Tag 3 Frage A11/B3 Eingeklemmter Patient

[escitalopram]

Schon klar, aber du verstehst, dass es einfach eine blöd gestellte Frage ist, wenn man als Student in der Prüfung sitzt. Und irgendwie ist es bei den IMPP-Fragen immer so eine Sache mit off-label vs. strengsten Indikationsstellungen. Z.B. manche Kombinationen, die das IMPP als absolut unzulässig ansieht (z.B. Gefahr Serotonin-Syndrom) sind in der Praxis absolut gängig und "safe". Da muss man halt abwägen, wann was genau gemeint ist. Eine gute Note ist so oder so drin, aber ich bleibe dabei, dass die Frage besser gestellt wäre, stünde "i.v." statt "i.m." :)

[NummerEins]

primum non nocere -> einem Polytrauma ohne Schlauch im Hals kein Fentanyl geben

[Brutus]

^^ Würde ich so nicht stehen lassen wollen. Ich gebe gerne und viel Fentanyl / Sufentanil. Auch Polytraumata. Ich würde Deine Aussage erweitern um "eingeklemmte" oder "nicht zugängliche" Patienten. Da würde ich Dir recht geben.
Die Opiate sind einfach die besten Medikamente zur Schmerztherapie, die ich auf der Karre habe. Wieso sollte ich also einem Patienten, der Schmerzen hat, diese vorenthalten? Ein Patient hat ein Recht auf suffiziente Schmerztherapie. Auch polytraumatisierte Patienten.
Und wie oben schon jemand schrieb: auch Opiate kann man dosieren. ;-)

[NummerEins]

Das kommt mir alles verdächtig bekannt vor, so als ob ich das schon mal in einem Kurs im Ruhrgebiet gehört hätte... ��

[Miniwini]

Gibt es dazu iwie eine Leitlinie, wann besser das? Mit vorlieben kann man beim IMPP halt nicht so punkten ;-)

[Brutus]

Es gibt eine S3 Leitlinie Polytrauma und eine S1 (?) Leitlinie präklinische Notfallnarkose.
Die beiden könnte man zu Rate ziehen. Ob man da was findet, was das IMPP gnädig stimmt, weiß ich nicht.
Ich sage ja immer: Schuster bleib bei Deinen Leisten. Man nimmt das, was man kennt. :-nix

[Finchen25]

Ketamin, Fentanyl und Morphin sind zur Analgesie beim spontanatmenden Traumapatienten geeignet. Fentanyl und Ketamin haben einen raschen Wirkeintritt und hohen Wirkeffekt. In der quantitativen Metaanalyse konnte keine Evidenz für die Überlegenheit einer der drei Substanzen gefunden werden."
"Die Applikation eines Analgetikums in der Notfallmedizin soll intravenös erfolgen"
Literatur: https://www.aerzteblatt.de/archiv/194532/Analgesie-bei-Traumapatienten-in-der-Notfallmedizin

[Miniwini]

Ketamin, Fentanyl und Morphin sind zur Analgesie beim spontanatmenden Traumapatienten geeignet. Fentanyl und Ketamin haben einen raschen Wirkeintritt und hohen Wirkeffekt. In der quantitativen Metaanalyse konnte keine Evidenz für die Überlegenheit einer der drei Substanzen gefunden werden."
"Die Applikation eines Analgetikums in der Notfallmedizin soll intravenös erfolgen"
Literatur: https://www.aerzteblatt.de/archiv/194532/Analgesie-bei-Traumapatienten-in-der-Notfallmedizin

Na hoffentlich haste das noch eingereicht ;-)

[Brutus]

