Asystole durch spinale Reizung?

[PeterPan89]

Hallo!
eine Frage zu folgender Situation heute im OP:
Patient sollte für eiene TUR-P eine Spinalanästhesie erhalten. Die Anästhesistin hatte den Punktionsort aufgesucht und gestochen, jedoch noch kein LA verabreicht. Patient wird zwischenzeitlich bradykard (~40), erhält Atropin, Pupillen erweitern sich (Ich stütze als Pfleger den Patienten). Herzfrequenz weiter sinkend. Pat erhält erneut Atropin i.v. Pat verdreht die Augen. Asystolie. Pat nach kurzer Herzdruckmassage (~30sek) wieder bei Bewusstsein.
Leider kam ich dann im laufe des Tages nicht mehr dazu mit der Anästhesistin zu sprechen. Der Anästhesiepfleger, der dabei war, meinte, dass die Bradykardie durch die spinale Reizung mit der Punktionskanüle erklärbar ist. Könnt ihr mir den Mechanismus erklären?
und eine letzte Frage: Wie schnell wirkt Atropin? Nach meiner Beobachtung korrelierte zumindest die erste Atropingabe mit einer weiteren HF Abnahme. Laut wiki ist eine solche paradoxe Wirkung ja für kleine Dosen beschrieben.. Auch eine Erklärungsansatz?
Gruß

[Lizard]

Das war höchstwahrscheinlich eine vasovagale Reaktion mit Vasodilatation und ggf. Bradycardie. Hab ich schon häufig bei PDK-Anlagen gehabt. Behandelbar mit Noradrenalin /Atropin und Volumen. Auch die Autotransfusion (Patient hinlegen und Beine hoch) hilft sehr gut ;)

[FirebirdUSA]

Obwohl eine Asystolie für eine vasovagale Reaktion schon sehr ausgeprägt ist... bei Carotismanipulation hab ich das jetzt auch schon gesehen, bei spinaler Punktion noch nie (gibt mir zu denken bei den LPs/Myelos die wir so regelmäßig machen).

[Rettungshase]

War der Patient sehr aufgeregt? Falls ja: Gab es vorher Dormicum?
Welche ASA-Klassifikation?
Wieviel Atropin habt ihr verabreicht?

In der Literatur ist eine Anschlagszeit von knapp 1min für Atropin beschrieben.

[Brutus]

Patient sollte für eiene TUR-P eine Spinalanästhesie erhalten. Die Anästhesistin hatte den Punktionsort aufgesucht und gestochen, jedoch noch kein LA verabreicht.
Der Klassiker! Zwar meistens bei PDK-Anlagen, aber warum nicht bei einer SPA?


Patient wird zwischenzeitlich bradykard (~40), erhält Atropin, Pupillen erweitern sich (Ich stütze als Pfleger den Patienten). Herzfrequenz weiter sinkend. Pat erhält erneut Atropin i.v. Pat verdreht die Augen. Asystolie. Pat nach kurzer Herzdruckmassage (~30sek) wieder bei Bewusstsein.
Auch klassisch! Wobei es meist ohne CPR wieder wird. Aber es ist schon krass, wenn man auf einmal in weiter Pupillen guckt, ne? ;-)


Leider kam ich dann im laufe des Tages nicht mehr dazu mit der Anästhesistin zu sprechen. Der Anästhesiepfleger, der dabei war, meinte, dass die Bradykardie durch die spinale Reizung mit der Punktionskanüle erklärbar ist. Könnt ihr mir den Mechanismus erklären?
Vasovagale Reaktion, bzw. spinale / epidurale Reizung.


und eine letzte Frage: Wie schnell wirkt Atropin? Nach meiner Beobachtung korrelierte zumindest die erste Atropingabe mit einer weiteren HF Abnahme. Laut wiki ist eine solche paradoxe Wirkung ja für kleine Dosen beschrieben.. Auch eine Erklärungsansatz?
Gruß
Naja, die erste Gabe haste ja bei sinkender Frequenz und damit einhergehend wenig bis gar kein Auswurf gegeben. Wie soll das Zeug denn am Zielorgan ankommen? ;-)
Diese angebliche paradoxe Wirkung, die ja schon in Lehrbüchern erwähnt wird, habe ICH noch NIE erlebt. Und sämtliche Kardiologen, die ich bislang gefragt habe, konnten das nicht erklären und haben es auch nie erlebt...

[PeterPan89]

Vielen Dank für eure Antworten.
Also der Erkärungsansatz ist tatsächlich die vasovagale Reaktion durch die spinale Reizung? Alles klar.

War der Patient sehr aufgeregt? Falls ja: Gab es vorher Dormicum?
Welche ASA-Klassifikation?
Wieviel Atropin habt ihr verabreicht?

