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  1. #31
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    Hier auf einen Blick erstmal nur TAG 1 - mit allen bislang hier erwähnten Fragen:


    A45: Doxycyclin / UV-Bestrahlung
    AWMF Leitlinie (S2k, Fassung von 10/11):
    1. Aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils wird UV-Strahlung (UVB und / oder UVA, Solarienbesuch) nicht zur Therapie der Akne empfohlen.
    2. Doxycycline: Therapiedauer ≥ 1 Monat und ≤ 3 Monate.

    Uptodate: Oral antibiotics should be prescribed for the shortest possible period of time to limit the emergence of antibiotic resistance.

    Pubmed: Guidelines of care for the management of acne vulgaris
    “Systemic antibiotic use should be limited to the shortest possible duration.”
    https://www.medi-learn.de/foren/show...7-Aknetherapie



    Tag 1 A63
    Der Fragetext lautet "Wie viele Patienten müssen antibiotisch behandelt werden, um bei 1 Patienten beim Follow-up das Ziel der Symptomfreiheit hinsichtlich des Hustens zu erreichen?"
    Scheinbar wird hier nach der NNT (number-needed-to-treat) gefragt, die sich als Kehrwert der absoluten Risikoreduktion berechnet (hier: 1/(51% - 33%) = 5,55) - somit wäre Antwort B richtig.
    Hier wird jedoch nicht gefragt, wie viele Patienten behandelt werden müssen um 1 Patient zusätzlich - oder im Vergleich zur Kontrollgruppe - symptomfrei zu bekommen, sondern nur generell bei 1 Patienten Symptomfreiheit zu erreichen. Der Fragetext sagt dazu von 143 Patienten gaben 47 beim Follow-up an noch Husten zu haben - bzw. 96 (67%) symptomfrei zu sein - Folglich, wenn man 3 Patienten behandelt wären davon 2 symptomfrei beim Follow-up - es reichen sogar 2 Patienten "antibiotisch [zu behandeln], um bei 1 Patienten beim Follow-up das Ziel der Symptomfreiheit hinsichtlich des Hustens zu erreichen" Somit wäre dann auch Antwort A richtig. Und es müssten beide Antworten in die Wertung genommen werden.



    Tag1 A65
    In Anbetracht der Fallbeschreibung heben sich zwei mögliche Antworten A und E hervor. Sicherlich wäre eine Ablehnung der Antibiotika Gabe im Hinblick auf Nebenwirkungen zu favorisieren. Jedoch wäre Antwort E ebenso möglich, da im im Rahmen vom "shared decision making" bei ausdrücklichem Wunsch des Patienten im Rahmen der Arzt-Patientenbeziehung einer Verordnung eines Antibiotikums durchaus entgegen der Empfehlung der Leitlinie möglich ist, wenn dem Patienten die Risiken bewusst sind und dieser trotz der Aufklärung auf das Antibiotikum besteht.
    Laut Cochrane-Review, haben Antibiotika auf akute Bronchitiden eine Wirkung: NNT von 6. Der Arzt weiß nicht mit letzter Sicherheit die Bronchitis viral ist, und könnte in Anbetracht der Cochrane Review doch Antibiotika verschreiben.
    Beide Antworten sind somit gleichermaßen in die Bewertung zu nehmen, da weder die eine noch die andere Antwort eindeutig abzugrenzen ist.



    Tag 1 - A66: Finasterid/Tamsulosin
    AWMF Leitline (S2): Finasterid und Tamsulosin können beide benutzt werden.
    https://www.medi-learn.de/foren/show...rid-Tamsulosin



    Tag 1- A74: Trommelschlägenfinger / Pierre-Marie-Bamberger Krankheit
    Trommelschlägenfinger und Pierre-Marie-Bamberger Krankheit wurden in der Literatur als zwei Seiten derselben Medaille beschrieben. In der Fallbeschreibung ist der Beginn der Symptomatik nicht erwähnt. Daher ist es nicht zu unterscheiden, ob es sich um eine akute Veränderung im Rahmen einer paraneoplastischen Erkrankung oder um seit Jahren bestehenden Veränderung im Rahmen einer Hypoxämie handelt.
    In dem ersten Fall wäre an Pierre-Marie-Bamberger Krankheit zu denken. In dem zweiten Fall könnten die Trommelschlägenfingern Zeichen einer bestehenden Lungenfibrose im Rahmen der langjährigen Asbestexposition sein. Bei dem CT-Bild kann eine Lungenfibrose nicht ausgeschlossen werden (ein CT-Schnitt + kein Lungenfenster). Hier sind beide Antworten als wahrscheinlich zu sehen.

