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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Sedierung bei Notfall-Kardioversionen



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DocEmmetBrown
17.11.2017, 20:39
Wollte mal Erfahrungen zum Thema Sedierung bei Notfall-Kardioversionen austauschen. Nehmen wir an, ein Pat. mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung (TAA, VT etc.) muss bei deutlicher Hypotonie notfallmäßig kardiovertiert werden, ist aber eben noch einigermaßen ansprechbar, sodasss man ihn für den Schock sedieren sollte. Welches Sedativum nehmt Ihr in solchen Situationen? Und titriert ihr die Dosierung eher langsam nach Wirkung oder gebt ihr direkt (aufgrund der Zeit) einen Bolus (dosiert je nach Körpergewicht)?

Bei Routine-Kardioversionen wird bei uns Propofol fraktioniert je nach Wirkung gegeben, womit wir sehr gute Erfahrungen haben. In der Notfallsituation könnte man aber die kreislaufdepressive Wirkung als deutlichen Nachteil sehen, gerade wenn man nicht titriert, sondern direkt z.B. 1mg/kg spritzt, damit der Patient schnell schläft.

Wie handhabt ihr das bei Euch?

THawk
17.11.2017, 20:49
Wir nehmen Midazolam/Ketanest dafür. Ich finde die Kombination aus Sedierung, Amnesie und Analgesie der Gabe von Propofol überlegen. Und es ist weniger kreislaufwirksam. Aber je instabiler, desto weniger interessiert mich die Sezierung ;-)

WackenDoc
17.11.2017, 21:09
Keta/Do ist klasse dafür.
Und wenn der Patient sehr instabil ist, dann muss es notfalls auch ohne gehen.

Sebastian1
17.11.2017, 22:40
Notfallmäßige CV erfordert Amnesie, nicht Analgesie. Ich bin da bisher mit Propofol sehr gut gefahren, aber da führten viele Wege nach Rom...Keta plus Mida wird dem in nichts nachstehen. Im Rahmen der eigenen Erfahrung würde ich das einsetzen, was ich halt am besten einschätzen kann.

Nemesisthe2nd
17.11.2017, 23:37
Der Patient mit VT wird normalerweise schwer Herzkrank (DCM/ICM) sein und eher kein Ketamin erhalten dürfen. Andere Frage ist ob es klug ist jemand der gerade eine tachykarde Rythmusstörung hat nochmal was zu geben was unter anderem positiv chronotrop ist.

Ich hab bisher gute Erfahrungen mit Propofol und einem Hauch Arterenol (10 µg) gemacht. Meistens genügt bei einer VT mit Auswurf, aber Hypotonie viel weniger Propofol als gewöhnlich wenn man nur lange genug abwartet. Meist genügten so 20 - 40 mg je nach Konstitution.

WackenDoc
18.11.2017, 11:57
Das mit der eigenen Erfahrung ist der entscheidende Punkt.
Ich hab z.B. kaum Erfahrung mit Propofol. Hab das noch nie selbständig angewendet. Das ist einfach nicht meins.
Artenrenol nutzen wir hin und wieder, da ist aber auch Umrechnen von Dosis auf ml erforderlich, was dann wieder fehleranfällig ist (meine Erfahrung zeigt, dass sich auch erfahrene RAs damit schwer tun)

Midazolam, Ketanest und Fenta nutze ich regelmäßig und damit fühle ich mich recht sicher. Da ist auch die Wahrscheinlichkeit, dass ich mich nachts um 3 im Halbschlaf mit der Dosis vertue deutlich geringer.

Weißes_Rössel
18.11.2017, 12:32
Ich arbeite ja in der Kardiologie und sediere für ne notfallmäßige CV gerne mit ner Spur Dormicum (so 2-3mg für die retrograde Amnesie) und je nach Körpergewicht adapiert Etomidate. Gerade so viel, dass sie kurz schlafen und am besten von der EKV aufwachen, sich aber trotzdem an nichts mehr erinnern können. Ist zwar nicht gerade gentleman-like, aber mir war noch niemand böse hinterher. Wir betreuen ja ein ziemlich krankes Patientengut und wenn da bei ner eingeschränkten LVEF und ner hämodynamisch relevanten Tachy noch kreislaufdepressive Sedierung drauf kommt, wirds meistens unschön, deswegen bin ich eher kein Fan von Propofol. Die Gabe von Eto muss man natürlich kritisch hinterfragen, bei ner septischen Situation würde ichs nie geben, aber bei unseren typischen Kardiopatienten für ne Einmalgabe finde ich es angebracht (kardiologische Sicht ;)).

Brutus
18.11.2017, 12:33
Eigentlich muss der Patient ja nur einmal kurz weg sein. ;-)
Wenn er das freiwillig aufgrund von wenig Auswurf macht, dann kriegt er gar nichts.
Ansonsten nehme ich Propofol. In der Regel kommst Du ja schon mit 0,5mg/kgKG hin.
Wenn er nix mehr sagt, brrrrrzzzzzzt.
Ansonsten halt noch mal 0,25/kgKG nachschießen.
Ketanest Dormicum geht auch, klar. Aber wer schon mal in die panischen Augen eines jungen Menschen post Ketanes gesehen hat, der mag das vielleicht auch nicht mehr so gerne...

