Tag 3 A 89/ B 66 - Glaukom

[brizzlmachine]

Top =) Sollte man vielleicht dann nochmal ändern oder ist das jetzt erstmal endgültig?

[Feuerblick]

Naja, ich habe mal in die Duale Reihe Auge geguckt (zugegebenermaßen sehr alte Auflage) und da stehen Neovaskularisationen eindeutig als Ursache für ein Winkelblockglaukom (Zitat: "Intraokulare Gefäße werden bei hypoxämischen Erkrankungen des Augeninnern neu gebildet und können den Kammerwinkel verlegen."). Und da steht auch klar, dass Mydriatika während eines Glaukomanfalls obsolet sind.
Dass du als Augenarzt (nehme ich jetzt mal an) natürlich deutlich mehr Expertise hast als ich ist unbestreitbar, aber laut Lehrbuchwissen müsste Pilocarpin stimmen.
Äh nein... Der Kammerwinkel, der in der Regel bei solchen Leuten normal weit ist, wird durch GEFÄSSE verlegt. Da nutzt dir Pilocarpin nichts, denn das ändert an den Gefäßen nichts. Bei einem echten Glaukomanfall ist der Kammerwinkel anlagebedingt eng, die Iris krempelt sich bei weiter Pupille in den Kammerwinkel - weshalb das Engstellen der Pupille für Platz im Kammerwinkel sorgt (wie das Zuziehen von Gardinen für mehr Platz in der Festdrücke...)
Ein akut entgleistes Neovaskularisationsglaukom ist eben KEIN klasssischer Glaukomanfall aka akutes Engwinkelglaukom. Du vermischst da zwei Dinge.

[chefkoch1]

Ok, danke für die Erklärungen Feuerblick. Scheint eher ne Frage für die Facharztprüfung gewesen zu sein xD

[Feuerblick]

Naja... nicht unbedingt. Aber für Nicht-Augeninteressierte ist die Nuss wirklich schwer zu knacken.

[Rox13]

Das ist mir schon klar, auf Amboss steht halt auch, dass Neovaskularisationen die Iris verdicken können. Dementsprechend habe ich daraus geschlussfolgert, dass das den Kammerwinkel verengen kann und eine Mydriasis in der Situation das Ganze noch weiter verschlechtert. Aber wie gesagt, ich habe da natürlich nicht die Expertise. Kann gut sein, dass du Recht hast. Wenn ja, wäre das wohl ein weiteres Beispiel für eine Frage, die weit über das Wissen eines Studenten hinaus geht, aber so ist das IMPP halt.

[Miniwini]

Das heißt jetzt praktisch für uns was? Die richtige Lösung ist C. D.h. die Dozentenlösung ist falsch?

[Feuerblick]

Ich kann deinen Gedankengang verstehen, aber bei normalem, offenem Kammerwinkel ist das nicht die wahrscheinliche Variante. Stattdessen sieht man bei Neovaskularisationsglaukomen aber sehr wohl regelmäßig in der Gonioskopie kammerwinkelverlegende Neovaskularisationen... bei ganz normal weitem Kammerwinkel.

[Feuerblick]

Das heißt jetzt praktisch für uns was? Die richtige Lösung ist C. D.h. die Dozentenlösung ist falsch?
Was wollten die Dozenten denn? Pilocarpin? Würde ich aus fachlicher Sicht als nicht richtig ansehen, ja.

Was das IMPP nun wirklich hören wollte, weiß ich nicht.

[Miniwini]

Was wollten die Dozenten denn? Pilocarpin? Würde ich aus fachlicher Sicht als nicht richtig ansehen, ja.

Was das IMPP nun wirklich hören wollte, weiß ich nicht.

Ja die Dozenten wollten B.

[Feuerblick]

Hmmm... Das finde ich seltsam...