Ketamin, Fentanyl und Morphin sind zur Analgesie beim spontanatmenden Traumapatienten geeignet. Fentanyl und Ketamin haben einen raschen Wirkeintritt und hohen Wirkeffekt. In der quantitativen Metaanalyse konnte keine Evidenz für die Überlegenheit einer der drei Substanzen gefunden werden."
"Die Applikation eines Analgetikums in der Notfallmedizin soll intravenös erfolgen"
Literatur: https://www.aerzteblatt.de/archiv/194532/Analgesie-bei-Traumapatienten-in-der-Notfallmedizin
Naja, das DÄ als Quellenangabe... :-nix
Ich weiß nicht, aber das IMPP könnte geneigt sein, hiervon Abstand zu nehmen... ;-)
Naja egal. Fachlich: nochmal - klar alle drei Substanzen sind "geeignet"zur Schmerztherapie bei spontan atmenden Patienten. Aber Du hast schon meine Beiträge hier gelesen? ;-)
Sowohl Fentanyl als auch Sufentanil sind hochpotente Opiate, die sich vorzüglich zur Schmerztherapie eignen, und die ich auch sehr gerne einsetze. Sehr viel lieber auch und vor allem als Ketamin. Einzig die fehlende Zulassung trübt das Vergnügen ein wenig. Insofern könnte das auch der Fallstrick des IMPP sein. ;-)
Und auch wenn im Ärzteblatt steht, dass die Applikation i.v. erfolgen sollte, heißt das nicht, dass es nicht i.o., i.m., s.c., nasal oder e.b. sein könnte...
Und ich zweifel (natürlich ganz eminenzbasiert) die fehlende Überlegenheit der Opiate gegenüber dem Ketamin an!
Und BTW: ein Vorteil der Opiate ist eigentlich noch (auch beim Eingeklemmten), dass man bei liegendem i.v. Zugang das Opiat antagonisieren kann. Ketamin hat zwar eine verdammt weite therapeutische Breite, aber einmal überdosiert ist es halt drin... :-nix

[escitalopram]

Hi Brutus, hast du die Frage komplett gelesen? Sonst schicke ich sie dir gerne per PN, hier darf man sie im genauen Wortlaut nicht posten, oder? Ich wüsste gerne, welche Antwortmöglichkeit du genommen hättest, in der Prüfungssituation. :)

[Finchen25]

[QUOTE=Brutus;2050022]Naja, das DÄ als Quellenangabe... :-nix

es handelt sich zumindest um ein systematisches Review im deutschen Ärzteblatt International ;)
Die systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse beschreibt auf Basis von randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien die Analgesie bei Traumapatienten. Die systematische Literaturrecherche umfasste einen 10-Jahres-Zeitraum bis Februar 2016 (PubMed, Google Scholar, Springer Link Library).


ich habe die Frage eingereicht, weil ich denke dass es genug Argumente für Fentanyl und Ketamin gibt, sodass beide Antworten als richtig gewertet werden sollten.

[Erdbeermond]

Ich denke auch, dass sich Realität und Praxis da unterscheiden. Der entscheidende Wortlaut in der Frage dürfte (meiner Meinung nach) aber die Aussage "vor der Bergung" gewesen sein (auch wenn man sich da fragen mag, dass doch eigentlich nur Leichen geborgen und Menschen gerettet werden). Somit scheint der Mensch ja wirklich eingeklemmt zu sein und falls er da atemdepressiv werden sollte (mit der richtigen Dosis Fanta schwer hinzubekommen, ich weiß, aber trotzdem), hättest du ja keine Möglichkeit, ihn zu intubieren.

[nie]

Aus der Praxis raus hätte ich mich (wie vermutlich auch die meisten Notärzte, die ich kenne) für Fenta entschieden (zumindest wenn die Alternative eben Ketanest i.m. ist) aber ich gehe auch davon aus, dass das IMPP Ketanest hören will wegen seiner Wirkung auf Kreislauf und Atmung.

Das ist eben der Unterschied zwischen theoretischer IMPP Fragestellung und praktischer Umsetzung.

Wobei man bei einer Atemdepression auch nicht immer direkt einen Tubus schieben muss sondern in solchen Situationen auch andere Möglichkeiten zur kurzfristigen Überbrückung hat. Und Ketanest ohne Dormicum (allgemein und vor allem in dieser Situation) auch wieder Mist ist und Dormicum in entsprechende Dosierung auch gerne mal dazu führt, dass Patienten nur atmen wenn man sie dran erinnert.

[escitalopram]

Ich hatte erst auch Ketamin genommen, habe mich aber wegen des Applikationsweges (i.m.) dagegen entschieden und Fentanyl i.v. angekreuzt. Dass IMPP auf Ketamin in Notfallsituationen steht, wegen der Vorteile auf Kreislauf etc., wissen wir. Aber ich finde die Frage sehr problematisch... Bin gespannt, was herauskommt. :)

PS: Frage nur aus Interesse. Ist es bei Ketamin bei wachen Pat. nicht so, dass man sie auch leicht sedieren muss? Kann mich vage daran erinnern, dass es immer so eine Sache ist, wegen Horror Trips etc.

