Frage zur Anlage von ZVKs und Arterien?

[Solara]

Wir scheinen unterschiedlich Medizin zu betreiben...

Definitiv. Wie groß ist deine Klinik?

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Klein, 180 Betten aber hervorragend ausgestattet mit techn. Spielzeug. Der Assistent ist im Dienst alleine.

[Brutus]

Septischer Patient, über die letzten Tage insgesamt 25l (!) Wasser bekommen, weil Haes ja böse ist und nix anderes darf...
Sieht jetzt aus wie der Michelinmann und die Schwester zieht den ZVK wo unverdünnt Supra / Arterenol läuft.
Und da hast Du ernsthaft 10-15 Minuten Zeit? Respekt!
Und aus denen werden schnell noch mehr, wenn man anfängt und noch Sachen zusammensucht. Und wie gesagt: es ist Nacht, Du bist allein und die Schwestern sind auch nicht in unbegrenzter Zahl verfügbar...

[Absolute Arrhythmie]

Wir haben hier beim Supramaximalversorger auf einer Ebene mit drei operativen ITS zwei Sonogeräte stehen, von denen eins Standardmäßig defekt ist.
So, wenn dann einer dringend nen ZVK braucht (s. Brutus Beispiel: kardiochirurgischer Patient mit hochdosiert Supra/Nora, aufgeschwemmt wie ein Hefekloß nach 20l plus...leider beim Lagern den ZVK geext, kommt nicht so selten vor) und das andere Gerät gerade für ein TEE oder ne Pleura-Drainage in Benutzung ist, dann will ich als Schwester nicht mit nem Arzt da stehen der das nicht ohne Sono kann.

[Christoph_A]

Deshalb hab ich bei meinen Eleven auf der ITS auch immer darauf geachtet, daß sie notfallmäßig nen Subclavia ZVK legen können. Den kriegste auch in das fetteste Michelin Männchen rein und kollabieren tut das Teil jetzt auch nicht so leicht.
Und der ein oder andere Assi hat danach auch gleich Thoraxdrainagen legen geübt, ich sag nur, "Is drin, aber warum blubbert die Spritze jetzt so?":-blush

[LasseReinböng]

Daß man auch ohne Sono einen ZVK legen können sollte, ist richtig und sicherlich läßt sich eine Sonopflicht im Kliniksalltag nicht realisieren. In meinem Haus gibt es z.B. allein 5 herzchirurgische Säle + 2 Hybrid-OP-Säle für TAVIs etc. An manchen Tagen beginnen alle Säle morgens zur gleichen Zeit und alle Patienten kriegen einen ZVK - es gibt aber für die Kardioanästhesie nur ein Sonogerät. In den restlichen Bereichen werden viel weniger ZVKs gelegt und die Chancen auf ein freies Sono sind meist gut, da ist dann Sono auch erwünscht.

Aber zum Thema ZVK-Anlage nach Landmarken - vielleicht bin ich naiv aber kann man das nicht gleichzeitig lernen bei der sonogestützten Anlage ? Auf Höhe Adamsapfel den Carotispuls tasten und dann lateral davon "pieks" ?! In der Leiste dito. Das kann man ja mit der Sonographie koppeln.

Einen Vorteil bei der Videolaryngoskopie als primäres Verfahren sehe ich jetzt nicht, sofern man Anästhesist ist, aber ich habe mir das Gerät auf der Intensiv auch immer neben das Bett gestellt.

[Sebastian1]

Ich hab ohne Sono gelernt, später mit. Bei der elektiven Anlage und wenn Sono verfügbar: Ich schall einmal in korrekter Lage drauf, mache mir einen Eindruck von Lagebeziehung zur Carotis (mal lateral, mal genau drauf, selten auch mal nach medial kreuzend...) und vor allem Gefäßkaliber. In 95% der Fälle lege ich dann ohne Sono, aber nachdem ich halt vorher geschaut habe. Und der Anfänger muss echt erstmal lernen, wie er die Nadel im Sonobild dahin bringt, wo er sie denn gern hätte....

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D'accord. Ich habe mich auch nie gg. Landmarken ausgesprochen. Wir bringen es nur andersherum bei...


