Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Neonatologie - das reifgeborene Kind
Hey, falls ihr mal wieder Lust auf einen neonatologischen Fall habt, hier geht es los:
Ihr arbeitet als Kinderarzt (oder Anästhesist/Emergency physician) in einem kleinen Krankenhaus, etwa 1,5h Flugzeit vom nächstgelegenen Level 1-Zentrum entfernt. Ihr werdet von den Gynäkologen zu einer Geburt hinzugerufen, da auf dem CTG variable Dezelerationen zu sehen sind und die Kollegen nun eine Forceps (Zangen-)Geburt anstreben. Was sind eure Gedanken, wollt ihr etwas vorbereiten? Ihr macht euch dann mal auf den Weg zum Kreißsaal.
Naja, ein paar Infos wären schön. Bisheriger SS-Verlauf? SSW? Irgendwelche Behinderungen? Mutter gesund? Verhältnis Kind / Mutter?
Ich würde mir mal meinen Anästhesiepflegel mitnehmen. Und die Rutsche Medis, falls es doch zur Notsectio kommt...
Und um das Kind kümmert sich ja i.d.R. die Hebamme. Also um die Gerätschaften. Wenn nicht, Absaugung, Ambubeutel...
ehem-user-11022019-1151
06.04.2017, 15:36
Schön, neues Fallbeispiel und dann noch ein Kindernotfall :)
Schließe mich erstmal Brutus an (und schaue erstmal zu)
Naja, ein paar Infos wären schön. Bisheriger SS-Verlauf? SSW? Irgendwelche Behinderungen? Mutter gesund? Verhältnis Kind / Mutter?
Ich würde mir mal meinen Anästhesiepflegel mitnehmen. Und die Rutsche Medis, falls es doch zur Notsectio kommt...
Und um das Kind kümmert sich ja i.d.R. die Hebamme. Also um die Gerätschaften. Wenn nicht, Absaugung, Ambubeutel...
Das klingt nach einem guten Anfang: Die Mutter ist eine 30-jährige G1P0, 40+5 SSW, Serologien (HepB, HIV, Syphillis, Rubella) negativ. Unkomplizierte Schwangerschaft, normale Vorsorgen, alles gut. GBS positiv, hat bislang 3 Gaben Penicillin G erhalten. Die Hebamme sagt euch, dass ihr grünes Fruchtwasser habt. Geschätztes Gewicht des Fetus ist etwa 3kg.
Ihr kommt gerade in den Raum herein, der Gynäkologe flucht etwas, weil er das Kind mit Zange nicht gut zum herauskommen bewegen kann. Neue Gedanken nach diesen Informationen? Wollt ihr was anderes vorbereiten? Oder ärgert ihr euch, dass ihr euren Kaffee auf dem Schreibtisch vergessen habt?
Gut, bin kein GYN oder Pädiater, aber ich würde mal unauffällig das Narkosegerät hochfahren. Und den Gyn fragen, ob er vll. den OA / Hintergrund und die OP-Mannschaft vorsichtshalber anrufen will. :-nix
Ansonsten: grünes Fruchtwasser - Hmm ja. Absaugung vorbereiten. ggf. CPAP und den Ambubeutel. Sonst entspannen und die Entscheidung des Gyns abwarten.
Achja. Pädiater sind bei sowas toll. Auch wenn ich die Kleinen schon versorgen kann, ich hab Euch gerne dabei! :-love:-blush
Gut, bin kein GYN oder Pädiater, aber ich würde mal unauffällig das Narkosegerät hochfahren. Und den Gyn fragen, ob er vll. den OA / Hintergrund und die OP-Mannschaft vorsichtshalber anrufen will. :-nix
Ansonsten: grünes Fruchtwasser - Hmm ja. Absaugung vorbereiten. ggf. CPAP und den Ambubeutel. Sonst entspannen und die Entscheidung des Gyns abwarten.
