man Firstline (nicht Dein Beispiel, Brutus) einsetzt um solche Dinge zu vermeiden und da wird sich oft keinerlei Gedanken gemacht. Habe ich wie gesagt als ahnungsloser Klinker aber meist auch nicht, wer weiss als Kliniker schon was seine Therapie für Kosten verursacht?.

Auch ich habe schon Targin weiter verordnet um gut eingestellten Patienten Stress zu ersparen ;-)

Ich bin manchmal einfach resigniert über die Gedankenlosigkeit mit der Patienten medikamentös eingestellt werden, obwohl es genauso gute, aber deutlich billigere (und manchmal auch deutlich besser erprobte) Alternativen gibt. Mich wundert das auch nicht, welcher Kliniker bemüht sich schon darum unter mehreren gleichwertig guten Alternativen die kostengünstigste zu wählen? Kaum einer, weil kaum einer weiss was der Spass kostet den er verordnet und weil kaum einer sich die Mühe macht abseits der Hausstandards, der Fortbildungen vom Chef, oder der pharmagesponserten Fortbildungen, neutrale Informationen zu suchen (abgesehen davon dass diese Geld kosten im Gegensatz zu den genannten anderen Möglichkeiten).

Ich ärgere mich dann wenn der eigene Balken im Auge nicht gesehen wird und nur auf den "bockigen" Niedergelassenen geschimpft wird, obwohl man dessen Risiken nicht trägt und einfach null Ahnung von den Kriterien des Sozialgesetzbuches hat.
Die Debatte um unsere ärztliche Verantwortung für ein bezahlbares und soziales Krankenversicherungssystem spare ich mir jetzt bewusst mal, aber ja: diese Verantwortung haben wir auch!

[Feuerblick]

Erschreckend ist ja, dass man in vielen Fällen weder in der Klinik noch in der Praxis sinnvoll vermittelt bekommt, wie das System aussieht, was geht, was nicht geht und warum es nicht geht. Allen wird gesagt, dass sie auf die Kosten achten müssen, aber niemand bekommt beigebracht, was sich alleine hinter "ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich" überhaupt verbirgt. Leider auch bei den Niedergelassenen (kommt vielleicht aufs Fachgebiet an) oftmals ein Buch mit sieben Siegeln. Kein Wunder, dass sich Ärzte in den unterschiedlichen Bereichen oft missverstehen... man spricht einfach nicht die gleiche Sprache...

[Brutus]

Na gut, auf den Punkt gebracht: wir sparen uns einfach alle multimodalen KH-Aufenthalte. Erspart uns und den Patienten Ärger, Zeit und Mühe. Wenn eh alles für die Katz ist.... :-nix

Zu den Kosten Peter: auch im KH musst Du auf die Kosten für die einzelnen Medikamente achten. Das mögen vielleicht andere (für Euch Niedergelassene teurere) Medis sein, aber bei uns kommt der Apotheker oder Verwaltungsangestellte und sagt: Hey, Targin bekommen wir aufgrund eines Rabatts deutlich günstiger als XY, also nehmt doch bitte dies! Und damit hast Du doch schon den Grund, warum im Entlassbrief das Targin drinsteht und der Patient das doch bitte weiter haben möchte.
Und so geht das mit fast allen Wirkstoffen, die wir so benutzen. Da werden der Krankenhausapotheke manche Medikamente für Pfennigbeträge hinterhergeworfen, weil man glaubt (und es ja häufig genug auch so ist), dass die Niedergelassenen poststationär das Zeuch schön weiterverschreiben... :-nix