@ eure Beispiele mit den Highdose-Katecholamin-dependenten Patienten:
Wenn da ein ZVK rausfliegt ist das Kacke und natürlich sollte man dann schnell ein Kath. reinbasteln - von mir aus mit Landmarken. Keine Frage. Aber ein derartig Katecholamin-abhängiger Patient dass ~10 min Zeitfenster für einen ZVK nicht reichen, hat eine miese Prognose (zumindest die Kardiochirurg. Pat. die ich früher mal gesehen habe - jetzt haben wir die ja nicht), ähnlich die Septiker. Deswegen schrieb ich auch "die haben ein anderes Problem" ... Da kann der ZVK-Verlust/Zeit zur Neuanlage auch teil eines irgendwo bereits prädeterminierten schicksalhaften Verlaufes sein.
Ich betrachte diese Supra-pur-Patienten-Fraktion inzwischen kritisch zurückhaltend.

[Solara]

Ich habe es wie Sebastian auch gelernt. Und brauchte das auch mehr als einmal.

Patienten haben das trotz der jeweils sehr kritischen Situation überlebt. Also die, die ich jetzt im Kopf habe.

[papiertiger]

Hier die umgekehrte Variante.. "Generationsbedingt" erstmal mit Sono gelernt, jetzt mit zunehmender Routine steche ich gelegentlich auch mal nach Landmarken um ein Gefühl dafür zu bekommen. Aber mit vorherigem Draufschallen zum Abschluss komischer anatomischer Varianten etc. Alles andere gäbe bei uns (wenn Sono verfügbar, was nahezu immer der Fall ist) auch richtig Ärger.

[Mondschein]

@Mondschein: wieviele Schwestern hast Du nachts auf der Intensiv. Ich 2. Und das Sono steht zum Teil eben nicht auf der Intensiv, sondern im abgeschlossenen OP. Ich weiß ja nicht, wie das bei Euch läuft. Aber im Notfall sind 2 Schwestern und ein Arzt gut beschäftigt. Da läuft keiner mal eben in den OP und sucht ein Sonogerät. :-nix

Ja, ok, ich gebs ja zu, da ist dann wohl schon ein Unterschied und dann versteh ich dich auch... 5 Pflegekräfte meistens plus 2 Ärzte im Dienst. Und oft noch Schüler. Da ist selbst im Notfall in der Regel jemand zum Holen verfügbar... Und Geräte haben wir eben auch genug, deswegen hab ich wirklich noch nie erlebt, dass kein Gerät zu beschaffen war. Vielleicht arbeite ich im Schlaraffenland :) Kommt mir allerdings meistens nicht so vor...

Und wie gesagt, ich kann das "old school" (habs auch damals ohne Sono gelernt). Aber Beibringen tu ichs trotzdem mit Sono, weil das mittlerweile unser Standard ist und ich das für sinnvoll erachte. Ganz persönlich habe ich bei mir selbst die Erfahrung gewonnen, dass man sich bei den schwierigen ZVK-Anlagen (und ehrlich gesagt erweist sich ja grad da das Sono als hilfreich bei völlig kollaptischer Vene etc) leichter tut, wenn man auch die einfachen ZVKs unter sonographischer Sicht sticht, weil man eben dann viel routinierter in der Schallkopf-Nadel-Koordination ist. Deswegen bring ichs so auch bei. Wenn man das Sono nie dafür benutzt, wird es einem bei der komplizierten Anlage auch nicht viel nützen, weil man dann mit dem Schallkopf in der Hand auf einmal gefühlt eine Hand zu wenig hat. (Da hilft einem dann eher jemand, der den Schallkopf hält).

Dokumentieren tu ich meistens nur in Textform "sonographisch gesteuerte ZVK-Anlage komplikationslos". Ausdrucken tu ichs nicht routinemäßig.