Achja. Pädiater sind bei sowas toll. Auch wenn ich die Kleinen schon versorgen kann, ich hab Euch gerne dabei! :-love:-blush
Okay, ich bin kein Anästhesist, aber der Plan mit dem Narkosegerät ist vielleicht nicht so verkehrt ;-) Gut, der Gynäkologe hört auf zu fluchen und ruft nun tatsächlich die Not-Sectio aus. Ihr folgt also dem ganzen Trubel in den Sectio-Saal.
Wie war das noch mit dem grünen Fruchtwasser? Müsst ihr den primär intubieren wenn er deprimiert geboren wird? (wie bezeichnet man 'born flat' nochmal in deutsch?) Falls ihr intubieren müsst, welchen Spatel und welche Tubusgröße würdet ihr wählen?
WackenDoc
06.04.2017, 17:33
DAS sind die Sachen, die ich mir jetzt, wo noch ein bisschen Zeit ist nochmal durchlesen.
Auch den Neugeborenen-Reanimations- Algorithmus.
Uaaah, über 2 Jahre nach dem letzten Dienst, in dem mir sowas passieren konnte, kriege ich ein bisschen Flatter dabei :)
Ich schnapp mir ne Neo-Schwester und gehe hinterher, checke die Erstversorgungseinheit und hoffe das beste ;)
"born flat" kenne ich nicht. Ist das deprimiert? oder leblos geboren? Weiße Asphyxie?
Keiner will sich zu Tubusgröße und Spatel äußern? Na, dann warten wir halt mal ab und hoffen auf das beste.
Eine Neo-Schwester gibt es da übrigens nicht. Eine der Hebammen wird euch assistieren falls nötig, das Krankenhaus wäre ein Level 3 in Deutschland (gesunde, reife Neugeborene).
Die Mutter ist narkotisiert, die Geburtshelfer machen die Sectio, nabeln das Kind rasch ab und legen es direkt auf eure Rea-Einheit. Erster Eindruck: Das Kind liegt da ohne Muskeltonus, macht nichts, bedeckt mit grünem Fruchtwasser. Hat bislang nicht geschrien oder einen Atemzug getan. Was nun?
Aber klar. War das Auto polieren! ;-)
Tubusgröße: 16+Alter in Jahren / 4 = 4,0. Ich würde mir sicherheitshalber ein 3,5 und 4,5 danebenlegen.
Spatel: 0 oder 1. Das Lehrbuch sagt: gerader Spatel (Miller). Ich hasse die Dinger und nehme meinen geliebten Macintosh.
Aber will ich denn intubieren? Wenn das Kind raus ist, und abgesaugt ist, und NICHT atmen tut, dann hilft doch erstmal beuteln.
Sättigung hochbringen und gucken, ob was kommt. Sofort intubieren würde ich eh nicht, weil dann ist die Sättigung und danach die Herzfrequenz ganz schnell ganz doof...
BTW: Wenn man sich mit der Größe des Tubus nicht sicher ist, oder einfach zu doof zum Rechnen: man nehme den kleinen Finger vom Kind und halte den Tubus daneben. Kleiner Finger = Tubus. ;-)
*milkakuh*
06.04.2017, 19:13
Wie ist denn der Apgar Score?
Klingt ja erst mal nach Mekoniumaspirationssyndrom, oder? Ich würde also wohl erst mal absaugen und Intubationsbereitschaft herstellen.
Okay, Auto ist poliert, jetzt ist Zeit das Baby hier zu polieren :-)
Spatel 0 oder 1 ist gut (im Zweifelsfalle lieber zu groß als zu klein), ob gerade oder krumm - Hauptsache man fühlt sich wohl mit ihm. Ich nutze den geraden Spatel, hebe damit aber nie die Epiglottis an.
Tubusgröße: 3,5mm ohne Cuff ist der Standard fürs reife Neugeborene. Falls ihr mal in die Verlegenheit mit frühgeborenen Kindern kommt: Da gibt es Gewichtstabellen (kann ich mir nie merken). Meine Faustregel: SSW / 10 = Tubusgröße. Also 25 SSW -> 2,5mm, 30 SSW -> 3,0. 35 SSW und drüber -> 3,5. Natürlich anpassen wenn das Kind wachstumsretardiert ist.
