Dienste auf IMC ohne ITS-Erfahrung

[Prosit]

Hallo, wir stehen vor folgendem Problem. An unserem Haus (Schwerpunkt, akademisches Lehrkrankenhaus) soll demnächst eine interdisziplinäre IMC Station mit zunächst 12 Betten (Zahl soll gesteigert werden auf max 19) eröffnet werden. Ein Teil der Dienste soll durch Internisten abgedeckt werden, ein Teil durch meist Assistenten aus operativen Abteilungen (ACH, HNO, Uro, Gyn). Vor allem wir Gynäkologen, aber auch z.T. Innereassistenten, sollen dies ohne nennenswerte ITS-Ausbildung tun, z.T. nach gerade mal 3-5 Tagen ITS-"Hospitation". Dort wird uns dann erzählt, was wir alles können müssten (eben IMC-Standards wie NIV-Beatmung, arterielle Zugänge, Katecholaminmanagment usw.) Wir sollen also ohne nennenswerte Ausbildung fachfremde (Gyn-IMC Patienten haben wir vielleicht einen pro Monat), eben auch internistische, schwerkranke bzw überwachungspflichtige Patienten betreuen. Unter der Woche ist man am Tag zu zweit mit immer einem Internisten an der Seite, ab 16.00 und am WE alleine im Dienst. Bei Problemen, wurde uns versichert, sei ja immer ein Anästhesist ansprechbar. Hier ist es so, dass im Dienst ein FA auf ITS ist und ein Assi für OP, Gyn, Schockraum zuständig. Es ist natürlich oft so, dass beide gleichzeitig beschäftigt sind. Ausserdem seien ja noch die entsprechenden Fachvertreter im Haus (Assistenten). Für die kleineren operativen Fächer (Uro, HNO), die ja auch gerne mal IMC-Pat. stellen sind nur Hintergrunddienste mit Anfahrtswegen von z. T. > 30 min eingerichtet.
Tja, unsere erste Reaktion war erstmal Verblüffung, dann natürlich Ablehnung, was jedoch bis jetzt mehr oder weniger auf Gleichgültigkeit trifft.
Uns interessieren Meinungen, Erfahrungen aus anderen Häusern und eventuell fundierte arbeitsrechtliche Ratschläge, was uns im Falle einer Weigerung (es geht ja hier um Übernahmeverschulden, wenn wir die Dienste machen, obwohl wir uns selbst als nicht kompetent genug einschätzen) erwarten kann (Abmahnung...).
Danke!

[Brutus]

Mal ganz ketzerisch gefragt: was machst Du denn mit Patienten, die Du von der ITS auf die Normalstation übernimmst? Nix anderes machst Du ja erstmal auf der IMC. I.d.R. sind das ja Patienten, die halt noch ein bißchen überwacht werden sollen. Z.B. Eure tollen Lappenplastiken, die ja um Himmels Willen auf die Intensiv müssen, weil sie Heparin 5000IE/24h brauchen + 2l O2 und eine Wärmedecke, bis die Kerntemperatur >40°C beträgt... ;-)
Oder der Urologe, der unbedingt jede Nephrektomie, transvesikale und / oder radikale Prostatektomie auf der Intensiv sehen will. Letztendlich ist das das Wohlfühlprogramm für Operateure, aus dem OP, aus dem Sinn. Was machen wir? 3 Kabel auf die Brust, einen Sensor ans Ohrläppchen und eine RR-Manschette an den Arm. Möchten Sie was trinken? Abendessen genehm? Gerne. Ach zu laut? Ja klar können wir die Alarme leise stellen. Und morgens geht es wieder auf die Station.
Die Patienten, die wirklich ein Problem haben, gehen eh auf die Intensiv...
Also alles gar nicht so schlimm, wie man meint. Und Katecholamine? Ja, und? Ich kenne einen Gynäkologen, der als Vorbereitung auf seine Schwenklappen die Patienten 2 Tage O2 inhalieren ließ, damit das Gewebe für die OP schön präoxygeniert wird. Dazu gabs Dobutrex niedrig dosiert auf der Normalstation OHNE Monitoring, gleicher Sinn und Zweck... :-nix
Ich finde übrigens mal wieder die Aussage: bei Fragen und allen anderen Problemen ist der/die Anästhesist/-en ja da, und auch immer gerne ansprechbar! NEIN! Ist er nicht! Denn der ist auch froh, wenn er irgendwann mal ins Bett gehen kann. Und da will er auch nicht aus dem Tiefschlaf geholt werden. Nicht falsch verstehen, wir helfen ja (meistens) gerne. Aber wir sind nicht die Idioten, die ja sowieso da sind und daher jederzeit erweckbar sind, um alle möglichen Probleme zu lösen. Denn dazu gibt es auch Hintergründe EURER Fachgebiete. Und ich finde es einfach unverschämt, wenn Verwaltung / Chefs meinen, dass man ja die Leute, die zwar gar nix mit der Station zu tun haben, aber eben im Haus sind, mal 24 Stunden durchbeschäftigen kann. Nochmal: ich komme gerne auf die Intensiv und intubiere internistische Patienten, weil ich weiß, dass die Diensthabenden dort wenig bis keine Erfahrung damit haben. Aber wenn die anfangen und mich fragen, ob sie Lasix geben sollen oder welches Antibiotikum oder welche Medikamente bei der Herzinsuffizienz, dann werde ich etwas unleidlich. Dafür habt IHR einen Hintergrund.