    Pubmed:
    1. The aetiology of clubbing and hypertrophic osteoarthropathy
    “Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy appear to be different manifestations of the same disease process”
    2. Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy: insights in diagnosis, pathophysiology, and clinical significance




    Tag 1 - A77: Kombinierte Radiochemotherapie/Operative Sanierung
    Es wird von A76 genannt, dass es sich um „ein Bronchialkarzinom handelt“. Leider wird von der Frage nicht definiert, ob es sich um ein NSCL oder SCL handeln sollte und ob man die Antwort der Frage A73 nehmen soll. Daher kann die Frage nicht beantwortet werden und man kann die Therapie zwischen eine kombinierte Radiochemotherapie (bei SCL) oder eine operative Sanierung (bei NSCL) nicht differenzieren.

    https://www.medi-learn.de/foren/show...g-Bronchial-CA



    Tag 1 A80/ B 39 nächtliche Miktion obstruktive Schlafapnoe
    https://www.awmf.org/uploads/tx_szle..._2017-08_2.pdf (Seite 4)
    Eine obstruktive Schlafapnoe ist nicht mithilfe einer nächtlichen Pulsoxy abzuklären/auszuschließen. Vielmehr trifft das auf die Diagnostik einer schlafbezogenen Hypoxämie zu, wo eine nächtliche Oxymetrie zusammen mit einer Messung des CO2 in der Nacht durchgeführt werden soll. Bei der OSAS wäre die Polygraphie eher angemessen.

    Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/show...highlight=osas




    1. Tag 1, A88: Die Frage nach dem Arbeitsschutz bei vermuteter MRSA-Pneumonie

    https://www.medi-learn.de/foren/show...47-MRSA-Schutz

    Mund-Nasen-Schutz vs. FFP-Maske
    Durchsicht der RKI-Empfehlungen zur Infektionsprävention und zum Umang mit MRSA lässt folgendes schließen
    - Standardempfehlung ist: Kittel + Mund-Nasen-Schutz (+ Handschuhe)
    - Die MRSA-Leitlinie erwähnt aber ausdrücklich auch die Übertragung durch Partikel in der Luft, was gerade bei einer Patientin mit V.a. Pneumonie möglich scheint
    - Die RKI-Empfehlung zur Infektionsprophylaxe schreibt ausdrücklich, dass ein einfacher Mund-Nasen-Schutz vor der Übertragung durch Partikel nicht ausreicht schützt und deshalb in Situationen, in denen eine solche Übertragung in Frage kommt, FFP-Masken getragen werden sollten




    Tag 1 - A105: Harnwegsinfekt/Dehydratation (und damit die 2 Folgefragen)

    Hier gibt es nicht genug Daten um die Diagnose zu stellen und v.a. zwischen HWI und Dehydratation zu differenzieren.
    - Der Uringeruch hat keinen prädektiven Wert für einen HWI und kann bei Dehydration genauso auftreten. (Es gibt zahlreiche Literatur dafür)
    - Zudem steht hier nichts über Urininkontinenz, sondern Uringeruch. Man könnte es als Foetor Urämicus bei einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion interpretieren. Die Patientin nimmt ACE Hemmer und Thiaziden, was die Symptomatik verstärken kann.
    - Ein Normotonie kann ohne Angabe von Vorwerten keine RR-Abfall bei Exsikkose ausschließen.
    - Unspezifische Symptomatik bei älteren Patienten könnten im Rahmen eines Infektes oder im Rahmen einer Dehydratation auftreten.
    - Literatur: 
    1. Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections
    2. Urinary tract infections. Does the smell really tell?
    3. Nonspecific Symptoms Lack Diagnostic Accuracy for Infection in Older Patients in the Emergency Department
    4. Is This Elderly Patient Dehydrated? Diagnostic Accuracy of Hydration Assessment Using Physical Signs, Urine, and Saliva Markers