Erstmal habt ihr ein lebloses Neugeborenes nach Mekonium. Das ist noch Mekoniumaspirationssyndrom (MAS) - die wenigsten Kinder atmen das Zeug wirklich ein und bekommen dann Probleme.
Ich wollte hier auf die neuen Rea-Guidelines raus: Man behandelt seit 2015 ein Kind mit Mekonium genau so wie ein Kind ohne Mekonium (früher: wenn Kind leblos nach Mekonium -> nicht stimulieren, intubieren, endotracheal absaugen). Also stimuliert ihr das Kind für 30s, könnt den Mund absaugen wenn ihr mögt. Ihr merkt schon, dass sich währenddessen nichts verändert und beginnt das Kind mit Beutel+Maske zu beatmen.
Wollt ihr das Kind an den Monitor anschließen? Wo macht ihr den SpO2-Sensor hin? Beatmet ihr mit 100% O2 oder Raumluft oder irgendwas dazwischen? Wollt ihr andere klinische Parameter haben?
@milka: APGAR gibts nach einer Minute und ändert erstmal nichts an deinen Maßnahmen. Es ist mehr eine retrospektive Zustandsbeschreibung. 1min APGAR war 1.
Sauerstoffsensor kenne ich bei Narkosen 2 Stück: einen an einen rechten Finger und den anderen ans linke Bein (wegen Shunt).
Beatmung: da zuviel O2 ja auch wieder Probleme macht (Atelektasen etc.), würde ich erstmal mit Raumluft anfangen und gucken, was Frequenz und Sättigung machen. EKG ist nett, muss aber nicht unbedingt sein, SO2 zeigt mir ja erstmal alles wichtige an.
BGA wäre schön.
*milkakuh*
06.04.2017, 19:41
Also wenn ich das richtig in Erinnerung haben beatmen wir mit Raumluft. Unbedingt an den Monitor anschließen. Sp02-Sensor an den Fuß. Wie ist die HF? Sp02 unter Raumluft? Die Hebamme könnte jetzt noch eine kapilläre BGA abnehmen. Dann hätte ich gerne noch einen venösen Zugang. Daraus dann am besten gleich ein kleines BB, CRP, IL-6 und wenn wir schon dabei sind auch Blutkulturen.
Wenn die Sättigung gut ist und wir die Situation erst mal unter Kontrolle haben könnten wir mal mit dem Stethoskop auf Herz und Lunge hören. Ist die Lunge bds. belüftet? Hört man pathologische Herzgeräusche? Die Sättigung könnte man vielleicht auch mal an allen 4 Extremitäten messen, oder?
Was mir sonst noch einfällt: Am besten das ganze unter der Wärmelampe und auch mal Körpertemperatur und BZ messen.
(Sorry, vielleicht etwas ungeordnet..)
Möchte die HF wissen, sättigung an die Rechte Hand und den Fuß. O2 erstmal Raumluft, ggfs auf 30% erhöhen.
Handtuchwechsel. Nabelschnur-BGA. Auskultieren.
*milkakuh*
06.04.2017, 19:54
Stimmt, Nabelschnur-BGA ist natürlich besser und einfacher. :-oopss
Herzfrequenz zu Beginn der Masken-Beatmung war auskultatorisch < 60. Ein Kollege auskultiert während ihr beatmet und zeigt euch an, dass die HF rasch > 100/min kommt. Ein EKG wird rasch geklebt und bestätigt die auskultatorische HF. Die Hebamme bringt den SpO2-Sensor an das rechte Handgelenk an (Finger hält bei Neugeborenen nicht, zu klein und glitschig), der zeigt im Alter von 2min eine SpO2 von 70% an. Was haltet ihr davon? Ihr seid auf Raumluft. Spontanatmung habt ihr im Alter von 2min noch keine, maximal etwas gasping. Die Gynnies haben die BGA aus der Nabelschnur abgenommen (by the way, welche wollt ihr haben - Nabelarterie oder Nabelvene?) Wie gehts weiter?