Was könnt ihr machen? Naja, erstmal kann man mit den Chefs reden, eine vernünftige Einarbeitung fordern, mit der MAV / BR sprechen... Nur, in den meisten WBO steht ja ein halbes Jahr ITS / IMC drin. Also wirklich weigern kann man sich nicht. Wenn ihr meint, dass ihr überfordert seid, dann schreibt halt jedes Mal eine Überlastungsanzeige. Stichwort Organisationsverschulden, Übernahmeverschulden. Und wenn niemand Euch ernst nimmt, dann muss man halt Konsequenzen ziehen.
Meine Meinung: Ein bißchen Intensivmedizin oder Intensivmedizin light schadet auch dem HNO / GYN / URO Assistenten nicht. Und Katecholamine und ein bißchen NIV (oder Beatmung light) sind gar nicht so böse wie man immer meint. Und wie gesagt: Wir helfen gerne. Nur bitte kommt damit nicht um 3 Uhr in der Nacht, sondern man kann Fragen auch zu christlichen Zeiten stellen. Ich gehe mit meinen Schwestern abends um 21:30 Uhr einmal über die Station und bespreche, was in der Nacht gemacht werden soll und was noch alles gegeben werden kann, auch optional. Und dann gehe ich ins Bett und weiß, dass ich wirklich nur bei neu aufgetretenen und wichtigen Problemen angerufen werde.

Ach so: WICHTIG! Wenn man auf der IMC gescheites Pflegepersonal hat, dann kann man a) wirklich viel von denen lernen! Man muss halt nur wollen und vielleicht nicht unbedingt den "ARZT" raushängen lassen. Denn die wissen i.d.R. deutlich mehr als so mancher Assistent, geben das auch gerne weiter, wenn man sie ernst nimmt und respektiert. Und wenn mir eine Intensivschwester (und wichtiger noch: Kinderintensivschwester) sagt, dass ihr ein Patient nicht gefällt, dann geh ich dahin!
Und wenn man nett zu seinen IMC / ITS Pflegenden ist, dann klappt es auch mit der Zeit auf derselben Station und i.d.R. mit dem Bett... ;-)

[Solara]

Ich finde gut, dass ihr die IMC betreuen sollt. Macht einfach vorher einen Kurs Intensivmedizin und eine gute Einarbeitung (2-3 Wochen sollten genügen) und dann auf ins Getümmel. Es ist wider Erwarten kein Hexenwerk. Und für Probleme habt ihr ja den Hintergrund.
Was landet denn bei euch so auf IMC?

