Umgang mit fremdaggressiven Patienten

[papillon92]

Hallo zusammen,

ich habe letztens eine Situation miterlebt, mit deren Verlauf und Ausgang ich irgendwie nicht zufrieden bin, und wollte nun mal eure Meinung dazu hören:

Ich bin erst seit einigen Monaten examiniert, und arbeite auf einer interdisziplinären ITS mit 12 Betten. Muss dazu vielleicht im Voraus sagen, dass es in unserem Haus keine Psych gibt.
Folgende Situation:

Pat.(Deutsch-russischer Abstammung) kommt mit ACS von Peripherstation zu uns, relativ flott wird eine Herzkatheteruntersuchung mit Intervention durchgeführt (über A. femoralis). Der Pat kommt danach (früher Abend) zu uns auf ITS. Die Schleuse ist bereits entfernt, ein Druckverband ist angebracht und ein Sandsack liegt auf.
Während der Untersuchung hat der Patient Midazolam erhalten, da er etwas unruhig war und auch bereits auf Station zeitweise desorientiert war und Hinlauftendenzen hatte (lt. Station bestand C2- und Nikotin-Abusus).
Ich hatte am nächsten Tag Frühdienst. Die Kollegen vom ND berichteten in der Übergabe, dass der Patient nach einiger Zeit wieder wach, aber desorientiert war, er wollte ständig aufstehen und sich die Überwachungskabel entfernen, war aber stets durch Gespräche wieder zu beruhigen und blieb freundlich. Kurz vor der Übergabe fing es dann an, dass der Pat nur noch russisch redete, ansonsten war er aber "gut führbar". Der ND durfte nach AVO 1mg Midazolam i.v. b.B. verabreichen, wenn der Pat zu unruhig wurde.

Ich sollte nun diesen Pat im Frühdienst betreuen. Als ich ins Zimmer kam,schlief er.Eine Blutentnahme konnte ich alleine nicht durchführen, da der Pat. trotz Aufklärung den Arm nicht ruhig halten konnte, auch das Schreiben eines EKS war unmöglich, hier verständigte ich bereits unsere Stationsärztin,die mit mir und einer Kollegin die BE durchführte und vorsichtshalber noch einen zweiten Zugang legte.

Eine halbe Stunde später ging es dann los. Der Patient setzte sich auf, entfernte sich die Überwachung, stand auf und wollte weglaufen. Ich sprach mit ihm, er legte sich wieder hin. So ging das im 10-Minuten Takt. Mal ging ich ins Zimmer, mal eine Kollegin (ich hatte noch 2 weitere Patienten zu betreuen). Lt. Rücksprache mit dem Stationsarzt sollte ich keine Medikamente geben bis zur Visite.
Kurz darauf wurde der Patient zunehmend gereizt und verbal aggressiv. Er entfernte sich eine Braunüle (die ältere) und ließ sich nicht mehr beruhigen. Ich informierte den Arzt und sollte eine KI mit Atosil anhängen, außerdem wurde eine Fixierung (Bettseitenteile, Handfixierungen) angeordnet. Orale Medikamente ließ der Pat sich nicht geben, da er überzeugt war, wir wollten ihn vergiften.
All das beeindruckte den Patienten nicht wirklich. Er war mal 5 Minuten beruhigt, dann stieg er trotz Fixierung über die Seitenteile. Als die Ärztin und ich ihn beruhigen wollten, schlug er nach uns.
Der Oberarzt ordnete dann eine Fixierung mit Magnetfixierungen an (Hände und Füße). Es waren 5 Leute nötig, um dies auszuführen, der Patient war völlig außer sich, die Hüfte und der Oberschenkel auf der Seite der Einstichstelle der Coro waren schon stark eingeblutet von der vielen Bewegung.