    https://www.medi-learn.de/foren/show...05-B64-%97-HWI




    Tag 1- A106: Urin-Streifentest/Hautturgor

    1) Ein positiver Urintest ohne typische Symptomatik spricht v.a. für eine Bakteriurie und nicht für einen HWI. Viele ältere Menschen haben einen positiven Urintest ohne i.welche Symptomatik. Das soll man nicht behandeln (=Asymptomatische Bakteriurie).*
In diesem Fall kann man von der Anamnese nicht differenzieren zwischen Infekt (v.a. HWI) und Dehydration. Beide diagnostische Tests wären hier hilfreich.
    2) Basiert an den gegebenen Daten, kann man bei so einer Patientin nicht für nur einen diagnostischen Test entscheiden.

    Literatur:
    1. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women.
    2. Is This Elderly Patient Dehydrated? Diagnostic Accuracy of Hydration Assessment Using Physical Signs, Urine, and Saliva Markers
    3. AWMF S3-Leitlinie HWI: „Weder ein Screening noch eine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie ist empfohlen: Ältere Personen, die zu Hause leben“



    Tag 1 - A107: Nitrofurantoin/Krankenhauseinweisung
    Das Vorgehen ist in diesem Fall nicht möglich.
    Bei so einer multimorbiden Patientin (DM, Adipositas, chronische Venöse Insuffizienz, aHTN) ist meistens beides gleichzeitig zu finden (Dehydratation und HWI). Zudem steht nichts über eine mögliche Anpassung der aktuellen Therapie. Bei Dehydratation würde man die Diuretika pausieren und auf jeden Fall die Elyte kontrollieren (Hyponatriämie? Hyperkaliämie? DM Entgleisung?)

    1. Eine Therapie mit Nitrofurantoin darf nicht begonnen werden. (eGFR unter 45 ist eine KI). Laut Fachinfo (Nitrofurantoin) kann bei ältere Patienten angewendet werden nur "wenn zuvor durch einen Nierenfunktionstest eine Niereninsuffizienz ausgeschlossen wurde und keine Oligutie oder Anrufe vorliegt).*
2. Eine s.c. Flüssigkeitsgabe wäre hier überflüssig, da die Patientin nach Aufforderung trinken kann. Bei Flüssigkeitsgabe sollte ebenso vorher eine Hyponatriämie unter Thiazide + Citalopram ausgeschlossen werden und die Diuretika Therapie soll pausiert werden.*



  2. #32
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    Wie sieht es mit folgenden Fragen aus?

    2. Tag A37/B64: Entlassung nach Aortendissektion

    https://www.medi-learn.de/foren/show...dissektions-OP

    3. Tag A38/B77: Pigmenthypertrophie

    https://www.medi-learn.de/foren/show...rtrophie/page6

    2. Tag A72/B99: Alkoholschmerz

    Wäre von allen Anfechtungen in meinen Augen die, die am wenigsten fundiert ist, allerdings waren die Lymphknoten nunmal im Kopf-/Hals-/Bereich...

    https://www.medi-learn.de/foren/show...lschmerz/page4


    Hat die o.g. Fragen (vor allem die ersten beiden) schon jemand eingereicht bzw. Literaturrecherche betrieben?

    Habe schon sechs Fragen mit relativ viel Literaturrecherche eingereicht, und heute und morgen leider nicht mehr so wirklich viel Zeit...



  3. #33
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    TAG 2 - sämtliche bislang gesammelten Fragen auf einen Schlag

    Tag 2- A28 Darmkrebsfrüherkennung
    die richtige Antwort laut Leitlinien wird nicht zur Auswahl gestellt. So können Patienten ab 55 Jahren wählen, ob sie zwei Früherkennungskoloskopien im Abstand von 10 Jahren (jedoch ohne Stuhltestung), oder Testungen auf okkultes Blut alle zwei Jahre (nicht jährlich!) durchführen lassen möchten
    https://www.bundesgesundheitsministe...erkennung.html
    https://www.awmf.org/uploads/tx_szle...RK_2018-04.pdf (siehe Tabelle Seite 27)