[gyf70]

Hier ist eine Quelle in der bei der Therapie des neovaskulären Glaukoms darauf hingewiesen wird Pilocarpin eher zu meiden.

https://www.reviewofophthalmology.com/article/preserving-vision-in-neovascular-glaucoma

"When treating neovascular glaucoma you also have to treat the elevated IOP. You can do this using medical therapy, including beta blockers, topical or oral carbonic anhydrase inhibitors, alpha-adrenergics or prostaglandin analogues. The prostaglandin analogues are equivocal because they can be pro-inflammatory, but they’re often used anyway, trying to prevent a bad situation from becoming worse. Atropine increases uveoscleral outflow and diminishes congestion, helping make the patient more comfortable. You should avoid anticholinergics such as pilocarpine because they can potentiate inflammation."

[gvr23]

Ich hab noch folgende Quelle gefunden, die meiner Meinung nach belegt, dass Antwort C richtig ist.
Augenheilkunde - J.F. Collins - A. J. Augustin (S. 269)
Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung... Ist der Kammerwinkel zum Zeitpunkt der Diagnose verschlossen, kann der Augeninnendruck mit typischen Betablockern und Karboanhydrasehemmern gesenkt werden. Miotika sind nicht indiziert und können den Zustand durch die Reduktion des uveoskleralen Abflusses sogar verschlechtern. Atropin kann durch Erhöhung des uveoskleralen Abflusses den Augeninnendruck senken.
https://books.google.de/books?id=863NBgAAQBAJ&pg=PA269&lpg=PA269&dq=sekundäres+neovaskularisationsglaukom&source=bl&ots=Q4EVRIkbKx&sig=OujFzWplm1gqW5G5AK2DVxYCoI8&hl=de&sa=X&ved=0ahUKEwin7uCamrjaAhWGFJoKHeIKAM0Q6AEIdzAI#v=on epage&q=sekundäres%20neovaskularisationsglaukom&f=false
Wie sollen wir es nun mit dieser Frage handhaben??? Hat jemand eine Idee?

[Feuerblick]

Ähm... es ist nur eine Antwort richtig. Was willst du „handhaben“? Dass die Dozenten von MediLearn anderer Ansicht sind und sich vielleicht einfach vertan haben, ist kein Grund, eine Frage anzufechten ;-)

[Netters]

Die Frage ist ob sich ML vertan hat oder ob auch das impp tatsaechlich der Meinung ist dass die 3er serie die richtige aw ist.

[Feuerblick]

Das wird man erst erfahren, wenn die Lösungen vorliegen. Ich denke nicht, dass das IMPP Pilocarpin (als einzige Sofortmaßnahme wohlgemerkt, was auch beim richtigen Glaukomanfall nicht ausreichend wäre - bei einem richtigen Glaukomanfall senkst du den Druck mit ALLEM, was dir vor die Flinte kommt...und Pilo ist in der Realität meist gar nicht ausreichend wirksam, wäre als einzige Maßnahme also auch Käse) als richtige Antwort ansieht.
Beanstanden kannst du halt nur das, was offensichtlich und nachweisbar zwei oder mehr richtige Antworten hat. Das ist hier nicht der Fall.

[gvr23]

Die Frage ist ob sich ML vertan hat oder ob auch das impp tatsaechlich der Meinung ist dass die 3er serie die richtige aw ist.
Genau, Netters, auf das wollte ich raus! Aber ich finde halt nur, dass Pilocarpin bei Neovaskularisationsglaukom absolut kontraindiziert ist. Und deswegen ist die Frage, wie Feuerblick schon sagt, ziemlich eindeutig, auch wenn die Dozenten hier anderer Meinung sind - mich würde halt interessieren, welche Quellen die haben!