Kurz darauf versuchte der Patient, seine Hände aus den Fixierungen zu drehen, auch diese waren schon voller Hämatome durch die Drehbewegungen. Ich wollte seine Hand nehmen, dann stieß er mit dem Kopf nach mir. Sekunden später hatte er die Hände aus den Fixierungen gelöst und boxte mir mit voller Wucht in die Magengrube. Ich bin sehr klein und nicht gerade kräftig, ich hätte diesen Mann unmöglich halten können, also rief ich nach Hilfe. Die Stationsärztin hörte mich und kam dazu, sie wurde vom Patienten ins Gesicht geschlagen, dann versuchte er sie zu würgen. Ich rief nach meinem Stationsleiter, er hielt den Mann fest und rief, ich solle Atosil holen gehen. In der Minute, in der ich draußen war, biss der Pat meinem Kollegen die Hand blutig. Der Oberarzt, der inzwischen auch eingetroffen war, verordnete einen Propofolperfusor, vorher Propofol aus der Hand. Mit mehreren Kollegen war dies schließlich umsetzbar.



Ich hatte noch nie zuvor so einen aggressiven Patienten erlebt und fühlte mich überfordert. Auch mein Ausbildungshaus war sehr klein, meinen Psychiatrieeinsatz hatte ich in einer Tagesklinik.
Problematisch war, dass bei uns auf Station nicht ständig ein Arzt anwesend ist, wir müssen immer erst anrufen und warten, bis einer kommt. Noch dazu waren wir an diesem Tag wegen Krankheit unterbesetzt.
Hier hat der Patient sich selbst und andere verletzt, das ganze endete mit Sedierung und Fixierung, was ja nicht gerade wünschenswert ist.


Wie beurteilt ihr die Situation? Habt ihr irgendwelche Tips für mich, wie ich zukünftig besser reagieren kann? Wie wird das in euren Häusern geregelt?

lg papillon

[papillon92]

Das Thema sollte eigentlich heißen:

Umgang mit fremdaggressiven Patienten

Irgendwie ist da was schief gelaufen und ich kann es nicht mehr ändern, tut mir leid!

[Absolute Arrhythmie]

Ich habe den Titel für dich geändert :-)
Absolute Arrhythmie, Moderatorin Medi-Learn

[papillon92]

Ich habe den Titel für dich geändert :-)
Absolute Arrhythmie, Moderatorin Medi-Learn

Danke dir!

[Brutus]

Ganz ehrlich? Reisende soll man nicht aufhalten! Wenn MEINE Gesundheit auf dem Spiel steht, dann darf der Patient gehen. Ich halte ihm sogar die Tür auf. Danach Information der Polizei. Die werden dafür bezahlt und haben entsprechende Hilfsmittel.
:-meinung

BTW: spätestens, wenn der Patient boxt, beißt und tritt, wird er "beruhigt": Wer diskutiert wird intubiert - wer randaliert wird relaxiert... Manchmal sind Bauer-(Ärzte-)Regeln doch richtig und wahr. ;-)

[Absolute Arrhythmie]

Atosil ist bei einem hoch aggressiven Patienten vielleicht auch ein bisschen niedrig gestapelt?
Spätestens als er fixiert werden musste, wäre eine vernünftige Sedierung auch im sinne des Patienten gewesen.

Du scheinst ja richtig gehandelt und das Problem frühzeitig bemerkt und kommuniziert zu haben! Da tut es mir leid, dass die Situation für dich so äußerst beschissen ausgegangen ist.

Prinzipiell habe ich bei desorientierten Patienten immer versucht, deren "Fluchtwünschen" weitestgehend nachzukommen. Also frühe Mobilisation zB in einen Mobi-Stuhl (am besten mit fixierbarer Tischplatte ;-) ). Da dann Frühstück mit Kaffee, das hat die Leute echt oft abgelenkt und beruhigt.
Ich hab ja in der Kardiochirurgie auf Intensiv gearbeitet, wo etwa 30% der Patienten Post Op durchgängig sind. Wir haben dementsprechend von Anfang an Auf frühzeitige Mobi (auch intubiert auf die Bettkante, min einmal am Tag auf die BK oder in den Mobi Stuhl). Das fördert die Vigilanz und beugt Komplikationen wie Pneumonien vor.
Wenn ein Patient unruhig wach geworden ist, gab es 3 x tgl Haldol i.v. Atosil hab ich noch nie nem ITS Patienten gegeben, eher dann Dormicum oder Propofol, wobei wir das selten gemacht haben weil es das Problem nur vertagt.

