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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Frage zur Anlage von ZVKs und Arterien?



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DocEmmetBrown
27.08.2016, 18:03
Im Moment macht mir das Erlernen der Anlage von ZVKs und von Arterien ein wenig Probleme. Leider ist das Teaching in unserer Abteilung auch nicht wirklich gut. Vielleicht könnt Ihr mir bei meinen Problemen ein paar Tipps geben.

a) Mir ist es mehrfach passiert, das nach problemloser Punktion der VCI und weichem Vorschieben des Seldingerdrahtes und eigentlichen Kathethers, sich der Seldingerdraht ganz am Ende nur sehr schwergängig aus dem gelegten ZVK herausziehen ließ, weil er ganz vorne am Ende über einige Millimeter einmal wie ein kleines U umgeschlagen war. Wie kann man das verhindern?

b) Bei Arterien (Seldinger) habe ich häufiger das Problem, dass sich das Gefäß punktieren lässt, auch bis zum Vorschieben des Seldingerdrahtes Blut aus der Kanüle spritzt, sich der Draht aber letztlich doch nicht richtig vorschieben lässt. Wie kann man das Problem lösen?

Ganz vielen lieben Dank. :)

Brutus
27.08.2016, 19:49
a) Mir ist es mehrfach passiert, das nach problemloser Punktion der VCI und weichem Vorschieben des Seldingerdrahtes und eigentlichen Kathethers, sich der Seldingerdraht ganz am Ende nur sehr schwergängig aus dem gelegten ZVK herausziehen ließ, weil er ganz vorne am Ende über einige Millimeter einmal wie ein kleines U umgeschlagen war. Wie kann man das verhindern?
VCI??? Vena c(?) interna? Ich gehe mal davon aus, Du meinst die V. jugularis interna. ;-)
Wie weit schiebst Du denn den Draht vor? Ich gucke beim Schieben halt auf den Monitor, und wenn ich Extrasystolen habe, dann wieder ein paar cm zurück. Der Draht MUSS vorne ein "U" bilden! Das ist gewollt. Damit perforierst Du halt nicht die Venenwand mit dem spitzen Ende des Drahtes. Wenn der beim Zurückziehen schwer geht, dann bist Du entweder in einem engen Gefäß, oder da ist jetzt schon ein Thrombus, oder es ist einfach so bei dem System und Du bist einfach noch zu ängstlich, einfach dran zu ziehen. ;-)


b) Bei Arterien (Seldinger) habe ich häufiger das Problem, dass sich das Gefäß punktieren lässt, auch bis zum Vorschieben des Seldingerdrahtes Blut aus der Kanüle spritzt, sich der Draht aber letztlich doch nicht richtig vorschieben lässt. Wie kann man das Problem lösen?
Vielleicht liegst Du mit der Spitze der Kanüle an der Wand des Gefäßes oder bist zwar mit der Spitze drin, aber das Lumen steckt noch in der Wand... Einfach gucken, ob nach etwas Vorschieben der Draht gut reinläuft, oder eben Zurückziehen... Ansonsten die Nadel etwas abflachen, damit der Draht möglichst "gerade" vorgeschoben werden kann. Denn der hat kein "U", der muss gerade reinlaufen...
Ansonsten musst Du einfach "Deine" Technik entwickeln. Jeder macht es ja irgendwie auf seine Art und Weise.
Sonogesteuert? Landmarken? Beim Vorschieben des ZVK-Drahtes mal weiter reinschieben, vielleicht geht es bei einem größeren Querschnitt einfacher?

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27.08.2016, 23:49
1. Üben
2. Üben
..... 😉

@ Arterie:
Zu steiler Winkel kann ein Problem sein, wie von Brutus beschrieben. Ebenso wenn die Kanülenspitze gerade mal so eben das Gefäß anpunktiert hat, Blut bereits fließt, aber die Kanüle noch nicht gänzlich intravasal liegt. Zu nah an der gegenüberliegenden Gefässwand ist auch doof. Gelegentlich sind die Gefäße aber auch einfach fies atherosklerotisch und man spürt den Kalk mit dem Draht regelrecht...
Manchmal hilft es, wenn Blut kommt aber Draht nicht geht, cool zu bleiben, es bluten zu lassen und unter visueller Kontrolle (viel Blut vs. wenig Blut) die Kanülenposition nachzujustieren (Winkel, Pkt. Tiefe, Rotation!!) und dann zu Seldingern.
Im Zweifel ist bei ITS Pat. Leiste auch eine gute Option. Die Infektionsrate ist bei art. Kanülierungen auch dort recht unproblematisch...

Das was du beim ZVK beschreibst klingt jetzt nicht falsch - wie Brutus schon schrieb...