@ eure Beispiele mit den Highdose-Katecholamin-dependenten Patienten:
Wenn da ein ZVK rausfliegt ist das Kacke und natürlich sollte man dann schnell ein Kath. reinbasteln - von mir aus mit Landmarken. Keine Frage. Aber ein derartig Katecholamin-abhängiger Patient dass ~10 min Zeitfenster für einen ZVK nicht reichen, hat eine miese Prognose (zumindest die Kardiochirurg. Pat. die ich früher mal gesehen habe - jetzt haben wir die ja nicht), ähnlich die Septiker. Deswegen schrieb ich auch "die haben ein anderes Problem" ... Da kann der ZVK-Verlust/Zeit zur Neuanlage auch teil eines irgendwo bereits prädeterminierten schicksalhaften Verlaufes sein.
Ich betrachte diese Supra-pur-Patienten-Fraktion inzwischen kritisch zurückhaltend.

Das wiederum find ich ne ziemlich krasse Aussage, die ich bei dem Großteil unserer jungen Septiker (die dann durchaus auch lebend in gutem AZ von Staton in die Reha gehen) so nicht unterschreiben würde. Und da sind einige die ersten Nächte echt schlecht mit dem Nor... Da fände ich auch forensisch "ZVK aus Versehen rausgeflutscht, Patient tot" eher schwierig... Auch wenn bei uns (ich wills nicht verschreien) schon lang kein kritischer ZVK mehr geflogen ist zum Glück.

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Unterlassung (eines Neuanlageversuches) wäre juristisch ein Problem. Alles andere nicht, das ist unvermeidbares (Lagerung ist nötig) prozedurales Risiko. Die Patienten sind lebensbedrohlich erkrankt, anders als Elektiv Patienten. Tod ist ein erheblicher Teil des Erwartungshorizontes.

Ich glaube ich werde hier zum Teil missverstanden - bzw. habe ich meine Gedanken die teils auch eher auf einer Metaebene lagen vielleicht deutlich zu verkürzt/flapsig dargestellt. Ich bin Sicherheitsfanatiker und mag Checklisten, Crosschecks und "Doppelnetze" und gebe das so auch weiter. Wenn Prozeduren schnell gehen - super.
Ich habe aber ein Problem damit, wenn unnötigerweise psychologischer Druck aufgebaut wird und an unerfahrene Kollegen weitergegeben wird ala "wenn das und das ist, musst du richtig schnell sein". Das hemmt! Die sind mit sich schon genug beschäftigt und ich habe noch keinen rumgammeln bei der ZVK Anlage oder Intubation gesehen. Jeder wird mit Routine schneller, jeder kann irgendwann auch ZVKs nach Landmarken. Aber keiner bekommt "Nackenschläge" für 10 min. ZVK Anlage bei kritischen Pat.. Problem erkannt (ZVK ex), Problem angegangen - gut ist. Wenn gescheitert, doof für Patient.
Kritische Pat. haben ein originäres Problem, nicht der Arzt!!! Man kann das einfach nicht oft genug betonen - gerade bei der unappetitlichen Entwicklung in den Schnittmengen "Patientenrechte", Serviceanspruch, Garantiedenken und ausschweifender Lebenswunsch. Wir bieten immernoch eine Dienstleistung höherer Art ohne Werkvertrag und damit ohne Garantie/Reklamationsrecht an. Nicht mehr. Die Antwort der Ärzteschaft allgemein, im Teaching und im gelebten Alltag bzgl. dieser Entwicklung kann kann hier nicht allein lauten "Schneller, besser, effektiver, fehlerfreier". Das ist eine Spirale die auf unseren Kosten sich dreht.
Verläufe, Fehler und Schicksale zu akzeptieren wird kaum noch beigebracht bzw. auch nicht mit/gegenüber Pat./Angehörigen gelebt. Dafür lese und höre ich jeden Tag was für'n Käse ich noch dokumentieren und abzeichnen lassen ich soll....

[Solara]

Der hoch katecholaminpflichtige Patient , der den ZVK verliert, wird hier nicht zum Üben hergenommen für Anfänger, dasmacht der, der Erfahrung hat.

Und, klar hat der Patient das grundlegende Problem. Aber dann müsste man die gesamte Intensivtherapie infrage stellen.
So ganz bin ich da nicht bei dir. Es werden viele erstaunlich gut, wo man eigentlich einen fulminanten Verlauf erwartet hatte.