Was ich nicht gut finde: du wurdest als junger Kollege (Kollegin?) eingeteilt dich um drei (!?!?) Patienten zu kümmern, davon einer unruhig. Spätestens als der Typ aggressiv wurde, hätte jemand auf die Idee kommen können sich für dich (und den Patienten) einzusetzen und eine adäquate Sedierung zu fordern. Von der Eskalation hatte ja niemand was.
Wie lange hast du Examen?

Ansonsten gebe ich Brutus recht: Eigenschutz geht vor! Wer fremdaggressiv wird, der wird aggressiv sediert! Alles andere ist gefährlich und auch für den Patienten eine echt schlimme Erfahrung!

[papillon92]

Prinzipiell habe ich bei desorientierten Patienten immer versucht, deren "Fluchtwünschen" weitestgehend nachzukommen. Also frühe Mobilisation zB in einen Mobi-Stuhl (am besten mit fixierbarer Tischplatte ). Da dann Frühstück mit Kaffee, das hat die Leute echt oft abgelenkt und beruhigt.
Ich hab ja in der Kardiochirurgie auf Intensiv gearbeitet, wo etwa 30% der Patienten Post Op durchgängig sind. Wir haben dementsprechend von Anfang an Auf frühzeitige Mobi (auch intubiert auf die Bettkante, min einmal am Tag auf die BK oder in den Mobi Stuhl). Das fördert die Vigilanz und beugt Komplikationen wie Pneumonien vor.

Ja,ansonsten bin ich auch für frühe Mobilisation. Allerdings hatte dieser Patient eine bescheidene Gerinnung und sollte Bettruhe einhalten nach der Coro, das war das Problem.
Zudem sollte er nüchtern bleiben, falls eine Re-Coro erforderlich sein sollte.


du wurdest als junger Kollege (Kollegin?) eingeteilt
Kollegin ;)


Wie lange hast du Examen?
Ich hab mein Examen erst seit September 2016, befinde mich also auf dieser Station auch noch in der Probezeit...


Was ich nicht gut finde: du wurdest als junger Kollege (Kollegin?) eingeteilt dich um drei (!?!?) Patienten zu kümmern, davon einer unruhig.
Tja, der liebe Personalmangel :( Die Station lag voll (12 Pat), wir warn inkl. mir zu viert im Frühdienst, und hatten zu dem Zeitpunkt viele beatmete Patienten, die ich noch nicht betreuen durfte. Zudem stand ein Kollege kurz vor seiner Prüfung der Fachweiterbildung und betreute deswegen nur einen Pat.(seinen Prüfungspat für den nächsten Tag).

[Absolute Arrhythmie]

Moment? Du bist seit Oktober dort und "darfst" noch keine beatmeten Patienten betreuen? Mit welcher Begründung das denn?
Ein beatmeter, sedierter Patient ist im Normalfall deutlich einfacher zu betreuen als ein Hochaggressiver deliranter Patient!
Die Einarbeitung ist doch dafür da, das du lernst unkomplizierte beatmete Patienten zu betreuen, wann sollst du es denn sonst lernen? In der Fachweiterbildung?
Schon komisch, wie das auf manchen Stationen läuft!
Ich finde es unverantwortlich, dich mit so einem Patienten zu belasten!
Also du hast auf jeden Fall nichts falsch gemacht, die Entscheidung über die Medikamente und auch über die Mobilisation triffst ja nicht du, sondern die Ärzte!

[WackenDoc]

Fixieren- wenn man die Manpower hat- und das sind mind. 2 starke Männer, 3-4 Mann insgesamt. Im Bett schwierig, auf dem Boden einfacher. Sonst soll er halt raus laufen. Weit wird er schon nicht kommen.
Sedierung: Viel hilft viel und bevor ich mich beissen lassen, geht´s halt i.m.
Midazolam wäre mein Favorit. Wenn Atosil bevor es eskaliert, aber nicht in den homöopathischen Dosen, die die Neuros manchmal empfehlen.