Grundsätzlich: Schaffe dir möglichst immer optimale Bedingungen (Lagerung, Trendelenburg ggf., bestes Gefäß via Sono suchen usw.)

Viel Erfolg weiterhin 👍🏻😄

Brutus
28.08.2016, 02:33
Ach so: bei beatmeten Patienten kannst Du auch während der Punktion den PEEP einfach mal auf 10 stellen. Dann sind die Gefäße auch ordentlich gefüllt. Gleicher Effekt beim wachen Patienten: Valsalva. Einfach mal pressen lassen. Macht ein schön großes Gefäß und es wird sofort einfacher... Kann man im Sono auch schön darstellen. Einfach mal die eigene VJI schallen und dabei tief durchatmen und dann pressen. ;-)

LasseReinböng
31.08.2016, 20:34
Alle wichtigen Tipps wurden genannt, der Rest ist üben üben üben.

An dieser Stelle mal eine Frage zu Subclavia-Kathetern: wie oft gelingt euch eine Sono-gesteuerte Anlage ? Ich werde demnächst noch einmal einen einschlägigen Sono-Kurs machen aber so auf ITS in Eigenregie ist es mir meistens nicht gelungen, die V. subclavia bzw. axillaris gescheit darzustellen und das blinde Reinstechen nach "land marks" war mir immer etwas unheimlich, so ein iatrogener Pneu muß ja nicht sein, gerade wenn die Lungenfunktion eh schon eingeschränkt ist.

Sebastian1
31.08.2016, 22:40
Kommt drauf an. Bei klassischem Verlauf bekomme ich die sonografisch meist recht bescheiden dargestellt. Bei etwas kaudaler gelegener V. subcalvia habe ich allerdings schon mehrfach sonografisch gut darstellen und punktieren können; dann oft in Winkeln und Lokalisationen, die ohne Sono zum sicheren Pneu geführt hätten (bzw. die ich ohne Sono so nie geführt hätte).

Brutus
31.08.2016, 23:08
Ich hab die subclavia noch nie ultraschallgesteuert punktiert. Nur im Sonokurs "trocken" geübt. ;-)
Aber hier ist ein ganz nettes Video von SonoSite:

https://www.youtube.com/watch?v=vhNECaCwMjw

Mondschein
01.09.2016, 13:48
Noch zwei Tipps zur Ausgangsfrage:
Arterien: Das, was ich meistens beobachte bei Anfängern, ist dass doch die Kanüle ein kleines bisschen rutscht bevor der Draht drin ist. Meines Erachtens das A und O bei den Punktionen, dass man wirklich am Patienten abgestützt die Nadel festhält, sobald man drin ist. Und sich vorher alles gut erreichbar positioniert. Wenn man sich verrenken muss, um den Draht zu nehmen, wird die Kanüle immer etwas rutschen...
Zu den ZVKs: Wo hälst du denn fest, wenn du den Draht rausziehst? Ich hab die Erfahrung, dass das unter Umständen auch an den Sets liegen kann, wir hatten bei den Zweilumen-ZVKs mal ne Zeitlang ein echt komisches Set mit meines Erachtens viel mehr Reibung, da hatte ich auch immer Probleme beim Rein- und Rausfädeln. Und da hab ich festgestellt, dass man besser zieht, wenn man unten (da wo die Nahtvorrichtung am ZVK ist) den ZVK festhält und oben den Draht rauszieht. Vorher hab ich immer oben am Austritt des Drahts am Hauptschenkel festgehalten. Unten gegenhalten klappt aber besser. Aber manchmal hängt der Draht auch einfach, dann nicht zuu viel Gewalt (die können reißen) sondern im schlimmsten Fall Draht und ZVK ziehen.

Eine andere Frage zum Thema: Habt ihr Tipps zum Teaching? Ich hab häufig Probleme, Anfängern noch so kleine Tipps zu zeigen (also verständlich zu vermitteln) und sie sind dann frustriert, wenns nicht klappt und ich dann auf einen Stich drin bin. Wir probieren dann manchmal, uns beide steril zu machen und ich geb dann nur kleine Korrekturen und lass den Rest machen, das geht wenn man Zeit hat schon ganz gut. Aber irgendwie hab ich das Gefühl, ich kann häufig nicht so gut erklären, grad so dieses Milimeterspiel, bis man die Arterie gefunden hat, wenns mal schwieriger ist und solche Sachen. Habt ihr Tipps, wie man da besser anleitet? Tu mir da manchmal echt schwer und finds dann auch doof, wens mit "ich machs" enden muss. Betrifft Zugänge und auch teilweise Intubationen (da find ichs noch viel schwieriger, zuschauend daneben zu stehen, weil ich halt Innere mach, unsere Pat. sind in der Regel nicht so die besten Übungskandidaten...). Leider durfte ich selbst invasive Sachen auf unserer INT eher spät und auf die harte Tour lernern, jetzt bin ich in der Anleitposition, finds aber einfach schwer, v.a. weil ich manchmal einfach auch selbst noch froh bin, wenn alles gut und zügig funktioniert! Glaub, die Anästhesisten sind ja Vorreiter in Sachen Patientensicherheit und Ausbildung, da ist das wohl doch deutlich strukturierter. Habt ihr Tipps?