Blutabnahmen vom Kind gibt es so schnell keine. Die Werte, nach denen du fragst sind aber gut. Kommen wir drauf zurück wenn der kleine 10min alt ist.
Ein bisschen Background Infos:
1. Bei reifen Kindern immer mit Raumluft anfangen. Luft muss in die Lunge, wenn da noch Fruchtwasser drin ist bringt O2 auch nichts. Und mit 100% O2 dauert es länger bis zum Einsetzen der Spontanatmung.
2. Sättigungssensor immer an die rechte Hand im Kreißsaal. Die kleinen haben alle einen offenen Ductus arteriosus, einen hohen Druck in der Pulmonalis und shunten deswegen rechts->links.
3. Solara: Handtuchwechsel ist super! Kind bloß warm halten.
4. Wichtigster Indikator am Anfang ist die Herzfrequenz. >100/min und wir sind alle entspannt. Unter 60 definitiv doof. Wie bekommt man die am besten? Initial per Auskultation. Tasten am Grund der Nabelschnur ist auch möglich, ist aber sehr ungenau sofern man nichts tasten kann. EKG ist Goldstandard, schneller als SpO2 und seit 2015 empfohlen.
Uiiii. HF <60 ist aber ganz doof. Aber immer wieder schön, wie ein bißchen Luft doch Wunder bewirkt und >100 beruhigt das Anästhesistenherz ganz ungemein. 70% finde ich jetzt nicht soooo schlimm. War da nicht was, dass die eh erst eine Weile brauchen, bis die Sättigung richtig hoch geht? Wenn nach 2 Minuten zumindest ein bißchen was kommt, dann einfach weiter beuteln. Wäre Rachen-CPAP eine Maßnahme?
BGA: Mist, mit der Nabelschnur war was. Ähnlich wie der Lungenkreislauf? Also Vene = Sauerstoffreich? Im Zweifel einfach beides machen. ;-)
WackenDoc
06.04.2017, 20:55
Ja, stimmt- am Anfand ist so eine niedrige Sättigung normal. Wichtig ist die Frequenz.
Ich würde auch sagen- noch etwas bebeuteln und schauen wie es mit der Spontanatmung aussieht. Und schön warm halten.
Super, ihr beutelt munter weiter und wartet was so kommt (für Rachen-CPAP bräuchtest du einen suffizienten Atemantrieb, der fehlte dir zu diesem Zeitpunkt noch). Nach 3-4min bebeuteln setzt dann auch eine Spontanatmung ein. Ihr nehmt die Maske weg, dann fängt der kleine aber an zu knorksen und bekommt subkostale Einziehungen und Nasenflügeln. Sättigung ist 92% unter Raumluft. Die Nabelschnur-BGA kommt zurück: pH 6.80, BE -20.
Ihr habt nebenbei einen IV-Zugang gelegt und Blut abgenommen. Leukos 24.9, Hgb 170 (mg/dl), Plt 140, Hkt 0.53. Als APGAR-Werte wurde übrigens 1/4/7 vergeben (nach 1,5,10 min)
Nabelschnur-BGA: Der klassische NS-pH kommt aus der Nabelarterie (abgenommen aus dem Plazenta-anhängigen Teil der Nabelschnur). Warum? Weil dieses Blut vom Kind kommt (aus A. iliaca comm.) und euch damit aussagt wie es dem Kind zur Geburt ging. Nabelvenen-Blut war gerade in der Plazenta und ist daher oxygeniert, sagt euch mehr über Plazenta-Funktion aus als denn wie es dem Kind ging.
Was nun? Was wollt ihr für die Atmung machen? Was sagt ihr zum Gas? Und was macht ihr mit dem IV-Zugang?
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