Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Frage zur Anlage von ZVKs und Arterien?
LasseReinböng
08.09.2016, 20:18
Welche Einmalmaterialien ? Die Spatel vom C-Mac werden doch sterilisiert, oder ?! Zumindest bei uns.
Mal abgesehen davon sollte man bei erwartet schwierigen Intubationen auch die fiberoptische Intubation nicht völlig vergessen, ist eben immer noch der Goldstandard.
C-Mac weiß ich nicht. Beim Glide-Scope sind die Spatel definitiv Einmalmaterial. Der Vertreter sagt zwar, dass man sie reinigen kann und mehrfach verwenden. Aber da macht unsere Hygiene und der Steri nicht mit. :-nix
C-Mac ist Steri. Das gute ist ja beim C-Mac das du nen normalen Spatel mit normaler Sicht etc. hast. Ich kann beim Teaching also ohne Video einstellen lassen, mit Video korrigieren oder Video ganz weglassen, was halt nötig ist.
Ferner ist der niedrigschwellige Gebrauch des C-Macs klar gewollt zwecks Prozedursicherheit. Auf peripher Station wird im primär Algorhythmus nicht intubiert sondern konsequent SGA (Larynxtubus) eingesetzt. Auf der ITS wird dann möglichst immer mit C-Mac intubiert (wer will mit Video an, wer unbedingt üben will mit Video aus). Larynx/Racheninspektion/Lagekontrolle im Rückzug erfolgt immer via Video. Hat sich so bewährt.
Und ohne groß Geraffel kann ich mit gleichem Equipment just in Time auf Bronchoskopie wechseln, falls nötig. Das liegt Standby auf dem Wagen.
Was die Anästhesie macht, weiß ich nicht ;-)
Was ist denn Euer Plan B für die Station? Also wenn der LTS nicht funktioniert? Habt Ihr dann trotzdem noch ein konventionelles Laryngoskop auf dem Rucksack oder bleibt dann nur die Maske, bis der Patient auf der Intensiv ist?
Ich bin per se ja gar nicht böse, dass es diese Hilfsmittel gibt. Aber meiner Ansicht nach ist mittlerweile das Problem, dass die jungen Wilden ohne gar nicht mehr können. Das fängt bei der Viggoanlage mittels Sonografie an und hört eben beim Intubieren auf. Nur was ist, wenn die Hilfsmittel versagen?
Wie gesagt, ich finde es richtig und wichtig, dass diese Hilfsmittel vorhanden sind und auch "beübt" werden. Nur sollte man eben sein "Handwerk" auch oldschool beherrschen.
:-meinung
Konventionelles Laryngoskop und natürlich Ambu/Maske im Notfallrucksack.
Da im Notfall Anästhesist und Internist parallel alarmiert werden, kriegt man dann irgendwie Atemweg auch "oldschool" gemanaged...
Schade, dass nicht mehr Wert darauf gelegt wird, das konventionell zu erlernen und zu trainieren.
Wie oft, Logo, intubierst du denn und wie oft davon ohne den Bildschirm?
Wieso schade? ZVKs ohne Sono zu legen ist inzwischen einfach die schlechtere Alternative, genauso bin ich mir sicher dass perspektivisch Intubation videooptisch gesteuert Standard wird...
Weiß nicht wie oft ich intubiere, wenn es halt notwendig ist - sicher weniger als Anästhesisten. Ich habe es ohne Video gelernt, da wir aber auf ITS wie ich schrieb immer im Videosetup zumindest Standby sind, wird es gefühlt weniger. Wenn dann halt mit Rucksack auf peripher oder präklinisch...
Bei Reanimation nehme ich inzwischen immer öfter Larynxtubus direkt. Weniger Zeit für Airway verschwendet. Den legt mir auch ne Schwester...
Und was machst du, wenn du dringend nen zvk brauchst, aber kein Sono hast? Klar ist es nett und einfach, das Ganze mit Sono zu machen, aber es ist nun mal nicht immer eines verfügbar und dann musst du es sicher (!!) anders können.
Genauso mit dem videolaryngoskop.
Ich stimme ja zu, dass man das 'klassische Handwerk' auch draufhaben sollte, aber wie häufig braucht man den ZVK so dringend, dass man es ohne Sono machen muss und es keine Alternativen gibt? In meinem Bereich zumindest war immer ein Sono verfügbar, das wir am Bett haben konnten bis man den Patienten abgedeckt hatte. Und da die Trefferquote mit Sono höher ist (ohne jetzt Literatur dazu gelesen zu haben) würde ich es immer mit machen.
Beim Intubieren kann man natürlich schon in die Verlegenheit kommen, dass man kein Videolaryngoskop zur Verfügung hat, deshalb würde ich hier das altmodische Verfahren vorziehen. Oder eben Videolaryngoskop, das die direkte / "klassische" Sicht erlaubt und man den Bildschirm nur zum teaching nutzt. Macht sich ganz gut. In der 'richtigen' Neonatologie (also beim kleinen Frühgeborenen) geht Video bislang aber eh nicht, die Geräte sind allesamt deutlich zu groß.