Arterenol? Was willst Du da rechnen? Wenn Du kein Akrinor hast, dann nimm eine Ampullen Arterenol (1mg) und spritz die in eine 100ml NaCl. Davon ziehst Du eine 2ml Spritze auf und gibst es, wie Du Akrinor geben würdest.
Wenn ich es kontinuierlich geben will, nehme ich die gleiche Verdünnung wie oben und gebe das per Perfusor nach Wirkung. :-nix

WackenDoc
18.11.2017, 13:14
Ich bin inzwischen auch etwas weg vom Ketanest hin zum Fenta wenn es der Kreislauf her gibt. Früher war das mein Standardmedikament- einfach weil ich Allgemeinmediziner bin und wir beim Bund in der Notfallausstattung am Standort in der Regel keine BTM haben.

Dormicum bzw. Dormicum/Fenta nehm ich ganz gerne zum Pacen.

Danke für den Tipp mit dem Arterenol.
Ich finde nur, dass das Verdünnen von eher selten genutzten Medikamenten durchaus fehleranfällig ist. Akrinor nehm ich sonst auch.

Brutus
18.11.2017, 14:46
Ich bin inzwischen auch etwas weg vom Ketanest hin zum Fenta wenn es der Kreislauf her gibt. Früher war das mein Standardmedikament- einfach weil ich Allgemeinmediziner bin und wir beim Bund in der Notfallausstattung am Standort in der Regel keine BTM haben.
Warum Kreislauf? Der einzige Vorteil vom Ketanest ist doch eigentlich, dass die Patienten unendlich lange weiteratmen. Wenn Du Fentanyl solo nimmst, machst Du ja fast nichts am Kreislauf. Aber eben auch nichts an der Wachheit... Charmant am Fenta ist halt, dass Du es antagonisieren kannst.


Danke für den Tipp mit dem Arterenol.
Ich finde nur, dass das Verdünnen von eher selten genutzten Medikamenten durchaus fehleranfällig ist. Akrinor nehm ich sonst auch.
Kein Ding. Ich finde halt nur, dass man sich ein bestimmtes Schema aneignen sollte. Und nicht ständig unterschiedliche Verdünnungen nutzen. Das ist m.M.n. halt das Problem, wenn man häufig in unerschiedlichen Bereichen arbeitet. Das fängt bei uns IM Krankenhaus schon damit an, dass OP und Intensiv viele Medikamente komplett anders aufziehen.
Im OP wird 1mg Remifentanyl auf 100ml aufgezogen => 2 Perfusorspritzen für TIVA.
Die Intensiv nimmt 2mg / 50ml. Kommt jetzt ein Intensivpatient in den OP... ... ...
Gleiches mit dem Arterenol: im OP "Arterenol light" => 1mg auf 100ml.
Auf der Intensiv 10mg/50ml...
Wenn ich weiß, was drin ist, ist es ja gut. Aber ich bin eigentlich eher ein Freund von einheitlichen Verdünnungen.

Wenn man noch weitergehen will: unterschiedliche Ampullen, z.B. Dormicum 15mg/3ml und 5mg/5ml... ;-)

Sebastian1
18.11.2017, 21:27
Unter anderem deswegen bin ich ein großer Freund patientenbezogener Dosierungen, also ug/kg/min oder mg/kg/h....wird leider bei weitem nicht überall praktiziert. Aber es ist so schön, weil bei korrekter Einstellung des Perfusors völlig egal ist, wie es aufgezogen ist. Dieses "Arterenol auf 5 ml/h" macht mich wahnsinnig....

Brutus
18.11.2017, 22:29
Dann aber bitte auch mit den entsprechenden Perfusoren. Wenn ich nämlich anfangen muss zu rechnen, dann werde ich wahnsinnig! ;-)

WackenDoc
18.11.2017, 23:01
Oh jaaa- Mit Perfusoren steh ich auf Kriegsfuss. Dafür brauch ich sie zu selten und viele meiner RAs sind damit auch nicht wirklich vertraut.
Mit ml/h kann ich besser überschlagen, ob die Dosierung realistisch ist.

Sebastian1
19.11.2017, 06:40
Nö, kannst du nicht. Beispiel: Arterenol aufgezogen mit 1 mg/50 ml oder 5 oder 25. Kachektisches 40 kg-Persönchen vs. 150 kg-Brummer..... ml/h verändert sich extrem beim selben Bedarf. ug/kg/min bleibt exakt gleich und zwischen den Patienten vergleichbar....

Philip_MHH
19.11.2017, 07:25
ich schätze die gewichtsadaptierten perfusoren (also die, die das in der software haben ;) ) auch sehr. haben wir aber leider nur im OP für narkotika, alles andere nur mit ml/h ....was ich schade finde.

Gersig
19.11.2017, 20:07
Midazolam + Propofol oder Eto. Geht gut :-meinung

Gersig
19.11.2017, 20:08
Unter anderem deswegen bin ich ein großer Freund patientenbezogener Dosierungen, also ug/kg/min oder mg/kg/h....:-meinung Die Umstellung hat etwas gedauert, sehe ich mittlerweile aber auch als großen Vorteil

bremer
20.11.2017, 14:13
Dann aber bitte auch mit den entsprechenden Perfusoren. Wenn ich nämlich anfangen muss zu rechnen, dann werde ich wahnsinnig! ;-)

Gibt für alles eine einfach zu bedienende App. Und das smartphone kannste dann gleich von der Steuer absetzen ;-)

Brutus
20.11.2017, 19:15
^^ Erzähl mal... ;-)

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20.11.2017, 21:48
1. Propofol - weil ich es ständig nehme
2. Midazolam - weil auch oft benutzt
3. Warten bis LowOutput die Sedierung übernimmt
4. Etomidate - wenn sehr schlecht

Ich titriere immer. Warum soll ich blind schießen?! Jeder Patient braucht ne andere Dosis „über die Klippe“...