[Brutus]

Hi Brutus, hast du die Frage komplett gelesen? Sonst schicke ich sie dir gerne per PN, hier darf man sie im genauen Wortlaut nicht posten, oder? Ich wüsste gerne, welche Antwortmöglichkeit du genommen hättest, in der Prüfungssituation. :)
Schick sie mir gerne mal per PN. ;-)


es handelt sich zumindest um ein systematisches Review im deutschen Ärzteblatt International ;)
Die systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse beschreibt auf Basis von randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien die Analgesie bei Traumapatienten. Die systematische Literaturrecherche umfasste einen 10-Jahres-Zeitraum bis Februar 2016 (PubMed, Google Scholar, Springer Link Library).
Alles gut und schön. Allerdings gibt es eben eine S3-Leitlinie zu dem Thema, die auch noch relativ frisch / frisch überarbeitet ist. Und was vor 10 Jahren, oder sogar vor 5 Jahren up-to-date war, ist es heute definitiv nicht mehr... :-nix
Und die klinischen Impfehlungen müssen nicht unbedingt das Wissen für ein STEX beinhalten, eben weil durchaus Off-Label-Nutzungen implementiert sind... Insofern würde ich entweder mit der S3-Leitlinie argumentieren, oder aus den Quellenangaben zitieren, wenn sie denn noch "jung" sind...


ich habe die Frage eingereicht, weil ich denke dass es genug Argumente für Fentanyl und Ketamin gibt, sodass beide Antworten als richtig gewertet werden sollten.
Ja, wie oben schon geschrieben. Natürlich gibt es genug Argumente für Fentanyl. Es wirkt, es ist sicher, es ist potent und man kann es antagonisieren. Aber es bleibt eben dabei: zur Schmerztherapie bei spontan atmenden Patienten eben NICHT zugelassen! :-nix


Aus der Praxis raus hätte ich mich (wie vermutlich auch die meisten Notärzte, die ich kenne) für Fenta entschieden (zumindest wenn die Alternative eben Ketanest i.m. ist) aber ich gehe auch davon aus, dass das IMPP Ketanest hören will wegen seiner Wirkung auf Kreislauf und Atmung.
Richtig. Auch wenn eben in der Praxis anders entschieden wird...


Das ist eben der Unterschied zwischen theoretischer IMPP Fragestellung und praktischer Umsetzung.
Ergänze um Erfahrung des Notarztes mit den Medikamenten. ;-)


Wobei man bei einer Atemdepression auch nicht immer direkt einen Tubus schieben muss sondern in solchen Situationen auch andere Möglichkeiten zur kurzfristigen Überbrückung hat. Und Ketanest ohne Dormicum (allgemein und vor allem in dieser Situation) auch wieder Mist ist und Dormicum in entsprechende Dosierung auch gerne mal dazu führt, dass Patienten nur atmen wenn man sie dran erinnert.
Eben. Deswegen eben in der S3-Leitlinie auch die Empfehlung, Substanzen zu nehmen, die man antagonisieren kann. Oder eben die Nerven hat, es auszusitzen, wenn es nicht so ganz hinhaut...

[nie]

Ja, das hatte ich ja oben schon erwähnt. Ketanest ohne Dormicum ist in der Praxis alles andere als optimal. Aber das ist eben Praxis und nicht IMPP.

Und ist jetzt halt auch fraglich ob so ein Schluck Dormicum mehr Probleme macht als Fenta (Brutus? ;-) ).

Ich bin halt auch über i.m. gestolpert und kenne das so nicht aus der Praxis. Aber Brutus hat ja schon erklärt, dass die i.m. Gabe durchaus praktikabel ist. Finds auch ein bisschen blöd gestellt und ärgere mich fast ein bisschen, dass ich bei der Frage ein bisschen zu gründlich nachgedacht hab und nicht wie andere blind Ketanest genommen hab um erst hinterher festzustellen, dass das i.m. und nicht i.v. stand.

edit: kaum ruft man Brutus ist er auch schon da :D Und sogar schneller als ich ^^

[Brutus]

Ja, das hatte ich ja oben schon erwähnt. Ketanest ohne Dormicum ist in der Praxis alles andere als optimal. Aber das ist eben Praxis und nicht IMPP.
Naja, kann man machen. Mit Dormicum ist halt fairer. Ketanest macht schon böse Albträume. Und gerade präklinisch, wenn noch mit Schere und Spreizer am Auto gearbeitet wird, wäre Dormicum schon besser, weil ja laute Geräusche und / oder helle Lichter das Ganze noch triggern können... ;-)