Wo man aufpassen muss: Es gibt ein Krankheitsbild, was excited delirium heisst. Ursachen sind u.a. Stoffwechselstörungen des Gehirns. Die Patienten sind motorisch massiv unruhig und entwickeln ungeahnte Kräfte. Das Problem ist, dass durch die massive Muskelaktivität die Temperatur steigt und der Patient übersäuert. Führt immer wieder zu Todesfällen.
Bekannt sind einige Beispiele auf Videos (vor allem aus den USA)- das sind z.B. Patienten, die nackt auf Straßen rumlaufen. Die Todesfälle werden oft der Polizei angelastet, weil die Patienten eben oft nach dem Kampf bzw. nach der Fixierung sterben. Das Problem ist aber, dass der Prozess von Überhitzung und Übersäuerung ab einem Punkt irreversibel ist, an dem der Patient noch lebt.
Mittel der Wahl ist Midazolam oder Tasern für die Polizei.

[Brutus]

Sedierung: Viel hilft viel und bevor ich mich beissen lassen, geht´s halt i.m.
Midazolam wäre mein Favorit.
Warum? M.E. brauchst Du da mit der 5mg Ampulle, die leider in den Krankenhäusern und nochmal leider auch auf den Autos wieder vermehrt zu finden sind, gar nicht anzufangen. Habe ich einen Zugang, dann ja, da können 5mg schon mal helfen... bis man die 2. Ampullen aufgezogen hat. ;-)
Ansonsten bin ich ja schwer für Propofol. Früher auch gerne das Diazepam, eben weil es auf dem Auto war. :-)


Mittel der Wahl ist Midazolam oder Tasern für die Polizei.
Wobei ja beides nicht so wirklich gut gegen agitierte Menschen wirkt. Gibt ein nettes Video, wo ein Schwarzer trotz Taser lustig weiter auf seine Ex und die Polizei zugeht...
Was spricht denn gegen ein gutes kurzwirksames Muskelrelaxans? ;-)

[WackenDoc]

Taser ist Mittel der Wahl für Polizisten, weil sich der Patient schlichtweg nicht mehr bewegen kann, wenn es funktioniert.

Midazolam ist Glückssache. Hab bisher beides erlebt- so 50:50.

Wir haben die 15/3 Ampullen aufm Auto- geiles Zeug. Bei nem ausgeklinkten kannst an sich die ganze Ampulle i.m. versenken und hast nicht übermäßig viel Volumen. Problem ist, dass in Zeiten von Stichschutz und Aufziehkanülen erstmal eine Nadel verfügbar sein muss, die groß/lang genug ist. Auf dem ein oder anderen RTW tatsächlich ne Herausforderung.
IV-Zugang ist ja bisweilen noch keiner drin oder kommst wenn´s blöd läuft nicht dran.
Aber 5mg i.v. wäre mein Favorit.

[el suenio]

Das ist natürlich wirklich nicht schön gelaufen :-((

Ich muss jetzt mal kurz nachfragen, wie man nur die Hände oder nur die Arme und Beine fixieren kann? Bei uns rufen auch öfter chirurgische Stationen an, weil Patienten nach der OP delirant geworden sind und wollen nur Handfixierungen. Wir fragen uns dann immer, was die damit anstellen wollen. Das Segufix-System ist nur mit Bauchgurt zugelassen, alles andere ist unzulässig und auch gefährlich. Oder habt ihr da was anderes genommen?

Sinnvoll wäre sicher gewesen, den Patienten schneller in die Vollfixierung mit Schultergurt zu befördern. Da ist dann auch deutlich weniger Bewegung möglich. Natürlich muss man dafür erst mal ein vorbereitetes Fixierbett in der Nähe haben. Das ist eventuell auf ITS nicht direkt verfügbar? Kein Ahnung. In den Fällen, in denen bei uns das Personal eine Fixierung auch mit viel personeller Hilfe (andere Stationen werden durch Notruf informiert) nicht schafft, wird die Polizei gerufen. Aber das sind alles Sachen, die in der Psychiatrie funktionieren, auf anderen Bereichen wahrscheinlich eher schwierig sind.
Medikamentös gibt es bei uns eigentlich immer Haldol (i.m.) und Diazepam (i.v.). Wenn es multimorbide Patienten sind, bei denen man Angst hat bzgl. Atemdepression wird auch gern Somsanit gespritzt.

