Neonatologie - das reifgeborene Kind

[Brutus]

Und nun? Was wollt ihr weiter machen? Besondere Gedanken für den Transport? Ich rufe nebenbei schon mal meine Radiologen an und sage ihnen, dass ich am Abend ein Schädel-Sono brauche (war ein Sonntag, da muss man immer etwas mehr telefonieren wenn es um größere Sachen als ein Röntgenbild geht).
Inkubatortransport. Ggf. was gegen Krampf mitnehmen, falls doch sekundär generalisiert gekrampft werden sollte?


Sorry, Ally hat parallel geschrieben. Zu ihren Gedanken: Wollt ihr einen Doktor in der Wald-und-Wiesenklinik die LP machen lassen? Oder bringt ihr den Kerl erst ins Zentrum und macht sie ggf. dort? Falls ihr im kleinen Haus LP-iert, habt ihr kein Schädel-Sono vorher. Stört euch das?
Ja, nicht dass der Kleine einklemmt. Wäre jetzt doof, wenn ich unten eine LP mache und oben klemmts.

[McBeal]

Ich wäre für erst Sono, würde dann aber schon vor LP therapieren. Echt ungewohnt, Dein Beispiel, hier in D läuft ein Schädelsono ja überall direkt.

LG
Ally

[THawk]

Interessant. Ist B6 für dich 1st line Therapie für neonatalen Krampfanfall? Ich kenne es nur als Versuch wenn du therapie-refraktäre Krampfanfälle hast. In 99% der Fälle hat es keinen Effekt, deswegen würde ich es nicht als erstes geben.

Da der kleine weiter fokale Krampfanfälle gezeigt hat, bekommt er Phenobarbital, 10 mg/kg i.v.

Wir haben angesichts der Transportzeit eine Intubation diskutiert, uns aber dagegen entschieden. Er wird für den Transport bereit gemacht (2 periphere Zugänge, G10% auf dem einen, den anderen haben wir gestöpselt). Während des Flugs sinkt die Sauerstoffsättigung durchgängig auf ca. 86-88%, keine Apnoen. Er bekommt Sauerstoff per Nasenbrille und hat damit normale Sättigungen. Wer weiß wieso er O2-pflichtig wurde?

Ca. 2h später kommt er im Zentrum an. Der Transport war unspannend und der neurologische Status ist weiter wie beschrieben. Wir basteln ein aEEG dran, die Ableitung ist aber von schlechter Qualität (keine Ahnung wieso, wir hatten Nadelelektroden auf der rechten Seite, Klebe-Elektroden auf der linken wegen der Schwellung) aber eindeutige Krampfaktivität sehen wir keine.

Bildgebung der Wahl war für uns ein Schädel-Sono. Davon will ich euch gerne zwei Bilder zeigen, das dauert aber bis nach meiner Übergabe.

[THawk]

Jetzt ging es doch schneller als erwartet.
Hier drei Bilder des Schädel-Sonos: Die ersten beiden Bilder sind mit Schallkopf auf der großen Fontanelle, ihr schaut von frontal aufs Gehirn. Letztes Bild ist links am Kopf, über der Schädelnaht.

Was seht ihr? Was wollt ihr jetzt?
305833058430585

[Brutus]

Während des Flugs sinkt die Sauerstoffsättigung durchgängig auf ca. 86-88%, keine Apnoen. Er bekommt Sauerstoff per Nasenbrille und hat damit normale Sättigungen. Wer weiß wieso er O2-pflichtig wurde?
Du hast gesagt, es wäre ein Flugzeug, kein Hubschrauber, damit Druckkabine, die m.E. auf 2600m Meereshöhe eingeregelt ist. Damit niedrigerer pO2 -> niedrigere Sättigung.


Jetzt ging es doch schneller als erwartet.
Hier drei Bilder des Schädel-Sonos: Die ersten beiden Bilder sind mit Schallkopf auf der großen Fontanelle, ihr schaut von frontal aufs Gehirn. Letztes Bild ist links am Kopf, über der Schädelnaht.
Hmm, ohne jetzt Schädelsonos gemacht zu haben: ist das im ersten Bild eine Mittellinienverlagerung? Und im unteren Bild ein Hämatom, aber über der Kalotte, drückt aber den weichen Knochen nach innen?

[annekii]

Die pHs wollte ich nicht zur Therapie, nur um mir den Verlauf besser vorstellen zu können. Schnell Normalisierung also.

Ich sehe eine Mittellinienverlagerung und eine Kalottenfraktur und ein Hämatom? Bei dem mittleren weiß ich nicht, ob man links Plexus oder Blutung sehen könnte?

[THawk]

Genau, der Luftdruck im Flieger erniedrigt den pAO2. Ist in diesem Fall kein Problem und nicht besorgniserregend, aber hat bedeutende Auswirkungen wenn wir ein Kind mit 100% FiO2 transportieren oder mit Pneumothorax. Unter Umständen können die Piloten den Druck erhöhten, das geht aber nicht immer.