[pottmed]

Unterlassung (eines Neuanlageversuches) wäre juristisch ein Problem. Alles andere nicht, das ist unvermeidbares (Lagerung ist nötig) prozedurales Risiko. Die Patienten sind lebensbedrohlich erkrankt, anders als Elektiv Patienten. Tod ist ein erheblicher Teil des Erwartungshorizontes.

Ich glaube ich werde hier zum Teil missverstanden - bzw. habe ich meine Gedanken die teils auch eher auf einer Metaebene lagen vielleicht deutlich zu verkürzt/flapsig dargestellt. Ich bin Sicherheitsfanatiker und mag Checklisten, Crosschecks und "Doppelnetze" und gebe das so auch weiter. Wenn Prozeduren schnell gehen - super.
Ich habe aber ein Problem damit, wenn unnötigerweise psychologischer Druck aufgebaut wird und an unerfahrene Kollegen weitergegeben wird ala "wenn das und das ist, musst du richtig schnell sein". Das hemmt! Die sind mit sich schon genug beschäftigt und ich habe noch keinen rumgammeln bei der ZVK Anlage oder Intubation gesehen. Jeder wird mit Routine schneller, jeder kann irgendwann auch ZVKs nach Landmarken. Aber keiner bekommt "Nackenschläge" für 10 min. ZVK Anlage bei kritischen Pat.. Problem erkannt (ZVK ex), Problem angegangen - gut ist. Wenn gescheitert, doof für Patient.
Kritische Pat. haben ein originäres Problem, nicht der Arzt!!! Man kann das einfach nicht oft genug betonen - gerade bei der unappetitlichen Entwicklung in den Schnittmengen "Patientenrechte", Serviceanspruch, Garantiedenken und ausschweifender Lebenswunsch. Wir bieten immernoch eine Dienstleistung höherer Art ohne Werkvertrag und damit ohne Garantie/Reklamationsrecht an. Nicht mehr. Die Antwort der Ärzteschaft allgemein, im Teaching und im gelebten Alltag bzgl. dieser Entwicklung kann kann hier nicht allein lauten "Schneller, besser, effektiver, fehlerfreier". Das ist eine Spirale die auf unseren Kosten sich dreht.
Verläufe, Fehler und Schicksale zu akzeptieren wird kaum noch beigebracht bzw. auch nicht mit/gegenüber Pat./Angehörigen gelebt. Dafür lese und höre ich jeden Tag was für'n Käse ich noch dokumentieren und abzeichnen lassen ich soll....

Wo muss ich unterschreiben ?

[Solara]

Habt ihr selbst schon angehörige auf intensiv gehabt? Ich bin da nicht (mehr) so locker, wenn es um übersehenes oder fehlerhaftes Verhalten geht. Und das, obwohl ich weiß, wie stressig die ärztliche Seite ist. Aber man erlebt eben auch, wieviele Fehler aus Unachtsamkeit oder Desinteresse passieren.

[Brutus]

Unterlassung (eines Neuanlageversuches) wäre juristisch ein Problem. Alles andere nicht, das ist unvermeidbares (Lagerung ist nötig) prozedurales Risiko. Die Patienten sind lebensbedrohlich erkrankt, anders als Elektiv Patienten. Tod ist ein erheblicher Teil des Erwartungshorizontes.
Aber der jetzt lebensbedrohlich erkrankte Patient war vor 3-4 Tagen auch noch ein elektiver Patient! :-nix
Da würde ich jetzt nicht unbedingt von einem letalen Erwartungshorizont sprechen.


Ich glaube ich werde hier zum Teil missverstanden - bzw. habe ich meine Gedanken die teils auch eher auf einer Metaebene lagen vielleicht deutlich zu verkürzt/flapsig dargestellt. Ich bin Sicherheitsfanatiker und mag Checklisten, Crosschecks und "Doppelnetze" und gebe das so auch weiter. Wenn Prozeduren schnell gehen - super.
Völlig d'Accord! Man sollte immer einen Plan "B" in der Tasche haben...


