Dehydriertes Kind: welches Vorgehen ist initial angezeigt?

[schnitzelpferd]

Ein Kind hat eine hypotone Dehydration. Würdet ihr ihm eine bilanzierte Vollelektrolytlösung oder isotone 0,9% NaCl und Tee und Glucose ad libitum geben? Bin über eure Hilfe dankbar

[schnitzelpferd]

frage hat sich scheinbar erledigt..offensichtlich immer die bilanzierte vollelektrolytlösung

[schnitzelpferd]

oder doch die isotone NaCl? :-))

[THawk]

Davon abgesehen, dass du dir Gedanken machen solltest wieso ein Kind eine hypotone Dehydration hat wirst du keine offizielle Antwort auf die Frage NaCl 0.9% oder balancierte VEL finden. Klassisch (alt) war immer NaCl 0.9%, teilweise auch aus der Angst was passiert wenn das Kind nicht pullert (Kalium in VEL). Zunehmend setzt sich wenigstens in der pädiatrischen Intensivmedizin die VEL durch, egal für wen. Es existieren (theoretische) Vorteile bzgl. Hyperchloridämie etc, ich glaube randomisiert-kontrolliert ist das noch nicht erwiesen, es gibt in der Erwachsenen-Medizin aber min. eine laufende Studie zu dem Thema (RCT).
Persönliche Meinung: Klar pro balancierte VEL.

Generell ist die Leitlinie infektiöse Gastroenteritis (siehe AWMF) zu dem Thema lesenswert - die erklärt auch wie häufig man eigentlich nicht(!) primär i.v. rehydrieren sollte.

[Nessiemoo]

THawk, ist eigentlich das Vorgehen mit primär oral rehydrieren schon weiter verbreitet? Das haben wir an der Uni nämlich so gelernt, dass man auch bei stationärer Aufnahme erstmal eine Magensonde legen soll und dadurch einen Rehydratationsversuch starten, und eine Infusion nur dann geben, wenn der AZ sich weiter verschlechtert, die Lösung wieder erbrochen wird oder die Magensonde nicht toleriert wird.

in meinem PJ habe ich allerdings in 14 Wochen nur ein Kind mit primär Magensonde gesehen - jedem Kind mit GE wurde eine Viggo gelegt (Weil man sowieso Blut abnehmen muss), und wenn man eine Viggo hat, wurde auch immer i.v rehydriert, weild as ja schonender als Magensonde sei, und wenn die Kinder schon eingewiesen werden, ist der AZ immer so schlecht, dass Infusionen immer indiziert sind. Habe mich dann gewundert wie das in anderen Häusern gehandhabt wird :)

[THawk]

Hey Nessiemoo,
das ist eine der Gebiete in der Pädiatrie, in dem m.E. die größte Diskrepanz zwischen Leitlinie und klinischer Praxis existiert. Bei uns kam es auf den Assistenz-/Facharzt an, was der machen wollte.
Wie du schon sagst, altes Verfahren war bei uns Blutabnehmen, dabei Flexüle legen und dann Tagesbedarf als Teilelektrolyt + 5% Glucose laufen lassen. Dazu trinken wie toleriert. Das wurde auch sehr von den Schwestern favorisiert. "Neues" Vorgehen: klinische Diagnose der Dehydration, zu verabreichendes Volumen für die nächsten 4h festlegen, das entweder in kleinen Mengen (und hier muss man die Eltern aufklären, dass das auch mal löffelweise alle 1-2min sein kann für den Anfang!) p.o. oder per NG-Sonde. Wenn nicht ausreichend toleriert, dann sekundär IV-Rehydrierung. Problem der Schwestern: Die Kinder (> 1 J.) tolerieren die Magensonde nicht. Wobei ich immer noch nicht verstehe wieso das bei i.v.-Zugang besser klappen soll... Bei PO/NGT braucht man kein Blut abnehmen!
Aus meiner Sicht die häufigsten Missverständnisse bei dem Thema:
Um den Schweregrad der Dehydrierung festzulegen brauche ich eine Blutabnahme -> falsch, Dehydrierung ist eine klinische Diagnose.
i.v. ist schonender für das Kind als Magensonde -> die Flexüle wird vielleicht(!) besser toleriert, aber Länge des KH-Aufenthalts, Komplikationen, Todesfälle(!) sind seltener mit PO/MS.
p.o. klappt doch eh nicht, dann muss ich das kind in 4h nochmal ärgern -> nur in 4% der Kinder war in Studien ein Umschwenken auf i.v. notwendig.

Ein Problem ist, glaube ich, dass die wenigsten Kinderkliniken in Deutschland eine kurzstationäre Therapie machen können (4-5h um zu sehen, das es funktioniert, dann Entlassung nach Hause). Wie es hier in Kanada gehandhabt wird muss ich mal fragen. Ich muss ja zum Glück hier nicht im Emergency Department arbeiten ;-)

[Nessiemoo]

Ja, das mit kurzstationär ist in der Tat problematisch in Deutschland.. Vielen Dank für die Erklärung!