Zum Ultraschall:
Das Kind hat eine beeindruckende Mittellinienverlagerung nach rechts und ein subgaleales Hämatom. Wir dachten auch an eine Schädel-Fraktur, die war es aber am Ende gar nicht. Das Hämatom außerhalb des Schädelknochens erklärt definitiv die Mittellinienverlagerung.
Deswegen ging es als nächstes ins Notfall-MRT. Zwei Bilder davon:

30586
T2

30587
DWI

[Brutus]

Uiiii. Sieht erstmal übel aus. Aber wenn ich das entlaste, dann sollte sich das doch wieder legen, oder?
Ich meine, der Schädelknochen ist weich, wird ja auch bei der Spontangeburt deutlich verformt. Muss halt "nur" das Hämatom raus... Wenn möglich in LA Punktion?

[McBeal]

Ich kann gerade nicht gut zitieren: zum B6: nein, nicht First line, zum Unterbrechrn hätte ich immer Phenobarbital genommen. Ich kenne es nur so, dass B6 bei neonatalen Krampfanfällen immer einmal gegeben werden sollte, quasi zur Ausschlussdiagnose und da Du für eine interiktale Situation gefragt hattest, hätte ich es da einmal erledigt. Beim nächsten Krampfen dann Phenobarbital.

LG
Ally

[Moorhühnchen]

Sehr cooler Fall! :-)

Bis zu Minute 20 oder so müssen wir das in meinem Haus als Anästhesisten ja alles selber machen, bzw. eigentlich sind per Absprache die Gynnies verantwortlich... Dafür kommt aber auch 1-2x pro Jahr ein OA von der Uniklinik (2 km Entfernung) mit einer Simulationspuppe zum Üben von Notfällen. Leider haben die Gynnies uns Anästhesisten beim letzten Termin im März nicht Bescheid gesagt, so daß wir nicht teilnehmen konnten.

Wir hatten letzten Sommer leider in einer Nacht innerhalb von 2 Stunden ganz ähnliche Kinder per Notsectio geholt. Durch unsere Unerfahrenheit im Thema Beatmung/Bebeuteln haben wir (die Gyn-OÄ und ich) bei beiden Kindern einen Pneu produziert. :-?

Den Tip mit der G10 auf 9ml/h versuche ich mir zu merken, wobei es für mich ja immer schwierig ist, überhaupt einen Venenzugang zu finden, bevor der Pädiater da ist. Und das kann schnell gehen (10-15 min) oder auch eine halbe Stunde dauern....

Was für einen Schallkopf braucht man denn für ein Schädelsono?

[THawk]

Entschuldigt, ein schrecklicher 24h-Dienst mit nachfolgendem Volleyball-Turnier hat mich davon abgehalten weiter zu schreiben...

Nach oben gezeigtem MRT wurde der kleine dann zügig in den NCH-Saal gebracht. Schädel eröffnet, Hämatom ausgeräumt und den Rand der Schädelplatten verschlossen. Was für uns erst aussah wie eine Blutung einer Meningeal-Arterie hat sich intraoperativ als Suturen-Sprengung herausgestellt, die dann zu einem subgalealen (nach außen hin) und epiduralen Hämatom geführt hat. Das ganze wahrscheinlich verursacht durch die Forceps-Entwicklung.

Generell haben die kleinen ja sehr gute Entwicklungschancen, etwas pessimistisch haben mich die DWI-Bilder gezeigt (siehe oben) - man sieht sowohl ipsi- als auch kontralateral Ischämie-Areale. Ich hoffe, der kleine kommt ohne Entwicklungsprobleme aus der Sache raus. Blutverlust war intraoperativ zu vernachlässigen, Krampfanfälle hat er postoperative keine mehr geboten und ist wenige Tage später nach Hause gegangen.
Lehre für mich war v.a. auf die Geburtsanamnese genau zu achten (die Forceps-Entwicklung geht ja leicht unter). Bei Krampfanfall nach Asphyxie denken viele sicherlich nicht groß weiter über Differentialdiagnosen nach. Beim fokalen KA nach Asphyxie ist ein kleiner Schlaganfall am häufigsten, aber man sollte die Blutungen (auch AVM etc.) nicht vergessen.


@Moorhühnchen:
Shit happens. Den punktieren wir dann eben oder legen eine TSD. Besser als ein nicht-schnaufendes Kind. Da ihr sowas aber nicht häufig macht, schau dir doch mal das Neopuff System an. Das setzt sich m.E. in immer mehr (auch kleinen) Kliniken durch. Es ist deutlich kontrollierter, da man die applizierten Drücke einstellen und am Manometer überwachen kann. Wäre vielleicht eine Überlegung wert.
Venenzugang: Im Zweifelsfalle nimmst du die Nabelvene. Da kann man auch einfach eine Flexüle (ohne Nadel) reinlegen.

Für den Schädel-Sono brauchst du einen Sektor-Schallkopf, meist ca. 10 MHz, mit dem man durch die anteriore Fontanelle die Bilder macht.

Gut, das wars von meiner Seite - hat Spaß gemacht mit euch den Fall durchzusprechen und ich habe auch mal wieder was gelernt.