Und ist jetzt halt auch fraglich ob so ein Schluck Dormicum mehr Probleme macht als Fenta (Brutus? ;-) ).
Siehe oben. Psssst: man kann es antagonisieren. ;-)
Ich glaube ADNEXATE heißt das Zaubermittel. Wird aus alten Adnexen gebaut? ;-) :-)) :D


Ich bin halt auch über i.m. gestolpert und kenne das so nicht aus der Praxis. Aber Brutus hat ja schon erklärt, dass die i.m. Gabe durchaus praktikabel ist. Finds auch ein bisschen blöd gestellt und ärgere mich fast ein bisschen, dass ich bei der Frage ein bisschen zu gründlich nachgedacht hab und nicht wie andere blind Ketanest genommen hab um erst hinterher festzustellen, dass das i.m. und nicht i.v. stand.
Ohne die Frage und die Antworten jetzt im Detail zu kennen (PN? ;-)) würde ich fast zu Ketanest tendieren. Aber das ist eben eine IMPP Frage. Beides ist IMPP-like möglich. So könnte man den Applikationsweg in Frage stellen, genauso wie die fehlende Zulassung und damit Off-Label-Use des Fentanyl. :-nix
Aber ich gucke mir die Frage mal an, wenn ich sie bekommen habe... ;-)

[nie]

Stimmt, da war ja was. Dieses Dormicum kann man ja auch antagonisieren. Ich erinnere mich ;-) Vielleicht sollte ich mal wieder zur Arbeit gehen und weniger Cocktails am Strand trinken :D

Mein Fragenheft ist gerade rund 3000 km von mir entfernt, da müsstest du dich bis Montag gedulden. Oder vielleicht schreibt dir jemand anderes hier eine Nachricht. Aus der Formulierung der Frage kann man aber eigentlich schon Ketanest rufen hören...

Tief im Inneren weiß ich auch, dass es hier vermutlich auf Ketanest hinauslaufen wird und es ärgert mich, dass ich mir das so zersdacht habe und nicht einfach wie das IMPP gedacht habe. Aber jetzt kann ich auch nix mehr dran ändern :-nix


Naja, kann man machen. Mit Dormicum ist halt fairer. Ketanest macht schon böse Albträume. Und gerade präklinisch, wenn noch mit Schere und Spreizer am Auto gearbeitet wird, wäre Dormicum schon besser, weil ja laute Geräusche und / oder helle Lichter das Ganze noch triggern können... ;-)

Ich stell mir gerade vor, die der eingeklemmte Patient mit seinen multiplen Extremitätenfrakturen anfängen rosa Elefanten, weiße Mäuse oder Spinnen zu fangen oder zu der imaginären Musik in seinem Kopf abzurocken. Dürfte weniger gut sein. Und wenn man eh schon irgendeinen schrägen Film schiebt, sind Feuerwehrleute mit Schere und Spreizer sich kein vergnügen :-oopss

[Erdbeermond]

Also wenn du bis heute Abend um 20:00 noch nix bekommen hast, kann ich sie dir auch gerne schicken. Ich bin nur momentan in der Arbeit und hab mein Heft natürlich nicht dabei (Schande über mich :-))

[Brutus]

Für alle, die sich noch einmal die aktuellen Leitlinien ansehen wollen:
==> Leitlinie prähospitale Notfallnarkose: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-030.html
==> Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html


Stimmt, da war ja was. Dieses Dormicum kann man ja auch antagonisieren. Ich erinnere mich ;-) Vielleicht sollte ich mal wieder zur Arbeit gehen und weniger Cocktails am Strand trinken :D
Immer dieses Lotterleben! Du bist jung und brauchst das Geld! Also geh arbeiten! :-))