Ich habe aber ein Problem damit, wenn unnötigerweise psychologischer Druck aufgebaut wird und an unerfahrene Kollegen weitergegeben wird ala "wenn das und das ist, musst du richtig schnell sein". Das hemmt!
Moooment! Es gibt einfach Momente, da brauche ich keinen psychologischen Druck aufzubauen. Wenn der Patient ohne Schutzreflexe anfängt vor sich hinzubrechen, oder ein Patient stetig in die Kreislaufinsuffizienz bis hin zum Kreislaufversagen schlittert, dann fange ICH an, mir selbst Druck zu machen. Und wenn jemand dabei keinen Druck verspürt, dann sollte er vll. mal hinterfragen, ob er sich selbst und die Situation richtig einschätzt.


Die sind mit sich schon genug beschäftigt und ich habe noch keinen rumgammeln bei der ZVK Anlage oder Intubation gesehen.
Ja und Nein! Die sind mit sich selbst schon genug beschäftig: JA! Ich habe noch keinen rumgammeln gesehen bei der ZVK Anlage oder Intubation: NEIN! Au contraire!


Jeder wird mit Routine schneller, jeder kann irgendwann auch ZVKs nach Landmarken.
Auch hier: Ja und Nein. Es kann eben nicht jeder irgendwann irgendwas nach Landmarken.


Aber keiner bekommt "Nackenschläge" für 10 min. ZVK Anlage bei kritischen Pat.. Problem erkannt (ZVK ex), Problem angegangen - gut ist. Wenn gescheitert, doof für Patient.
Hmm. Die kritische Nachfrage kommt im günstigsten Fall morgens bei der Besprechung vom Chef. Im ungünstigsten Fall im Verlauf von der Polizei / Staatsanwaltschaft. Und ja, ICH kenne die Nackenschläge! Wenn Du morgens bei der Übergabe noch denkst: Hey, alle haben es überlebt, jetzt gehst Du gleich nach Hause und legst Dich schlafen... - und dann kommt der Oberarzt und Du gehst nicht nach Hause, sondern auf eine 1,5 stündige Visite, wo Dir noch mal en Detail alle Fehler / Versäumnisse des letzten Dienstes vorgekaut werden...


Kritische Pat. haben ein originäres Problem, nicht der Arzt!!! Man kann das einfach nicht oft genug betonen - gerade bei der unappetitlichen Entwicklung in den Schnittmengen "Patientenrechte", Serviceanspruch, Garantiedenken und ausschweifender Lebenswunsch.
Ja, aber teilweise ist der Arzt der Ursprung des originären Problems. Und da finde ich die Denkweise oben schon recht... ...


Wir bieten immernoch eine Dienstleistung höherer Art ohne Werkvertrag und damit ohne Garantie/Reklamationsrecht an. Nicht mehr. Die Antwort der Ärzteschaft allgemein, im Teaching und im gelebten Alltag bzgl. dieser Entwicklung kann kann hier nicht allein lauten "Schneller, besser, effektiver, fehlerfreier". Das ist eine Spirale die auf unseren Kosten sich dreht.
Das ist zum Teil richtig. Aber man darf eben auch nicht vergessen, dass teilweise Patienten "gesund" ins Krankenhaus gehen, eine banale Untersuchung / OP / Diagnostik bekommen und plötzlich ist alles Scheiße! Und wenn schon das Kind in den Brunnen gefallen ist, dann sollte man verdammt noch mal alles daran setzen, es wieder hochzuholen. Ich weiß, dass das nicht immer geht. Aber wenn ich mit der Einstellung "Hey, es ist wohl SEIN Wille" darangehe, ich weiß nicht...


Verläufe, Fehler und Schicksale zu akzeptieren wird kaum noch beigebracht bzw. auch nicht mit/gegenüber Pat./Angehörigen gelebt. Dafür lese und höre ich jeden Tag was für'n Käse ich noch dokumentieren und abzeichnen lassen ich soll....
Doch, das wird schon gemacht. Und ich kann nur davor warnen, die Angehörigen außen vorzulassen. Denn die merken ziemlich schnell und ziemlich sicher, wenn irgendwas vorgefallen ist, was nicht hätte passieren dürfen. Offen reden, erklären, warum es dem Lieben jetzt so schlecht geht und erklären, was man alles tut, um ihm zu helfen.