[Feuerblick]

Ihr könnt einfach nur abwarten, was das IMPP als Lösung haben wollte.
Aus der Praxis kann ich nur sagen: Wenn in der Antwort Acetazolamid und drucksenkende Augentropfen steht, dann ist das auf jeden Fall das, was man am wahrscheinlichsten als Sofortmaßnahme durchführt. Tut man übrigens bei jeder Augeninnendruckentgleisung - auch beim akuten Glaukomanfall.
Pilocarpin ALLEINE als Dreierserie wäre auch beim akuten Glaukomanfall nicht richtig. Zum einen, weil das nicht ausreicht, zum anderen, weil es meist nicht mehr wirkt, da die Pupille aufgrund druckbedingter Ischämie auf nix mehr adäquat reagiert. Man muss also zusätzlich den Druck senken. Und deshalb wird man in der Praxis bei jeglicher Augeninnendruckerhöhung erstmal alles geben, was den Druck senkt. ALLES...
Insofern trifft die von den Dozenten ausgewählte Antwort nicht das, was man tatsächlich in der Praxis tun würde. Und ich gehe davon aus, dass das IMPP genau darauf rauswollte, dass ihr den Unterschied zwischen akutem Glaukomanfall (enger Kammerwinkel, plötzlicher Druckanstieg, meist bis 70 mmHg/nicht mehr messbar, heftigste vegetative Symptomatik) und einem Neovaskularisationsglaukom (langsamer Druckanstieg, weiter, aber durch Neos verlegter Kammerwinkel, Druck so zwischen 40 und 50, selten deutlich höher, meist nur Kopf- und Augenschmerzen, eher keine Übelkeit etc.) kennt und wisst, welche Mechanismen durch die Therapie angesprochen werden sollen.

[gvr23]

Ich glaube, an dieser Stelle ist ein riesiges Dankeschön für deine Expertise angebracht, Feuerblick!!!:-top

[Netters]

Ihr könnt einfach nur abwarten, was das IMPP als Lösung haben wollte.
Aus der Praxis kann ich nur sagen: Wenn in der Antwort Acetazolamid und drucksenkende Augentropfen steht, dann ist das auf jeden Fall das, was man am wahrscheinlichsten als Sofortmaßnahme durchführt. Tut man übrigens bei jeder Augeninnendruckentgleisung - auch beim akuten Glaukomanfall.
Pilocarpin ALLEINE als Dreierserie wäre auch beim akuten Glaukomanfall nicht richtig. Zum einen, weil das nicht ausreicht, zum anderen, weil es meist nicht mehr wirkt, da die Pupille aufgrund druckbedingter Ischämie auf nix mehr adäquat reagiert. Man muss also zusätzlich den Druck senken. Und deshalb wird man in der Praxis bei jeglicher Augeninnendruckerhöhung erstmal alles geben, was den Druck senkt. ALLES...
Insofern trifft die von den Dozenten ausgewählte Antwort nicht das, was man tatsächlich in der Praxis tun würde. Und ich gehe davon aus, dass das IMPP genau darauf rauswollte, dass ihr den Unterschied zwischen akutem Glaukomanfall (enger Kammerwinkel, plötzlicher Druckanstieg, meist bis 70 mmHg/nicht mehr messbar, heftigste vegetative Symptomatik) und einem Neovaskularisationsglaukom (langsamer Druckanstieg, weiter, aber durch Neos verlegter Kammerwinkel, Druck so zwischen 40 und 50, selten deutlich höher, meist nur Kopf- und Augenschmerzen, eher keine Übelkeit etc.) kennt und wisst, welche Mechanismen durch die Therapie angesprochen werden sollen.

hahaha ;D ich kann jetzt irgendwie nicht ganz folgen...?! Bist du Augenarzt (wenn ich höflich fragen darf)? Was ist nun deiner Meinung nach die richtige Antwort?

[Feuerblick]

Die richtige Antwort ist (meiner Meinung nach... ja, ich bin Fachschamanin), wie schon mehrfach gesagt, die Antwort mit Acetazolamid und Augentropfen (und Atropin). Weil alle anderen als Sofortmaßnahme nicht geeignet oder nicht ausreichend wären.