Es geht ja nicht um häufig. Ich hatte weniger als 5 ZVK, die aber sofort reinmussten. Jedesmal Patienten, die hochdosiert Katecholamine brauchten. Und deren ZVK sich "rausgepflegt" hatte. Und wenn Schwester mit dem ZVK in der Hand winkend im Arztzimmer steht und blaß berichtet, dass der ZVK raus ist und doch Supra hochdosiert läuft... ja, dann muss das Dingen wieder rein. Und wenn das Sono im OP steht, dann geht da nicht erst noch jemand rein und holt es...
Wie gesagt, passiert selten, aber passiert. Und dann bin ich froh, dass ich es auch ohne Hilfsmittel kann. Und auch noch die anderen Möglichkeiten kenne, die heute niemand mehr lernt, weil das ja soooooo out und ineffektiv ist. ;-)
Und Supra e.b. wirkt eben doch. :-))
Das Gleiche gilt für die Intubation. Ich kann für mein Haus sagen: wir haben EIN Glidescope für 5-6 OP-Säle. Damit kann schon mal nicht jeder gleichzeitig einleiten. Das Ding wird wirklich für schwierige Atemwege benutzt. Und teilweise von den Assistenten, damit sie auch damit üben können. Aber in der Regel wird eben konventionell intubiert. Das macht auch Sinn, denn im Notarztdienst haben wir keine videoassistierten Möglichkeiten.
Und man darf eins nicht vergessen: wenn mal so richtig die Kacke am Dampfen ist, dann bringt Dir das schönste Videolaryngoskop nix mehr. Schon mal einen kotzenden Patienten intubiert? Oder jemanden mit einer Ösophagusvarizenblutung? Mit Ileus? Wenn da erstmal Stuhl, Erbrochenes oder Blut auf der Optik ist, dann ist ganz schnell essig mit Videounterstützung... Und wenn dann noch der Rachen voll damit steht und trotz Saugung immer nachläuft, dann ist auch mit den ganzen Strukturen im Hals nix mehr anzufangen. Dann gilt nur noch: das Runde muss dahin, wo Luftblasen hochkommen...
Wie gesagt: ich finde die Dinger wirklich gut und bin deutlich entspannter in den Diensten seit wir sie haben, weil ich weiß, dass die wenigen Patienten, die ich nicht konventionell intubieren kann, damit ohne Probleme ihren Tubus bekommen. Aber daraus die Regel zu machen ist...... Hmmmmmmmm.
Brutus hat alles schon gesagt, es gibt sie, die Situationen, wo du da stehst und es ist eben kein Sono da und kann auch nicht so schnell geholt werden (oder ist anderweitig im Einsatz) - und dann stehst du da und musst es auch ohne hinbekommen. Wie willst du das schaffen, wenn du es nie trainiert hast?
Kann Brutus Zeilen nur voll und ganz unterstreichen, es sind tolle Hilfsmittel, die ich bei Problemen dankbar in Anspruch nehmen (oder zu Teachingzwecken, damit derjenigen weiß, was überhaupt wo ist) - bin aber sehr froh, dass wir das alle auch ohne Hilfsmittel erlernen und dann sicher beherrschen.
Sebastian1
10.09.2016, 08:57
Ich kann auch dem SGA in der Reanimationssituation nur sehr bedingt etwas abgewinnen. Besser als "gar kein Atemweg" allemal, unbenommen. Aber so häufig, wie Patienten unter Reanimation regurgitieren bzw. vorher gekotzt haben...SGA sind eben kein Schutz vor Aspiration. Und mal geschaut, was du für Drücke unter Rea intrathorakal erzeugst? Was glaubst du, was da von einem SGA noch ankommt? Meist nicht allzuviel. Da lobe ich mir den Tubus als Goldstandard.
Und man muss kein Anästhesist sein zum intubieren. Das ist wie mit dem Viggolegen: Es kann meist derjenige am Besten, der es am häufigsten macht - da hat der Anästhesist natürlich den Heimvorteil.
Aber lernen kann das jeder dressierte Schimpanse. Und da kann ich nur empfehlen, im OP zu lernen (sichere Umgebung, optimale Bedingungen, jederzeit Anästhesist als Backup für den Lernenden) und sich dann nach und nach an schwierigere Situationen heranzutasten (ohne optische Hilfen, im Notarztdienst zwischen Bett und Heizung den reanimationspflichtigen mit massiver Aspiration bei unzureichenden Lichtverhältnissen intubieren zu müssen - das kann durchaus auch den geübten Anästhesisten herausfordern ;)
Das optische Intubation Goldstandard wird, wage ich zu bezweifeln - die Notwendigkeit ist einfach nicht gegeben. Das Gros der Intubationen ist nämlich einfach. Und ich _kann_ Viggos mit Ultraschall legen...Standard wird das aber auch nicht.