Erschreckend ist ja, dass man in vielen Fällen weder in der Klinik noch in der Praxis sinnvoll vermittelt bekommt, wie das System aussieht, was geht, was nicht geht und warum es nicht geht. Allen wird gesagt, dass sie auf die Kosten achten müssen, aber niemand bekommt beigebracht, was sich alleine hinter "ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich" überhaupt verbirgt.
Und der eigentliche Verlierer ist der Patient! Der Hausarzt sagt ihm, das kann ich Dir nicht verschreiben, das sprengt meinen Budget. Dem Patienten geht es aber nicht besser, und so kommt irgendwann der KH aufenthalt (und ja, nicht immer mit dem Rettungsdienst, aber die Aussage: Ja, ich weiß, dass der Patient eigentlich keine stationäre Therapie braucht und die eigentlich auch nicht indiziert ist. Aber Sie können dem doch ein paar Massagen und Physio-Übungen geben, dann ist der zufrieden. Ich kann das nicht verschreiben und die Orthopäden hier im Dorf machen das nicht...). Nimmt man diesen Patienten dann auf obwohl man weiß, dass die Kasse diesen "Fall" sicher nicht bezahlen wird, weil man weder den Patienten noch den Niedergelassenen verbrämen will, dann sind wir ja trotzdem nicht aus der Zwickmühle raus: dem Patienten mag es ja u.U. wirklich besser gehen... tägliche Physiotherapie, Massagen, ein / zwei neue Mediakamente und dann kommt die Entlassung: im Brief steht "Bitte die Massagen und die Physiotherapie fortsetzen, weil der Patient sehr davon profitierte (ja ich weiß, deswegen war er stationär, weil das ja ambulant nicht verschrieben werden kann / darf), bitte die medikamentöse Therapie übernehmen (Hä? Der hatte doch Therapie, der sollte doch nur Massagen......) und ggf. eine stationäre Psychotherapie einleiten, was meistens vom Patienten abgelehnt wird, weil "Ich bin doch nicht verrückt"...
Also Summasumarum: wir knicken uns einfach alle Therapien und gehen vielleicht doch besser zum Kügelchenschubser. :-nix


Leider auch bei den Niedergelassenen (kommt vielleicht aufs Fachgebiet an) oftmals ein Buch mit sieben Siegeln. Kein Wunder, dass sich Ärzte in den unterschiedlichen Bereichen oft missverstehen... man spricht einfach nicht die gleiche Sprache...
Vielleicht kann man da auch einen Buchstabenkurs draus machen....

[Peter_1]

aber bei uns kommt der Apotheker oder Verwaltungsangestellte und sagt: Hey, Targin bekommen wir aufgrund eines Rabatts deutlich günstiger als XY, also nehmt doch bitte dies! Und damit hast Du doch schon den Grund, warum im Entlassbrief das Targin drinsteht und der Patient das doch bitte weiter haben möchte.
Und so geht das mit fast allen Wirkstoffen, die wir so benutzen. Da werden der Krankenhausapotheke manche Medikamente für Pfennigbeträge hinterhergeworfen, weil man glaubt (und es ja häufig genug auch so ist), dass die Niedergelassenen poststationär das Zeuch schön weiterverschreiben... :-nix

"Tschuldigung Herr/Frau Verwaltungsheinz,, wir sind die behandelnden Ärzte, wir stellen die pharmakologische Indikation zu einer Therapie." Da gehört dann von der obersten Heeresleitung dazwischen gehauen, es kann wohl nicht angehen, dass nur aufgrund korrupter (und ja anders kann man das wohl nicht nennen) Zustände Patienten im Krankenhaus nicht primär indizierte Medis bekommen.



Und der eigentliche Verlierer ist der Patient! Der Hausarzt sagt ihm, das kann ich Dir nicht verschreiben, das sprengt meinen Budget. Dem Patienten geht es aber nicht besser, und so kommt irgendwann der KH aufenthalt (und ja, nicht immer mit dem Rettungsdienst, aber die Aussage: Ja, ich weiß, dass der Patient eigentlich keine stationäre Therapie braucht und die eigentlich auch nicht indiziert ist. Aber Sie können dem doch ein paar Massagen und Physio-Übungen geben, dann ist der zufrieden. Ich kann das nicht verschreiben und die Orthopäden hier im Dorf machen das nicht...).