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01.09.2016, 14:16
Ich habe festgestellt, dass man ab einem gewissen Punkt sich einfach zurücknehmen muss wenn die Basics stimmen - noch besser: rausgehen vor die Tür (in Rufweite). Man hat mit der Zeit einfach einen zu hohen Anspruch entwickelt ala "Finger hier hin, Tupfer drunter, dabei Draht mit dem Finger einklemmen - schau dann blutet es nicht...". Ich glaube man überfordert oft auch UND ist Zuuu ungeduldig.
Dann sticht der Kollege halt 10x in den Hals...
Bei Intubation-Üben finde ich C-Mac am Anfang super um Leitstrukturen aufzusuchen - daran scheitert es am Anfang ja oft...

derAnda
01.09.2016, 19:56
Zur sonogesteuerten subclavia Anlage: Richtig elegant finde ich die recht laterale Punktion. Da gab's mal im Anästhesisten ein schönes Paper. Eigentlich punktiert man dabei fast schon die V. axialaris. Mit der richtigen längs Anlotung des Gefäßes und einer in-line Punktion kann man sowohl der Arterie als auch der Pleura schön aus dem Weg gehen.

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01.09.2016, 20:56
Zur sonogesteuerten subclavia Anlage: Richtig elegant finde ich die recht laterale Punktion. Da gab's mal im Anästhesisten ein schönes Paper. Eigentlich punktiert man dabei fast schon die V. axialaris. Mit der richtigen längs Anlotung des Gefäßes und einer in-line Punktion kann man sowohl der Arterie als auch der Pleura schön aus dem Weg gehen.

Hast du das Paper evtl. zur Hand?

Mondschein
01.09.2016, 22:38
Ich habe festgestellt, dass man ab einem gewissen Punkt sich einfach zurücknehmen muss wenn die Basics stimmen - noch besser: rausgehen vor die Tür (in Rufweite). Man hat mit der Zeit einfach einen zu hohen Anspruch entwickelt ala "Finger hier hin, Tupfer drunter, dabei Draht mit dem Finger einklemmen - schau dann blutet es nicht...". Ich glaube man überfordert oft auch UND ist Zuuu ungeduldig.
Dann sticht der Kollege halt 10x in den Hals...
Bei Intubation-Üben finde ich C-Mac am Anfang super um Leitstrukturen aufzusuchen - daran scheitert es am Anfang ja oft...

Nee, ich sprech ja von den Situationen, wo man dazugerufen wird, weils nicht geklappt hat. Ich steh da nicht die ganze Zeit daneben und schau kritisch :) Sondern werde halt dazugeholt, weils nicht funktioniert. Und dann versuch ich mich erst mal im Teaching, bevor ich übernehme. Und dafür suche ich Tipps!
C-Mac haben wir leider nicht. Hätte ich gerne. Ist "zu teuer". Ja, ich weiß, es ist nicht sooo teuer. Aber da spricht die Führungsriege halt anders leider...

derAnda
02.09.2016, 05:50
Hast du das Paper evtl. zur Hand?

Du hast PN

LasseReinböng
05.09.2016, 10:55
@ der Anda: würde mich auch über das Paper freuen !

Brutus
05.09.2016, 15:44
Ich auch. :-)

Brutus
05.09.2016, 15:54
Ich habe festgestellt, dass man ab einem gewissen Punkt sich einfach zurücknehmen muss wenn die Basics stimmen - noch besser: rausgehen vor die Tür (in Rufweite). Man hat mit der Zeit einfach einen zu hohen Anspruch entwickelt ala "Finger hier hin, Tupfer drunter, dabei Draht mit dem Finger einklemmen - schau dann blutet es nicht...". Ich glaube man überfordert oft auch UND ist Zuuu ungeduldig.
Sehe ich z.T. auch so. Bei Anfängern finde ich es völlig okay im Saal zu bleiben und direkt zu korrigieren. Letztens habe ich mit einer Altassistentin zusammen eine Narkose gemacht und das war irgendwie "komisch". Ich hatte aus Gewohnheit das Sono mit reingebracht und sie sah sich genötigt, dasselbe auch zu benutzen. Und kam irgendwie gar nicht damit klar. Was wohl daran lag, dass sie i.d.R. nach Landmarken sticht und das Sono nicht mag. Gut, wusste ich nicht. :-nix
Da fand ich es ganz schwer, ruhig zu bleiben. Wenn Du siehst, dass sie quasi direkt vorm Gefäß ist und dann wieder zurückzieht, weil sie meint, falsch zu liegen...............


