Umgang mit teuren Laborwerten in der täglichen Diagnostik

[DoctorNew]

Je nach hausinternen Standards schwankt die Beliebheit bestimmter Laborwerte (gerade der eher teuren) ja irgendwie sehr deutlich. So habe ich, nachdem ich das Haus gewechselt habe (Grundversorger -> Maximalversorger) doch deutliche Unterschiede bemerkt. Gerade auf der Intensivstation (komplett internistisch mit 10 Beatmungsbetten und 6 IMC-Betten) meines neuen Hauses wird mit dem Laborbudget nicht gerade gegeizt. Mich würde mal interessieren, wie regelmäßig bei Euch bestimmte Laborwerte eingesetzt werden.

Z.B. in meinem neuen Haus auf der ITS:

PCT - bei Sepsis zunächst alle zwei Tage, nach deutlichem Abfall der Entzündungswerte dann alle 3 Tage und bei weiter stabilem Rückgang des CRP alle 5 Tage (konnte in meinem alten Haus gar nicht gemacht werden)

Medikamentenspiegel - Antibiotika wie Gentamicin und Vancomycin, Spiegel alle 3 Tage, Amiodaron bei Aufsättigung initial alle 2 Tage und nach Abschluss der initialen Aufsättigung einmal pro Woche (in meinem Haus Amiodaron gar nicht, bei Vancomycin einmal im Verlauf, dann nie wieder)

BNP - Routinelabor bei Aufnahme eines kardial erkrankten Patienten. Bei Therapie einer Herzinsuffizienz wöchentliche BNP-Kontrolle. (gabs nicht in meinem alten Haus)

Diese Liste könnte ich weiter fortsetzen. Auch "normale" Laborwerte werden in meinem neuen Haus überaus regelmäßig abgenommen. Auf der ITS bekommt jeder routinemäßig täglich ein kleines Labor mit Serum, Gerinnung und EDTA. Mindestens einmal pro Woche kriegt auch jeder ein fast komplettes Labor (inkl. Leberwerte, Cholestaseparameter, Schilddrüsenwerte, Eiweiß etc.) Selbst auf der Normalstation werden von den OÄ regelhaft tägliche Kontrolle von Gerinnung, Entzündungswerten o.ä. gefordert.

Wie ist das bei Euch im Haus (ITS bzw. Normalstation)? Wie häufig wird bei Euch auch teures Labor angeordnet?

[Moorhühnchen]

Ehemaliges Haus (Maximalversorger, pleite): PCT auf der Intensiv regelmäßig. Wenn ich es richtig in Erinnerung habe, teilweise sogar täglich und auch nachts. Jetziges Haus (Minihaus, Grund- und Regelversorgung): PCT? Was ist das? Habe es noch nie hier gesehen, müßte aber auch in ein Fremdlabor geschickt werden.
Bei einem Haus ähnlicher Struktur und Größe in der Hospitation gezielt danach gefragt, weil ich regelmäßige PCT-Kontrollen und Verläufe gewohnt war: PCT muß verschickt werden, kostet, also wird es nicht bestimmt. Anderes ehemaliges Haus (Unfallklinik): PCT eher im Ausnahmefall, haben wir dort aber auch nicht so häufig gebraucht.

Medikamentenspiegel haben wir auch im Maximalversorger eher selten gemacht. Da mußte man schon einen begründeten Verdacht haben, warum ein Spiegel außerhalb des therapeutischen Bereichs liegen könnte, zB. Niereninsuffizienz.

BNP: hier am kleinen Haus schon häufiger auf Internistischen Laboren gesehen, weiß aber nicht, ob die ein Schema haben. An den anderen Häusern (Maximalversoger, Unfallklinik) noch nie auf einem Labor gesehen.

Standard-Labor wird hier auf der ITS auch täglich abgenommen (kl. Bb., Gerinnung, Elyte), großes Labor eher selten, unsere Patienten sind in der Regel aber auch nicht sooo krank. ;-)
Ich staune immer wieder über den Hausarzt meiner Schwester, der IMMER, wenn schon ein Labor abgenommen wird, auch Cholesterinwerte und TSH, fT3/fT4 bestimmt! Der muß bald pleite gehen. :-))

[Logo]

PCT ist in der AufnahmeRoutine demnächst hinterlegt... Über hsTroponin als Routine diskutieren wir gerade. Auf ITS wird PCT z.T. durch Kollegen tgl. kontrolliert. Epo-Spiegel ist beinahe Routine Parameter bei Anämie-Abklärung. Als ich zu Beginn Reticulozyten bestimmen wollte, weil ich sparsamer geprägt war, sorgte das für Irritationen warum ich nicht gleich Epo bestimmen lasse... Labortechnisch ist bestimmbar was man will. Da fragt auch normalerweise keiner nach...
Ob alles so sinnhaft ist, lässt sich diskutieren.
Täglich Labor ohne sinnige Indikation auf Normalstation versuche ich aber den Kollegen auszutreiben. Iatrogene Anämie ;-)

[LasseReinböng]

Amiodaronspiegel werden bei uns in der Aufsättigungsphase gar nicht bestimmt, weil angeblich ohne Aussage. Dafür gibt's täglich EKGs zur QTc-Bestimmung.