Autolyse
11.09.2016, 09:27
Brutus hat alles schon gesagt, es gibt sie, die Situationen, wo du da stehst und es ist eben kein Sono da und kann auch nicht so schnell geholt werden (oder ist anderweitig im Einsatz) - und dann stehst du da und musst es auch ohne hinbekommen. Wie willst du das schaffen, wenn du es nie trainiert hast?
Kann Brutus Zeilen nur voll und ganz unterstreichen, es sind tolle Hilfsmittel, die ich bei Problemen dankbar in Anspruch nehmen (oder zu Teachingzwecken, damit derjenigen weiß, was überhaupt wo ist) - bin aber sehr froh, dass wir das alle auch ohne Hilfsmittel erlernen und dann sicher beherrschen.
Wie baut ihr denn das Teaching auf?
Mit genau dem Argument, dass man es im Fall der Fälle ohne Sono können müsse, habe ich es in Famulaturen und PJ ausschließlich landmark-guided beigebracht bekommen und das Sono niemals auch nur in der Hand gehabt.
Vorher draufkucken, wie die Anatomie ist. Und dann weg damit. Wobei die ganz frischen Kollegen dazu tendieren alles mit dem Sono machen zu wollen und dann scheitern, wenn es eben mal nicht verfügbar ist.
LasseReinböng
11.09.2016, 10:45
Bei uns wird die Sono-gesteuerte ZVK-Anlage im OP immer mehr zum Standard. Früher musste man begründen, warum den ZVK nicht ohne Sono reinbekam, mittlerweile muß man sich bei manchen OÄ fast dafür rechtfertigen, warum man das Sono nicht primär eingesetzt hat. Und auf der ITS habe ich ZVKs immer mit Sono gelegt...therap. Antikagulation, doppelte TAH...schlechte Lufu, erhöhte ICPs, Anlage von Shaldonkathetern oder Schleusen, da habe ich kein Bock darauf, im Hals oder in der Leiste blind durchfächern zu müssen wenn ich die Vene nicht sofort treffe. Bei wachen Patienten ist es auch nicht besonders nett, blind rumzupieken.
Ich meine in Skandinavien gibt es auch schon Leitlinien entsprechender Fachgesellschaften, die eine primär sonogesteuerte ZVK-Anlage empfehlen.
Können du und deine Kollegen es denn sicher (!) auch ohne Sono, Lasse?
OA sind auch nicht immer der Weisheit letzter Schluss ...
Und bei entgleister Gerinnung oder wachem Patienten nehmen wir auch das Sono. Aber wir können es im Notfall auch sicher ohne Sono. Und das ist meiner Meinung nach der entscheidende Punkt.
LasseReinböng
11.09.2016, 11:25
Ich zumindest kann es, jedenfalls bei der V. jugularis interna. ;-) Vor der quasi-Sonopflicht habe ich sicherlich genügend Katheter nach Landmarken gelegt...trotzdem finde ich es sinnvoll, das Sono einzusetzen unter der Vorstellung, damit zumindest einen Teil der möglichen Komplikationen vermeiden zu können.
In Zukunft wird man sich bei elektiven ZVK-Anlagen im Falle von Komplikationen rechtfertigen müssen, warum die Anlage nicht unter Sono-Kontrolle geschehen ist.
Ach ja, bei Helios ist Sono laut Haus-SOP auch Pflicht.
Die scheinen also für jeden ein Sono bereitstehen zu haben. Anders kann ich mir eine Pflicht (!) nicht erklären.
Zudem hatte ich außer einer arterielle Punktion noch nie Komplikationen, was hast du denn da schon alles gehabt, lasse?
Tja, ich denke schon, dass man (in der Zukunft, z.T. aber auch schon heute) sich evtl. unbequemer Fragen gegenüber sieht, wenn man eine Komplikation nach ZVK / Plexus hat und eben nicht mit Sono gearbeitet hat. Vor allem, wenn diese Komplikation mit Sono aller Wahrscheinlichkeit nicht aufgetreten wäre...
Sollte diese Komplikation dann als Schaden zum Gutachter gehen, wird dieser wahrscheinlich auch mal kritisch hinterfragen, warum denn trotz der Möglichkeit des Sonos ohne dasselbe gearbeitet wurde.
Auf der anderen Seite sehe ich es eben auch so: was machst Du am Wochenende, wenn ein Patient eben dringend ein ZVK / Sheldon braucht und das Sono ist kaputt, der Strom ist weg, warumauchimmeresnichtgeht?
Dann kriegt der Patient eben keinen zentralen Zugang? Wie wird das dann wohl bewertet?
Ja, das ist die Crux.
Können muss man es ohne, rechtlich abgesichert ist man nur mit Sono.
Wieviel Sonogeröte stehen euch denn so zur Verfügung pro Nase? Und wer braucht das alles für welche Eingriffe? Und ebenso für Videolaryngoskop?
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