Na, na so isses ja auch nicht, wenn ein Medikament, oder auch eine Heilmitteltherapie indiziert ist, dann darf die auch das "Budget" sprengen, so eben gewissenhaft geprüft wurde ob es alternative Therapien gibt, die kostengünstiger sind und vergleichbar wirksam sind, genau das wird halt im KH oft nicht berücksichtigt, aus Gründen die Du ja auch genannt hast und die ich auch kenne als ich noch auf der anderen Seite war. Auch manch niedergelassener Arzt berücksichtigt diese Dinge nicht, nur muss der eben für seine eigenen Fehler in der Verordnung gerade stehen, der KH Arzt halt eben nicht, bezogen auf die angegebenen WANZ Kriterien der ambulanten Behandlung, wohlgemerkt, nicht bezogen auf die Wirtschaftlichkeit der KH Behandlung (wobei auch das erst die Ebene ab leitendem OA/Chef aufwärts betrifft und auch der nicht mit seiner privaten Kohle haftet). Auch muss man halt manchmal unberechtigte Anspruchshaltungen begrenzen, bzw. am besten erst gar nicht hervorrufen. KG zB sollte zu Eigenübungen anleiten, der Anspruch ist jedoch häufig: mir kann es nur mit dauerhaft fortgesetzter KG gut gehen, (am besten vorgetragen mit der Behauptung: das haben die im KH auch so gesagt, ob das dann so stimmt sei dahingestellt), das ist natürlich nicht machbar. Oft wird dieser Anspruch durch KGs und manche Ärzte erst hervorgerufen.



Also Summasumarum: wir knicken uns einfach alle Therapien und gehen vielleicht doch besser zum Kügelchenschubser. :-nix

So negativ sehe ich das Ganze definitiv nicht, ist schon ein wenig schwarz-weiss-Denken, meist ist es im Alltag doch ein freundliches, helles grau :-D

[Nessiemoo]

Darf ich mal das Thread hier zu einer Frage zu dem Thema ausnutzen? Gestern kam ein Patient in die Notaufnahme, akutes Abdomen, DD Nierenkolik, stärkste Schmerzen, ist aber ein chronischer Schmerzpatient mit Buprenorphin 70 µg/h Pflaster, Ulcus in der Anamnese und Novalgin-Allergie, kriegt supportiv schon Pregabalin und PCM als Nicht-Opioid dazu.

Was würde man so einem Patienten akut gegen Schmerzen geben? Meine Recherche ergab nur, dass kein anderer Opioid würde wirken, da Buprenorphin die höchste Rezeptoraffinität hat. Bleibt etwas anderes übrig als Ketamin? Würde man Ketamin in einer großen ZNA ohne wirklichen Überwachungsmöglichkeit geben?

[Brutus]

Der Patient hat ja Buprenorphin als Dauertherapie mit 70µg/h. Jetzt hat er zusätzlich starke Schmerzen im Rahmen der Kolik. In der Akutsituation kannst Du jetzt entweder Buprenorphin akut (unretardiert) dazu geben. Oder aber Fentanyl / Dipidolor, wasauchimmer in einer ZNA sonst gegeben wird. Kann halt nur sein, dass ihr a) deutlich mehr braucht, weil er halt Opiaterfahren ist, und b) zumindest ein Pulsoxy haben solltet (und auch anschließen), da er ja unter der irgendwann eintretenden Schmerzreduktion eine Atemdepression entwickeln kann...
Und auch wenn Buprenophin die höchste Affinität zum µ-Rezeptor hat, mit viel Fentanyl komm ich da drüber. Sonst könntest Du ja keine Narkose bei Schmerzpatienten machen. ;-)

[Nessiemoo]

Ok, super, vielen Dank :) (Der Patient hatte dann nach gründlicher Anamnese/KU dann doch muskuloskelettal/neuropathische Schmerzen so dass man ihm Richtung Neuro und Pregabalin-Dosis Erhöhung geturft hat, ich habe mich aber dann gewundert, was man im "Ernstfall" machen würde). Was ist denn der Vorteil eines Buprenorphin-Pflasters gegenüber eines normalen Fentapflasters? Als ich mich da reingelesen habe, kamen da irgendwie nur Nachteile raus. (Eben schwierige Schmerzenspitzendurchbrechung bei nicht unbedingt weniger Nebenwirkungen).