[Solara]

Ich unterschreibe dann nochmal bei Brutus.

[inglebird]

Finde diese Diskussion, insbesondere über die ZVK-Anlage sehr interessant.
Auf "meiner" ITS ist ein sehr hoher Anteil nephrologischer Patienten, täglich werden Dialysekatheter gelegt und regelmäßig haben wir Patienten nach 20 Jahren Dialyse, unzähligen Shuntanlagen und -korrekturen, zig zurückliegenden passageren Dialysekathetern die dringlich einen neuen Katheter brauchen.
Wenn man die dilatierten Venen im Thoraxbereich und Punktionsnarben am Hals sieht, weiß man dann schon, was Sache ist, denn da findet man keine Jugulärvenen mehr, die man punktieren kann. Und leider häufig auch keine brauchbaren Leistenvenen (oder da ist der Leistenshunt, der gerettet werden soll und Punktionen verbietet, oder lokale Infektionen etc...) und die Subclavia versuchen wir zu vermeiden (Abflussstörung des Shunts, höhere Stenoserate was die Zukunft erschwert...)

Aus diesem Grund habe ich ZVK-Anlagen auch bisher überwiegend sonogesteuert gelegt ( ein Gerät lässt sich immer rasch auftreiben) und würde jedes andere Vorgehen bei diesen besonderen Patienten auch als fahrlässig erachten (sofern ein Gerät verfügbar ist ;-) )
Natürlich sorge ich mich auch darum, die klassische Technik nicht sicher zu beherrschen. Häufige sonographisch darstellbare Aberrationen der Lehrbuchanatomie schrecken mich allerdings davor ab, bei Nicht-Gefäßpatienten blind zu punktieren (so häufig verläuft die V. jugularis int. unter der Carotis, kollabiert trotz Optimierung bereits bei leichtestem Druck, die Pleura ist doch näher als man dachte...)
Ganz nebenbei: Große Thromben der V. jugularis int. sind übrigens bei uns keineswegs eine Kontraindikation, einen Katheter danebenzufriemeln... Und bisher ist wohl auch nie etwas passiert, was man unbedingt darauf zurück hätte führen können.

[DocEmmetBrown]

Mal eine ganz andere Sache. Wie macht ihr das technisch mit dem umseldingern von ZVKs (z.B. ZVK auf Shaldon, oder 1 Lumen auf 3 Lumen o.ä.) ? Wenn ich den Seldinger Draht in den alten Katheter eingelegt habe, habe ich irgendwie die Sorge, den Draht mit dem ZVK zusammen herauszuziehen oder aber den Draht zu verlieren. Anders als bei der Neuanlage kann ich beim herausziehen des alten Katheter den Draht ja nirgendwo halten. Sorry für die doofe Frage. Umseldingern wird bei uns leider total selten gemacht.

[Bille11]

Ganz einfach: Man seldingert einen Katheter nicht um. Böseböse.


Neuer Katheter rein - Katheter raus. Oder auch Katheter raus, neuen Katheter rein. Spitze einschicken.










- und praktisch - auf einen lang genügenden Seldingerdraht achten, der schmal genug ist und nicht verknickt, entspiralisiert oder andere Sperenzchen macht. Durch das richtige Lumen rein und den Draht immer festhalten. Böseböse!!


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Zum Thema einige Beiträge weiter oben - "was tun, wenn der ZVK beim hoch katecholaminpflichtigen Patienten rausrutscht.... der Erfahrene Kollege legt einen neuen" - ja, absolut. Und der Unerfahrenere (oder der Erfahrene mit etwas Sinn für Umsichtiges Arbeiten) nimmt ggf eine Intraossäre, schafft einen zeitweise sicheren Zugang und macht sich dann in Ruhe ans Werk. Meines Wissens sind in der aktuellen WBO Anästhesie und Intensivmedizin 10 Intraossäre Anlagen mit veranschlagt, damit mans kann, wenns nötig ist.