Im Nachhinein ist man immer schlauer. Es kann ja keiner wissen, wie sich die Situation entwickelt und dass der Patient dermaßen durchdreht, war ja nicht unbedingt abzusehen.

[WackenDoc]

Haldol i.v. ging in dem Fall denke ich nicht wegen der kardialen Vorgeschichte.

Atemdepression ist auf Intensiv ja nicht das Problem. Das bekommt man ja geregelt

[papillon92]

Das ist natürlich wirklich nicht schön gelaufen :-((

Ich muss jetzt mal kurz nachfragen, wie man nur die Hände oder nur die Arme und Beine fixieren kann? Bei uns rufen auch öfter chirurgische Stationen an, weil Patienten nach der OP delirant geworden sind und wollen nur Handfixierungen. Wir fragen uns dann immer, was die damit anstellen wollen. Das Segufix-System ist nur mit Bauchgurt zugelassen, alles andere ist unzulässig und auch gefährlich. Oder habt ihr da was anderes genommen?


Wir haben bei allen Patienten nur Handfixierungen ohne Magnet (solche normalen Klettfixierungen, die mit mitgelieferten Bändern am Bett befestigt werden). Ein (!) Sytem mit Magneten haben wir, allerdings nicht vorbereitet an einem Bett, sondern kreuz und quer in einem Schrank im Lager....

[el suenio]

Ja, das war jetzt nicht unbedingt auf den Fall bezogen mit den Medikamenten. Damit kenne ich mich nicht aus, weil wir solche Fälle nicht haben. Unsere Patienten sind zwar aggressiv, aber aus anderem Grund.

[Brutus]

Taser ist Mittel der Wahl für Polizisten, weil sich der Patient schlichtweg nicht mehr bewegen kann, wenn es funktioniert.
https://www.youtube.com/watch?v=CpMZr_u9t_Q
;-)


Midazolam ist Glückssache. Hab bisher beides erlebt- so 50:50.
Naja, alles eine Frage der Dosis. Mit Midazolam bekommst Du schon jeden ruhig. Nur eben nicht mit den 5mg. ;-)


Wir haben die 15/3 Ampullen aufm Auto- geiles Zeug. Bei nem ausgeklinkten kannst an sich die ganze Ampulle i.m. versenken und hast nicht übermäßig viel Volumen. Problem ist, dass in Zeiten von Stichschutz und Aufziehkanülen erstmal eine Nadel verfügbar sein muss, die groß/lang genug ist.
Zur Not tut es auch die Aufziehkanüle. Kann halt ein bißchen bluten. Aber in der Not und der Teufel...


Auf dem ein oder anderen RTW tatsächlich ne Herausforderung.
IV-Zugang ist ja bisweilen noch keiner drin oder kommst wenn´s blöd läuft nicht dran.
Aber 5mg i.v. wäre mein Favorit.
Aber Vorsicht! Gerade bei sehr agitierten Patienten sind selbst 5mg i.v. echt wenig.
Ich habe mal akzidentell 15mg Dipi und 15mg Dormicum versenkt bei einem Infarkt. Und der kam wach und sehr redselig, aber nicht mehr aufgeregt im Zielkrankenhaus an... (dachte, es wären 3mg auf 3ml... :-)))


Medikamentös gibt es bei uns eigentlich immer Haldol (i.m.) und Diazepam (i.v.). Wenn es multimorbide Patienten sind, bei denen man Angst hat bzgl. Atemdepression wird auch gern Somsanit gespritzt.
Gibt es da nicht was von Mallinckrodt und Dräger? ;-)
Wie gesagt: in der Notsituation bin ich mir näher als der Patient. Und wenn der ateminsuffizient wird, egal in welcher Reihenfolge, dann ist das so. Und dann wird ihm geholfen. Nur, wer soll ihm helfen, wenn er alle, die ihm hätten helfen können, vermöbelt hat?