In der Literatur ist eine Anschlagszeit von knapp 1min für Atropin beschrieben.
Pat war ~75 J, ausgesprochen ruhig und fit. ASA 1, vlt 2. Bis auf die BPH war mir zumindest nichts bekannt. Die Frage nach der Prämed kann ich nicht beantworten, auch weiß ich nicht mehr wieviel Atropin verabreicht wurde. Jedenfalls kam der selbe Patient 1 Woche später zur TUR P. Diesmal hat er allerdings geschlafen und alles lief ohne Probleme :)
Liebe grüße

[PeterPan89]

Auch klassisch! Wobei es meist ohne CPR wieder wird. Aber es ist schon krass, wenn man auf einmal in weiter Pupillen guckt, ne? ;-)

Auf jeden. Kenns halt von ITS, nur da bleiben die Pupillen dann auch nach CPR meistens weit :-? ..
Aber abgesehen davon: Die Mydriasis in dem beschrieben Fall wurde durch Atropin hervorgerufen?

[WackenDoc]

Krassest ever Asystolie: Junger, gesunder Patient mit Intercostalneuralgie. Eine Monitorlänge und der Spuk war vorbei.
Merke- wenn der Patient sagt "mir wird so komisch" - nicht über ihn beugen...

[BetterCallSaul]

Interessehalber: Sitzend oder liegend punktiert?

[Brutus]

Aber abgesehen davon: Die Mydriasis in dem beschrieben Fall wurde durch Atropin hervorgerufen?
Nein. Bei der Punktion gucken Dich die Leute an, Du siehst auf dem Monitor, wie sie langsam werden, guckst in die Augen und noch bevor Du was spritzen kannst, werden dieselben weit... ;-)

[WackenDoc]

Und wenn der Patient sagt "mir wird so komisch" niemals nie über den Patienten beugen.

[Bille11]

Und wenn der Patient sagt "mir wird so komisch" niemals nie über den Patienten beugen.

Warum nicht? :-))

[WackenDoc]

Soll Patienten geben die dann im Schwall erbrechen. Ist doof wenn man dann im Weg ist.

[Bille11]

Sowas passiert..? :-)) :-))

[LasseReinböng]

Hatte bislang ein einziges Mal bei der Anlage einer SpA eine Monitorlänge Asystolie , sonst bislang alles suupaa. In der Geburtshilfe war die Spinale 2-3 mal ein bissi hoch, aber nie ernsthafte Probleme.

Der neuste Schrei in meiner Klinik: SpA und PDA nach vorherigem Ultraschall, hm...

[Brutus]

Sowas passiert..? :-)) :-))
Nur bei Internisten! :D ;-) :-))


Hatte bislang ein einziges Mal bei der Anlage einer SpA eine Monitorlänge Asystolie , sonst bislang alles suupaa. In der Geburtshilfe war die Spinale 2-3 mal ein bissi hoch, aber nie ernsthafte Probleme.
Hab gestern meine erste Spinale bei Sinus pilonidales in Bauchlage gemacht. Eigentlich ganz charmant. Ist ein bisschen aus dem Unwillen, einem Patienten mit Myoadenylatdesaminase-Mangel IM Dienst für einen Sinus eine Narkose machen zu müssen, entstanden. Nach kurzem Befragen von Google und der Info, dass die Patienten mit dieser muskulären Erkrankung eine Disposition für eine MH haben, hat er nach Überzeugungsarbeit und Befragen seines Anästhesistenfreundes aus Boston (:-))) dann einer SPA zugestimmt. Ich glaube, das werde ich wohl häufiger machen...


Der neuste Schrei in meiner Klinik: SpA und PDA nach vorherigem Ultraschall, hm...
Was willste denn da schallen?

[WackenDoc]

Öy- Ich bin Allgemeinmediziner, kein Internist!

[LasseReinböng]

Was willste denn da schallen?

Guckst Du hier : https://www.youtube.com/watch?v=M4hiP46YMuc
und hier: https://www.youtube.com/watch?v=JgBbsPV5QDc
Ich pikse noch nicht so lange PDKs und kann nicht sagen, ob das was bringt. Ich kann auch mit Ultraschall ewig prokeln. :-)

[Brutus]

Hmmm. Also in der Zeit, die der braucht, um mit dem Ultraschall die Positionen zu markieren und die Punkte auszumessen, bin ich im Saal und habe Schnitt. ;-)
Nee, also irgendwann hört es auf. Ich liebe mittlerweile das Sonosite für alle möglichen Gefäß- und Nervenpunktionen, FAST, Echo und weiß der Geier was noch... Aber ein "maybe helpful"? Was bringt mir denn das ganze Ausmessen, wenn ich dann doch nicht unter Sicht irgendwas machen kann? Der Patient bewegt sich ein paar mm und der ganze Zirkus ist umsonst?
Es mag bei wenigen Patienten ein Anhalt sein, wenn Du außer Konochenkontakt so gar nicht weiterkommst. Aber der Großteil der RMNA geht doch problemlos mit "Landmarkentechnik". Tasten, mit Fingernagel markieren, LA, und dann entweder vorschieben bis Liquor oder bis LOR und gut ist.
:-meinung

[Vincenco]

Ich habs auf meiner Ultraschall fortbildung vor 2 Wochen gezeigt bekommen. Ist natürlich nichts für den Otto-Normal Patienten, aber bei BMI 45 aufwärts oder extrem verknöcherten Bechterew Patienten kann man vorher mal schallen ob eine Spinale überhaupt möglich ist.