[Prosit]

Internistisch wohl Infarkte, Blutdruck-, Zuckerentgleisungen, Intoxikationen. Operativ halt die Patienten, die zu schlecht für Normalstation sind. Oft mit NIV-Beatmung usw. Dann eventuell auch Schlechtere, da unsere Intensiv stets voll ist und unter Druck steht, Betten frei zu machen.
Natürlich würden wir uns nicht weigern, wenn eine entsprechende Ausbildung erfolgt, aber da haben wir ein Zeitproblem. Wir Gyn-Assitenten (beide keine Anfänger)wurden im Frühling eingestellt. Keinerlei Info über eine geplante IMC. Davon hörten wir im Sommer das erste Mal. Dann hiess es, jaja dann geht ihr mal drei Wochen auf ITS zum hospitieren. Das war aufgrund der angespannten Personalsituation nicht möglich. Nun soll die IMC in zwei Wochen starten und in Hauruck-Aktionen gehen wir mal Tageweise auf die ITS. Das bringt gelinde gesagt überhaupt nichts. Ich, weiss für Anästhesisten ist das alles Pillepalle, aber das ist euer tägliches Brot, wir haben da NULL ERfahrung und Routine. Wie wäre es denn für euch mal drei Tage im Kreißsaal zu hospitieren und dann heisst es, mach mal Dienst alleine, ist ja kein Hexenwerk. Und natürlich haben wir das Argument auch angebracht, dass wir unsere Anästhesie-Kollegen nicht andauernd wecken wollen, aber in diesem unausgegorenen Konzept bleibt uns gar nichts anderes übrig.
Wir haben natürlich schon MB und einen Fachanwalt konsultiert. Von dort hiess es, unter diesen Voraussetzungen auf gar keinen Fall mitmachen...

[Mano]

Ich denke auch, dass du dir zuviele Sorgen machst. Auf einer IMC geht es ja in erster Linie darum, eine akute Verschlechterung des Patienten festzustellen und nicht darum schlechte Patienten zu behandeln - die liegen ja auf ITS. Wahrscheinlich setzt sich die Patientenclientel am Ende doch zur Hälfte aus Patienten zusammen die heute (mit Bauchschmerzen) auf Normalstation behandelt werden und zur hälfte aus Patienten die "zur Sicherheit" noch ein wenig auf ITS bleiben...

Die Dinge die sich häufig (akut) verschlechtern sind doch recht überschaubar - die hat man nach ein paar Wochen drauf (und nervt halt in der Zeit alle Hintergründe und Ansprechpartner).
Was vielleicht bei eurem Konzept hilfreich sein könnte: Tägliche Visite durch den Anästhesie-ITS-Oberarzt - da kann man dann Konzepte für den Nachdienst entwickeln und relativ schnell relevantes Wissen aufbauen. Hilft euch ja wenig, wenn ihr auf ITS das Handling mit mehreren Katecholaminen gleichzeitig und den Umgang mit dem PAK lernt, während sich die Probleme auf eurer IMC auf TAA, Nachblutung und Pneumonie beschränken (und viel mehr ist es wirklcih nicht, was euch häufig begegnen wird). Außerdem sehr hilfreich: Ausgereifte SOPs (gerade auch für die fachfremenden Patienten: wie häufig EKG-Kontrollen nach NSTEMI, wieviel Drainageverluste nach OP X sind unbedenklich...).

[Fr.Pelz]

Hm, also ihr sollt da "nur" Dienste machen und seid ansonsten auf euren normalen peripheren Stationen? Das halte ich auch zusammen mit den 3-5 ITS-Tagen für zuwenig Einarbeitung. Dazu kommt ja, dass man nicht auf ein eingeschweißtes Team trifft, sondern bei Neueröffnung der Station auch das Pflegepersonal und die ärztliche Stammbesetzung neu gewürfelt wird. In eine solche konfuse Situation würde ich mich auch nicht versetzen lassen. Für viele WB gibt es die Intensivzeit, das stimmt, aber es steht nirgends, dass man alleinverantwortlich dort diensten soll. Bei uns ist es so geregelt, dass man 1 Monat jeden Tag mit der Stammbesetzung mitmacht und dann anfängt mit IMC-Diensten. (Allerdings ist es bei uns eine chirurgische IMC ohne rein internistische Patienten).
Außerdem gibt es bei uns auf ITS immer 2 FÄ, die ansprechbar sind und einem auch bei Kleinigkeiten helfen müssen. Mein chirurgischer Hintergrund hätte schließlich nochmal viel weniger Ahnung von Katecholaminmanagement als ich, weil viel zu lange nur fachspezifisch gearbeitet ;-)
Im Großen und Ganzen finde ich es immer unverantwortlich Assistenten anderer Fachgebiete alleinverantwortlich auf kritische Patienten loszulassen. Das ist im Common Trunk denke ich auch wirklich nicht so vorgesehen.