Dann sticht der Kollege halt 10x in den Hals...
Aber das soll es ja gerade nicht. :-nix


Bei Intubation-Üben finde ich C-Mac am Anfang super um Leitstrukturen aufzusuchen - daran scheitert es am Anfang ja oft...
Echt? Ich finde, gerade beim Anfänger ist es doch viel leichter unter Sicht konventionell zu intubieren. Ich sehe direkt den Eingang und schiebe unter Sicht vor. Bei allen Geräten ist es ja eher so, dass man um die Ecke denken muss. Beim schwierigen Atemweg ist es ganz klar eine Bereicherung, das zu sehen, was man sehen will. Aber auch da muss man eben erstmal lernen, dass man eben nicht direkt arbeiten kann, sondern man muss eben dort sehen und hier arbeiten ohne zu sehen. ;-)

FirebirdUSA
05.09.2016, 20:16
Bzgl. Arterien: an der Leiste hilft es meist die Nadel einmal um 180 Grad zu drehen bevor du den Draht vorschiebst. Dann bist du meist sicher im Gefäß und nicht nur in der Wand. Ob das z.B. an der A. radialis auch funktioniert keine Ahnung.

LasseReinböng
08.09.2016, 18:58
Zur sonogesteuerten subclavia Anlage: Richtig elegant finde ich die recht laterale Punktion. Da gab's mal im Anästhesisten ein schönes Paper. Eigentlich punktiert man dabei fast schon die V. axialaris. Mit der richtigen längs Anlotung des Gefäßes und einer in-line Punktion kann man sowohl der Arterie als auch der Pleura schön aus dem Weg gehen.

Hier gibt's ein schönes Video zur axillären bzw. lateralen Punktion der V. subclavia:

https://www.youtube.com/watch?v=zxmkrrq1P3M

Darüberhinaus hat der Sonosite-Channel auch ein Video zur supraclaviculären Punktion der V. subclavia, diese Methode ist mir neulich mal in einem Sono-Kurs ans Herz gelegt worden...finde ich aber echt gewagt, wenn man sich da verpiekst...

https://www.youtube.com/watch?v=I3Jqbxa1_Ts

LasseReinböng
08.09.2016, 19:09
Ich finde, gerade beim Anfänger ist es doch viel leichter unter Sicht konventionell zu intubieren. Ich sehe direkt den Eingang und schiebe unter Sicht vor. Bei allen Geräten ist es ja eher so, dass man um die Ecke denken muss. Beim schwierigen Atemweg ist es ganz klar eine Bereicherung, das zu sehen, was man sehen will. Aber auch da muss man eben erstmal lernen, dass man eben nicht direkt arbeiten kann, sondern man muss eben dort sehen und hier arbeiten ohne zu sehen. ;-)

Ich finde das Videolaryngoskop eignet sich schon ganz gut dazu, einem völligen Anfänger zu zeigen, wie es so im Schlund aussieht, welche Strukturen er zu erwarten hat und wo er mit seiner Spatelspitze hin muß. Ich habe bei meinen ersten Intubationsversuchen ständig die Epiglottis aufgeladen und nix gesehen und dann hieß es stets nur: "Ziiiiieh"...man kann halt konventionell schlecht zu zweit in den Pharynx gucken.

Brutus
08.09.2016, 19:54
Das Problem ist doch, dass Du ein ganz anderes Bild mit dem Videolaryngoskop hast. Wenn Du nur damit übst, wirst Du es auf konventioneller Art sehr schwer haben. Es mag ja sein, dass Du die einzelnen Strukturen besser erkennst, aber wenn Du das gesehene hinterher nicht anwenden kannst, weil Du zwar toll weißt, wie das alles aussieht / aussehen sollte, Du aber weiterhin die Epiglottis auflädst, dann bringt Dir die Videolaryngoskopie gar nüscht.
Davon ab: was habt ihr denn für Verträge mit den Herstellern, dass ihr alle Intubationen mit dem Videoteil macht?
Ich glaube meine Verwaltung würde mich aufs Sofa setzen, wenn ich für jede Intubation für 25€ Einmalmaterialien aufreißen würde. ;-)

BTW: Natürlich kannst Du konventionell zu Zweit schauen. Geht ordentlich in die Arme, aber geht. ;-)