Ich stell mir gerade vor, die der eingeklemmte Patient mit seinen multiplen Extremitätenfrakturen anfängen rosa Elefanten, weiße Mäuse oder Spinnen zu fangen oder zu der imaginären Musik in seinem Kopf abzurocken. Dürfte weniger gut sein. Und wenn man eh schon irgendeinen schrägen Film schiebt, sind Feuerwehrleute mit Schere und Spreizer sich kein vergnügen :-oopss
Da man sich solche Sachen ja viel besser merken kann, wenn man ein Bild vor Augen hat, einfach mal 2 Beispiele:
1: 96jährige Frau mit OSH-Fraktur bei Z.n. Sturz. Nachforderung Notarzt zur Schmerztherapie. LADigAZ, in Ruhe kein Schmerz, aber geringste Bewegungen gingen gar nicht. In solchen Situationen liebe ich mein Sufenta! Leider hatten die RA schon "ihr" Dormicum und Ketanest aufgezogen. Und Medikamente wegschmeissen mag ich noch weniger als Ketanest. ;-)
Also für die Analgosedierung entschieden und 2mg Dormicum und fraktioniert 2*12,5mg Ketanest gegeben. Ergebnis: schmerzfreies Umlagern auf die Vakuummatratze und Transport ins Krankenhaus. Komische Retter übrigens: erst wollen sie unbedingt Ketanest geben und dann fahren sie mit viel Licht und Ton ins Krankenhaus! Netter Kommentar IM Krankenhaus von der LADigAZ: "Herr Doktor, was haben Sie mir denn da gegeben? Hören Sie mal. Ich habe Farben gesehen, die gibt es gar nicht!!!" :-)) :D
2: 25jähriger, nennen wir ihn mal nichtopiatnaiver, junger Mann mit Z.n. kleiner, manueller Auseinandersetzung unter Freunden mit Schulterluxation zur Reposition im AWR: 2mg Dormicum und 25mg Ketanest. Patient wird ruhig und problemlose Reposition des Schultergelenks, danach Überwachung im LEISEN AWR! Nach ca. 20 Minuten guckt mich ein ziemlich verunsicherter junger Mann an und erklärt mir: "Hömma! Ich habe ja schon so einiges Zeuch eingeworfen. Aber so einen krassen Trip habe ich noch NIE gehabt! Sowas will ich NIE WIEDER erleben! Das war der übelste Trip meines Lebens!"

Merke: jeder reagiert anders auf die eingesetzten Medikamente. Durchaus auch anders als in der Packungsbeilage und in der Pharmavorlesung beschrieben. Beide hatten Dormicum zum Ketanest erhalten. Der 2. hatte sogar noch bessere Verhältnisse: leise, dunkler AWR. Und doch hat er den bad Trip erwischt! Und wenn man jetzt überlegt, was bei laufenden Feuerwehrmotoren, lautem Einsatzszenario, mit Stress, usw. auf den Patienten einwirkt, dann KANN Ketanest pur natürlich im Sinne der Patientensicherheit eine gute Alternative sein, MUSS es aber nicht.

Merke 2: ein ganz flacher Spruch, auch nicht unbedingt auf den Eingeklemmten bezogen, aber durchaus in ähnlicher Situation vom früheren ÄLRD der Stadt BO: "Wenn Sie einen Patienten mit der Drehleiter retten wollen, dann ist eins ganz wichtig! Sie müssen beruhigend auf den Patienten... ... ... EINSPRITZEN!" ;-)
Hört sich total doof an, ist aber sowas von wichtig! ICH will nicht mitkriegen, wie ich im 6. Stock auf einer dünnen Schleifkorbtrage an einem dünnen Pin an der Drehleiter eingehakt werde, kurz überm NICHTS schwebe, dann gedreht und arretiert werde und gen Erde verbracht werde... Auf das obige Beispiel bezogen: wenn ich in einem total verbeulten KFZ, eingeklemmt und mit Schmerzen, als Polytrauma sitze und die Feuerwehr den neuesten Spreizer an meiner A Säule ausprobiert und mehrere Jungs in rot ganz hektisch werden, weil irgendwas da so komisch in Richtung Innenraum ragt, dann möchte ich das eigentlich gar nicht mitbekommen. Und ob ich dann "I believe i can fly" mittels Ketanest oder Opiate durchspiele, ist völlig nebensächlich. Hauptsache ist, der Song steht auf der Playlist!


Also wenn du bis heute Abend um 20:00 noch nix bekommen hast, kann ich sie dir auch gerne schicken. Ich bin nur momentan in der Arbeit und hab mein Heft natürlich nicht dabei (Schande über mich :-))
Ja, nehme ich. Aber was ist das für eine Einstellung? Ich dachte, man würde jede Frage nochmal durchlesen und behält alle diese Worte und bewegt sie in seinem Herzen? ;-)