[arbeiter79]

Hm, also ihr sollt da "nur" Dienste machen und seid ansonsten auf euren normalen peripheren Stationen? Das halte ich auch zusammen mit den 3-5 ITS-Tagen für zuwenig Einarbeitung. Dazu kommt ja, dass man nicht auf ein eingeschweißtes Team trifft, sondern bei Neueröffnung der Station auch das Pflegepersonal und die ärztliche Stammbesetzung neu gewürfelt wird. In eine solche konfuse Situation würde ich mich auch nicht versetzen lassen. Für viele WB gibt es die Intensivzeit, das stimmt, aber es steht nirgends, dass man alleinverantwortlich dort diensten soll. Bei uns ist es so geregelt, dass man 1 Monat jeden Tag mit der Stammbesetzung mitmacht und dann anfängt mit IMC-Diensten. (Allerdings ist es bei uns eine chirurgische IMC ohne rein internistische Patienten).
Außerdem gibt es bei uns auf ITS immer 2 FÄ, die ansprechbar sind und einem auch bei Kleinigkeiten helfen müssen. Mein chirurgischer Hintergrund hätte schließlich nochmal viel weniger Ahnung von Katecholaminmanagement als ich, weil viel zu lange nur fachspezifisch gearbeitet ;-)
Im Großen und Ganzen finde ich es immer unverantwortlich Assistenten anderer Fachgebiete alleinverantwortlich auf kritische Patienten loszulassen. Das ist im Common Trunk denke ich auch wirklich nicht so vorgesehen.

Als Gynäkologe auf der IMC? Warum werden nicht auch 6 Monate Geburtshilfe verpflichtend für alle Assistenzärzte?

[Solara]

Ich finde, jedem tut ein halbes Jahr Intensivstation gut.

[Feuerblick]

Na, ich weiß nicht. Als Augenschamane auf ITS? Die Mehrheit meiner Kollegen war nicht einmal in fortgeschrittener Weiterbildung in der Lage, EKs zu geben (oder auch nur die korrekte Indikation hierfür zu stellen)... Ich glaube, nach zwei Tagen ITS mit nem Augenschamanen hättest du das gesamte Pflegepersonal in die Geschlossene einweisen müssen. :-))

[Solara]

Ach, das kann auch bei Chirurgen passieren ;-), das mit der Pflege und der geschlossenen ...

[Feuerblick]

Auweia... :-)) Wie gut, dass die ITS, auf der ich ein halbes Jahr lang mitgelaufen bin, mehrheitlich internistisch/anästhesistisch geführt war und wir Chirurgen nur die Beigabe waren...

[anignu]

Zum Glück werden die meisten Dinge heißer gekocht als gegessen...

Im Post von Brutus habe ich sehr viele Wahrheiten erkannt. Das was die Plastiker mit ihren Lappen haben wollen haben wir bei uns auch. Heizdecke, Heparinperfusor, Sauerstoff und regelmäßig Dopplern. Und wenn den Patienten der Fingerclip nervt gibts noch nicht mal mehr eine SpO2. Und Blutdruckmessung in der Nacht? Maximal alle paar Stunden, man will ja nicht ständig den Patienten wecken. Da kann man sich den Aufenthalt auch sparen.