Im Nachhinein ist man immer schlauer. Es kann ja keiner wissen, wie sich die Situation entwickelt und dass der Patient dermaßen durchdreht, war ja nicht unbedingt abzusehen.
Sehe ich nicht so. Spätestens zu dem Zeitpunkt, als der AVD meinte, er solle bis zur Visite KEINE Medikamente mehr bekommen, obwohl er deutliche Tendenzen zu seinem letztendlichen Verhalten zeigte, hätte ich als Pflegekraft den Arzt zum Patienten zitiert. Und dann kann der beruhigend auf den Patienten einreden / einspritzen. ;-)
Manche Ärzte werden erst dann aktiv, wenn sie selbst ein bißchen von dem Druck mitkriegen. Am Telefon ist das immer was anderes...


Haldol i.v. ging in dem Fall denke ich nicht wegen der kardialen Vorgeschichte.
Hmmm. Wer kardial in der Lage ist, das Personal körperlich anzugehen (boxen, treten, beißen, etc...), der verträgt auch jedes der Medikamente, die ich in der Situation in die Finger kriege.


Atemdepression ist auf Intensiv ja nicht das Problem. Das bekommt man ja geregelt
Eben.

[el suenio]

Wir haben bei allen Patienten nur Handfixierungen ohne Magnet (solche normalen Klettfixierungen, die mit mitgelieferten Bändern am Bett befestigt werden). Ein (!) Sytem mit Magneten haben wir, allerdings nicht vorbereitet an einem Bett, sondern kreuz und quer in einem Schrank im Lager....
Okay, das ist ja interessant zu wissen. Wir haben gar keine Klettfixierungen. Das war dann wahrscheinlich das, was die auf den anderen Stationen von uns haben wollen. Wir haben aber nur Segufix und das gibt es nur als Ganzes. Wir hatten da testweise eine zeitlang die Akutfixierung drin. Die ist ein bisschen anders aufgebaut. Haben wir aber mittlerweile wieder abgeschafft, weil die Patienten ständig die Hände raus bekommen haben.
Bei uns ist es so, dass die somatischen Stationen zusammen wenigstens ein vorbereitetes Fixierbett haben. Das halte ich auch für wichtig. Man kann dann im Akutfall halt nicht anfangen, erst mal die Fixierung ins Bett zu basteln. Bis dahin kann der Patient schon viel Schaden angerichtet haben.

[Miss_H]

@el suenio: Alles außer 5 Punkt Fixierung ist gefährlich und meines Wissens auch nicht erlaubt, aber ist leider die Regel. Weil es ja böse ist einen Patienten zu fixieren und dann müsste man sich dann ja auch um die Anordnung/Erlaubnis kümmern.
@Thread:
ich finde du hast richtig gehandelt. Beim nächsten Mal kannst du dich für frühere Fixierung und/oder medikamentöse Therapie einsetzen.

[el suenio]

3-Punkt-Fixierung ist auch erlaubt. In jedem Fall muss der Bauchgurt dran sein und diagonal ein Arm und ein Bein.

[WackenDoc]

Neeee, Brutus. Hab jetzt schon 2x die vollen 15mg i.v. versenkt und es tat sich gar nix.
Der eine Spinner hatte noch C2 intus.

Hat beim Transpot duch 5 Mann oder so durch´s Treppenhaus noch gemeint mit dem Kopf auf den Boden schlagen zu wollen. Aufm Weg in´s Krankenhaus ab ich auf der einen Seite in die Schulter gedrückt, auf der anderen der Polizist.

Mit der kompletten Mannschaft von RTW, NEF und einem Streifenwagen plus die Pflege im Krankenhaus in die Fixierung gedengelt und er war immer noch nicht friedlich.

Und der andere war bis zum Krankenhaus leidlich friedlich- hat wohl kapiert, dass mit Hand- und Fussfesseln in Bauchlage und reichlich Personal das mit dem Bewegen irgendwie ne doofe Idee ist.

Wo´s funktioniert hat, war der mit irgendwelchen Drogen auf nem Festival. Der hat schon nach 5 friedlich geschlafen.