[BetterCallSaul]

Um den Schweregrad der Dehydrierung festzulegen brauche ich eine Blutabnahme -> falsch, Dehydrierung ist eine klinische Diagnose.

Wurde bei uns häufig gemacht, um die Schwere noch mit ner BGA einzuschätzen (Base Excess, pH, E-Lyte, Glucose).. Und: Kann ja immer mal auch n Diabetes dabei sein, oder? Sonst bitte um Aufklärung ;)

[THawk]

Vorneweg gesagt: Ich rede hier von Dehydration bei infektiöser Gastroenteritis (dazu gibt es die Leitlinie, das ist der häufigste Fall in der Ambulanz). Wie gesagt - es wurde bei uns auch häufig so gemacht wie von dir beschrieben. Aber brauchst du es wirklich? Leitlinie sagt klar nein. Natürlich verändert sich die BGA mit zunehmender Dehydration, das wurde auch in Studien gezeigt. Kennst du aber eine Studie die dir zeigt, dass du damit die Kinder identifizieren kannst, bei denen eine p.o. Rehydrierung nicht funktioniert? Und wenn der AZ kacke ist nimmst du das Kind doch auch auf wenn der BE nur -3 ist, oder?
Elektrolyte: Brauchst du nicht solange du nichts i.v. gibst. Wenn du mit i.v. anfängst, dann brauchst du auch deine Elektrolyte.
Glukose: Okay. Wenn du den Verdacht auf die Diabetes Erstmanifestation hast solltest du den natürlich testen. Aber ein Diabetes manifestiert normalerweise nicht mit Durchfall.

Was ich sagen will: Bei klassischer Anamnese für eine Gastroenteritis machen wir im Krankenhaus häufig eine Überdiagnostik. Vielleicht mögen sich aber auch die niedergelassenen Kinderärzte mal dazu äußern, wie die mit den Durchfall-Kindern umgehen (die haben ja i.d.R. kein BGA Gerät im nächsten Zimmer stehen).

[annekii]

Hier eine Niedergelassene :) Ich handele aber an der Stelle auch nicht nach Leitlinie, vermute ich. Ich werde sie mir aber nochmal zu Gemüte führen und schauen, was ich abändern müsste/möchte.

Meiner Erfahrung nach wird die orale Rehydratationslösung meist verweigert. Da ich die Kinder ja wieder heimschicke, habe ich keine Möglichkeit, das zu kontrollieren. Oft gebe ich Oralpädon oder Infectodiarrstop als einzelne Beutel mit und bestelle mir die Kinder kurzfristig wieder, nenne aber auch schon die Methoden ohne die Lösung. Ich behaupte, dass 90% das Zeug verweigern.
Viel besser funktioniert meiner Meinung nach Tee mit Traubenzucker und Salzstangen. Davon trinken sie einfach mehr und dazu ein paar Salzstangen ist zwar keine bilanzierte Rehydratationslösung, aber es ist alles im Kind statt verweigert oder erbrochen. Dazu gibt es die Empfehlung, im Verlauf aber bald auch normale Lebensmittel zu geben, aber eher wenig Fett, Milch und Säure haltigen Sachen und konkrete Vorschläge, was man an richtigem Essen dann auch gleich wieder geben kann, z.B. Kartoffeln und Karotten, mageres Fleisch, wenn schon wieder Appetit da, geriebenen Apfel und "geklepperte" Banane. Da staune ich immer, dass die Eltern oft froh um die Vorschläge sind, weil sie das nicht wissen. Sind die Kinder mit Großeltern da, muss ich das nie erklären. Die wissen das alle. Das gilt alles nur für ausreichend guten AZ.

Ist ein Kind schlecht dran, gebe ich meist Mengen an Rehydratationslösung/Flüssigkeit vor und bestelle kurzfristig wieder ein, z.B. auch abends, wenn ich ein Kind morgens gesehen habe oder halt am nächsten Tag gleich morgens. Antworten die Eltern nur mit "nimmt er mir sowieso nicht ab" oder "verweigert alles" oder wirken sie nicht zuverlässig, dann weise ich ein.

In der Praxis eine Magensonde legen und es verabreichen wäre sicher möglich, aber bisher nicht getan.

[THawk]

Cool, danke für deine Erfahrungen, Annekii.
Ich hatte auch den Eindruck, dass das Wissen um diese Hausmittelchen zunehmend verloren geht. Und so lange man damit genügend Flüssigkeit ins Kind bekommt ist doch alles gut :-meinung
Magensonde ambulant würde ich glaube ich auch nicht machen, ich sehe es eher als gute Möglichkeit in der Klinik den i.v.-Zugang oder sogar die stationäre Aufnahme zu umgehen. Machst du manchmal eine BGA ambulant?