Ich hab mal in einem großen Haus auf einer IMC gearbeitet, also eigentlich war es eine offiziell eine Intensiv aber ohne Beatmung und Hämofilter. Und wer zu uns kam und wer auf die echte Intensiv haben die Anästhesisten entschieden die auf der echten Intensiv waren. Und klar: man bekommt den ganzen Sch.... Die Alkoholiker, die Z.n. Wohnungsöffnung, die Renitenten, die gerontopsychiatrisch Auffälligen, die Durchgängigen, Hirnblutungen denen es eigentlich ganz gut get etc. Auf der einen Seite hab ich es gehasst immer den Schmarrn zu bekommen auf den die anderen keinen Bock hatten. Gesunde Patienten zur postoperativen Überwachung haben sie sich gerne auch behalten. Auf der anderen Seite waren das die besten Nachtdienste meines Lebens. Das medizinisch Relevante, von dem ich keine Ahnung hatte (was tun mit den Leuten mit Hirnblutungen der Neurochirurgen, Überstimulationssyndrom der Gynnis, Liquor aus der Nase der HNOler), wurde am Nachmittag ausführlich mit den entsprechenden Fachdisziplinen erörtert und die Telefonnummern der Hintergrunddienste aufgeschrieben. Die Clonidin- und Propofolperfusoren wurden dann sauber eingestellt, die meisten waren aus der Kategorie Alkoholiker oder Geronto/Durchgängige die auf Normalstation nicht führbar waren. Und dann hab ich trotz Volldienst viele Stunden geschlafen. Und wenns mal wirklich ein medizinisches Problem gab das ich alleine nicht lösen konnte, hab ich den Anästhesisten angerufen. Oder im Zweifel auch zu denen verlegt. Klar, was machst mit einem Patienten der mit der Atmung einbricht und du kannst nicht beatmen? Verlegen... Diese "Intensiv" (wir nannten sie liebevoll Gerontopsychiatrie) war quasi immer voll, also hat man sich keine Sorgen machen müssen, dass nachts noch ein Zugang kommt, den mussten dann die Anästhesisten versorgen. War eigentlich eine schöne Zeit. Bin zuvor und nachher nicht mehr so viel zum Bergsteigen gekommen...

[arbeiter79]

Bitte auch jeder 3 Monate in die Proktologie Sprechstunde, schadet auch nicht.

[Solara]

Kreißsaal für jeden finde ich gut, Geburten als NA sind ja nicht ganz selten. Proktologische Notfälle sind mir bislang nicht begegnet.

[Sebastian1]

Wäre ich Infarktpatient, dann würde ich nicht unbedingt von einem Gynäkologen betreut werden wollen. Als Anästhesist habe ich die zwar auch regelmäßig auf ITs betreut (wenn bei den Kardiologen voll war), aber ich denke, neben der sichergestellten Primärbehandlung durch den Kardiologen ist man da als Intensivmediziner doch noch deutlich eher dran.... ich finde es ja nett, wenn Kollegen beliebiger Fachrichtungen auch eine Einarbeitung in Intensivgedöns bekommen, aber doch bitte nicht die völlig unerfahrenen mit 2 Tagen Einarbeitung als Primärverantwortliche. :-meinung

[Solara]

Dass 2 Tage zuwenig ist vollkommen klar. Hat der/die TE denn da schon was erreichen können? Längere Einarbeitung etc?

Edit: Thread ist von Freitag Abend, da wird nicht viel erreicht worden sein, so übers WE fehlen ja dann doch eher die Ansprechpartner ;-)

[xtb54]

Ich arbeite in einem sehr kleinen Haus und da werden wir auch ohne großartige Einarbeitung auf die Intensiv eingeteilt im Dienst. Ich fand das auch total schrecklich, aber im Nachhinein gesagt kommt man schon zurecht. Zum Intubieren sind ja zum Glück die Anästhesisten da (so ist das bei uns geregelt). Was Katecholamine etc. angeht, ist tatsächlich die Pflege eine gute Hilfe. Und das Arzneimittelpocket. Und dann gibt es eben immer noch den Hintergrund.
Ich würde mir keine allzugroßen Sorgen machen, meistens liegen die Patienten ja doch nur da und schlafen, eben mit vielen Kabeln und Monitoren. Wochenlange Einarbeitung wäre sicher wesentlich besser und auch bei uns wünscht sich das jeder neue Assistent. Aber man schafft es schon durch die Nacht und lernt auch noch was

[Fr.Pelz]

Ich finde, jedem tut ein halbes Jahr Intensivstation gut.