[inglebird]

PCT ist eine gute Entscheidungshilfe zur Indikationsstellung einer Antibiose. Bei mittelgradig erhöhten CRP-Werten und Unsicherheit, ob gerade steigend weil Infekt oder nicht-infektiöser Genese ("Tumor-CRP") hilft es enorm weiter.
PCT postoperativ ist bei Erhöhung bis 2-4 ng/ml übrigens nicht unbedingt verwertbar (Wir hatten neulich eine Fortbildung diesbezüglich, kann die Quelle leider nicht nennen)

Vancospiegel im Verlauf, insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten sind obligat! In meiner Klinik (Nephrologie: Vancomycin = Vitamin V) liegt der angestrebte Talspiegel übrigens deutlich höher als in der Literatur (~20 mg/l)
Wenn man sich stur nach Empfehlungen entsprechend mg/kg KG und GFR richtet, erlebt man da regelmäßig Überraschungen. Wir machen in der Regel ein Loading mit 1,5 bis 2g, dann an die GFR angepasst und am 3. Tag einen Talspiegel.
Desöfteren übernehmen wir dann einen Patienten aus der chirurgischen Abteilung, der seit 4 Wochen mit 2g Vancomycin/Tag behandelt wird und ein ANV "unklarer Genese" (auch: "Trotz Bewässerung") entwickelt. Nicht abwertend der schneidenden Zunft gegenüber gemeint, will nur zeigen wie wichtig Spiegelkontrollen sind.

Gentamicin im Prinzip genau so, hier habe ich neulich gelesen, dass die Ototoxizität übrigens nicht spiegelabhängig auftritt (hab die Quelle leider vergessen)

BNP machen wir nicht regelmäßig, dafür sind wir wahrscheinlich zu unkardiologisch.

Bzgl. Amiodaron: "There is little correlation between the plasma concentration of amiodarone or its major active metabolite, desethylamiodarone, and drug efficacy or toxicity"
A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007.
Goldschlager N, Heart Rhythm. 2007;4(9):1250.
Amiodaronspiegel machen wir nahezu nie, neulich wollte der Chef den Spiegel sehen bei einem Patienten, der nach Aufsättigung mit 12g nicht zu bremsen war.

Bei uns wurde in den letzten Jahren die Labordiagnostik deutlich reduziert. Selbst bei parenteral Ernährten wird nur einmal pro Woche Leber- und Fettlabor gemacht. Kreatinin und Harnstoff machen wir dafür täglich (interessanterweise auch bei chronischen Dialysepatieten. Einmal habe ich lediglich den Harnstoff bestimmt und wurde gerügt, weil dies "inkonsequent sei").

[DoctorNew]

Welche Laborwerte werden denn bei Euch (Intensivstation) quasi als tägliche Routine bestimmt? Bei uns z.B. kl. BB, Elyte, CRP, Krea, Harnstoff, PTT, Quick.

[Solara]

Als Routine wird nichts bestimmt, sondern das, was uns beim jeweiligen Patienten interessiert. Weder wird PCT täglich bestimmt, außer bei hochseptischen Patienten mit zwei oder dreistelligen Werten noch zwangsläufig bei jedem die Gerinnung.

[Meuli]

Bei uns im Routinelabor (wird nachts abgenommen, damit zur Frühvisite vorhanden): kl. BB, Elyte, CRP, Lactat, Gerinnung (Q/PTT/TZ), Krea/Harnstoff. Glaub, das wars :-)) (Operative Intensivstation mit 16 Betten)
Alles andere wird extra angekreuzt, sind da aber eher großzügig, lieber mal ein PCT zu viel als zu wenig. Gerne auch täglich bzw. manchmal auch mehrfach am Tag. Anschiss gabs noch nie für zuviel PCT :-))
Medikamentenspiegel v.a. Digitoxin oder Magnesium, andere eher nicht. BNP seltenst.
Ansonsten halt nach Bedarf. Im Zweifel wird eher angekreuzt als weggelassen :-))

[Solara]

Ah, Medikamentenspiegel: Vanco und Digitoxin.

BNP nie ;-)

[inglebird]

"Standard" = Kreatinin, Harnstoff, kl. BB, BGA (Na, K, pH, HCO3-, Laktat, pO2/pCO2 wenn art.), Quick/PTT wenn wichtig.
Bei "Unterernährten" oder bereits länger hospitalisierten einmalig Phosphat und Magnesium, bei parenteral ernährten 1x/Woche Fette/Triglyzeride/Leberwerte.
Und sonst halt was wichtig ist.

Die Chirurgen tendieren zu häufigen = täglichen CRP-Kontrollen. Streng genommen sollte die erste CRP-Kontrolle eigentlich frühestens 2-3 Tage nach Beginn der Antibiose erfolgen. Fällt manchmal schwer, aber CRP hängt halt hinterher.

Und manchmal haben wir Patienten nach ausbehandelter Sepsis, tracheotomiert, stabil, welche wir gleich in die Reha verlegen, da wird höchstens alle 2 Tage Krea, kl. BB + BGA gemacht.