Ja, aber erstmal nur als Zugabe bzw wenigstens mit einem FA, nicht alleinverantwortlich. Sonst ist das zuviel Trial-and-error. Während du auf der Peripherie öfter mal schnell was nachlesen kannst, ist mit kritischen Patienten, die plötzlich wegbrechen und dann noch von ner anderen Fachdisziplin kommen, nicht mehr so einfach.

Ich hatte immer Angst vor dem Szenario plötzlich jemanden ohne ZVK im Schock zu haben, dann keinen ZVK reinzukriegen und erst noch um anästhesistischen Beistand betteln zu müssen, während der Patient weiter abrauscht und ich mir später vom Anästhesisten anhören kann, er hätte mich aus der Sch*** geholt. Oder dass ich mal ne neurologische Wachheitsveränderung übersehe, dann hilft mir der NCH-Hintergrund nämlich auch nicht, wenn ich ihn nicht rufe. Und Fixieren fand ich auch nie prickelnd bei völliger Unkenntnis der Gesetzeslage der hiesigen Pflege. ("Wir haben den mal fixiert -der wurde komisch". Anordnung? Protokoll? regelmäßige Defixierungsüberprüfung? Nie gehört.)

[Solara]

Unsere Chirurgen schaffen das auch alleinverantwortlich mit Hintergrund.
Die meisten zumindest.
Und neurologische Wachheitsveränderungen nicht erkennen? Wie das? Das läuft auf Normalstation doch genauso.
Nur dass du auf ITS nen deutlich besseren Pflegeschlüssel hast, also mehr Augen, die mitprüfen.

Nur als Zugabe? Dann läuft man ja eher wie ein PJler mit. Das bringt einen doch nicht wirklich weiter.
Die meisten (okay, das sind meist nur die Chirurgen, wenig Gyn und Uro) wollen doch auch Notarzt fahren, da kommen auch die ganzen Polytraumata plus Myokardinfarkte und weiteres vor. Viel anderes liegt auf ITS ja in der Regel auch nicht rum.
Da hilft einem die ITS-Rotation also auch noch, aktiv Erfahrungen zu sammeln.

[Peter_1]

Wäre ich Infarktpatient, dann würde ich nicht unbedingt von einem Gynäkologen betreut werden wollen. Als Anästhesist habe ich die zwar auch regelmäßig auf ITs betreut (wenn bei den Kardiologen voll war), aber ich denke, neben der sichergestellten Primärbehandlung durch den Kardiologen ist man da als Intensivmediziner doch noch deutlich eher dran.... ich finde es ja nett, wenn Kollegen beliebiger Fachrichtungen auch eine Einarbeitung in Intensivgedöns bekommen, aber doch bitte nicht die völlig unerfahrenen mit 2 Tagen Einarbeitung als Primärverantwortliche. :-meinung
Dem schließe ich mich mal vollumfänglich an. Es geht hier doch eben nicht nur um das eigene Fachgebiet (oder benachbarte chirurg. Fachgebiete). Auch wenn 99% Pille Palle ist, so gehören IMC Patienten doch zu einer höheren Risikokategorie und ausgerechnet da soll es keine Fachgrenzen geben und der/die Gyn. als alleiniger Dienst einen Herzinfarkt versorgen? Da würde ich mich als Pat. aber bedanken. Lass da einmal was schief gehen, dann ist das das erste was einem zu Recht vorgehalten wird. Nicht nur als Anästhesist auch zB als internistischer OA im Hintergrund würde ich mich da bedanken. Ich finde das ziemlich verantwortungslos und als Patient würde ich in so einer Konstellation das Weite suchen, so ich es könnte, als mitverantwortlich OA, oder AvD auch.