    Tag 2- A47: Mirizzi/PSC
    Z.n. CHE. Daher ist Mirizzi bei diesem Patienten sehr unwahrscheinlich.
    Gelichzeitig liefert das beigefügte Bildmaterial keinerlei Hinweise auf eine PSC. Somit wären Mirizzi-Syndrom und PSC sind beide gleichermaßen unwahrscheinlich in diesem Fall. Man hätte also zwei möglichr Falschantworten.
    https://www.medi-learn.de/foren/show...irizzi-Syndrom



    Tag 2- A50
    Antwortmöglichkeit B ist – sofern dies die gesuchte Richtigantwort war – nicht eindeutig genug formuliert. Aus der Formulierung heraus ist nicht zu entnehmen, dass die Begrifflichkeit „neoadjuvant“ sich auf alle drei vorgeschlagenen Therapieformen bezog, sondern nur auf das erstere. Eindeutiger und somit auch nachvollziehbarer wäre eine Formulierung wie bspw„Strahlentherapie, Strahlenchemo und Chemo sollen außerhalb von Studien nicht neoadjuvant eingesetzt werden“.



    Tag 2 - 61 + 62
    der Fall und die Fragen geben 3 unterschiedliche Angaben über die Anzahl der untersuchten Lymphknoten an. In der Fallbeschreibung hieß es: "Perikolisch finden sich 21 Lymphknoten. Nach histologischer Aufarbeitung lautet die TNM-Tumorformel (...) pN1(3/18) (...)" Als Antwortmöglichkeiten zu den Fragen 61 und 62 stand: "pN1(3/28)"
    Dies war zu höchst verwirrend, ließ keine eindeutige Zuordnung zu.
    Zudem ist in dem langen Falltext die Rede von „(3/18)“ Lymphknoten in den Folgefragen 61 und 62 jedoch tauchen plötzlich „(3/28)“ Lymphknoten auf. Solche Fehler dürfen nicht sein, und stiften lediglich Verwirrung, die einer Entscheidungsfindung hinderlich sind.



    Tag 2 A61/B88 - Perineuralscheideninfiltration
    Verwirrung durch Angabe 3 unterschiedlicher Angaben über die Anzahl der untersuchten Lymphknoten. In der Fallbeschreibung hieß es: "Perikolisch finden sich 21 Lymphknoten. Nach histologischer Aufarbeitung lautet die TNM-Tumorformel (...) pN1(3/18) (...)"
    Als Antwortmöglichkeiten zu den Fragen 88 und 89 stand: "pN1(3/28)". Tippfehler im Staatexamen sollten nicht passieren



    Tag 2- A63
    Keines der genannten Optionen lässt sich definitiv ausschließen! Selbst zu PDL1 gibt es bereits Therapiestudien. Bzw. in der Literatur wird von einer Assoziation von PDL1 zur Mikrosatelliteninstabilität gesprochen:
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6320581/
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/29126
    https://www.nature.com/articles/modpathol201695




    2. Tag A74/B101 - Therapie M.Hodgkin
    Unabhängig davon ob es sich um ein frühes oder intermediäres Stadium handelt, dürfte eigentlich keine der Antwortmöglichkeiten richtig sein. Denn bei beiden Stadien macht man keine Involved-Field-Bestrahlung, sondern Involved-Site.
    https://www.leitlinienprogramm-onkol...ersion_2.0.pdf
    Seite 54 unter 5.8.A und Seite 63 6.9.A

    Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/show...apie-M-Hodgkin




    2. Tag 3, A79: Die Frage nach der Erstmaßnahme bei verstärktem akuten Abdomen

    https://www.medi-learn.de/foren/show...en-9-J%E4hrige

    Es ist mir an dieser Stelle nicht begreiflich, warum das Sono die geforderte Erstmaßnahme ist. Auch ein Sono braucht Zeit - die Analgesie ist eigentlich sofort erledigt, und es scheint mir unangemessen, das Kind solange seinen Schmerzen zu überlassen, bis man das Sono durchgeführt hat.

    Kapitel 18 in "Notfälle" des Thieme-Verlages erwähnt ausdrücklich die Notwendigkeit einer ausreichenden Analgesie sogar als präklinische Maßnahme:

    https://www.thieme-connect.de/produc...0033-2566.pdf#




    Tag 2- A81+81
    In der Fragenstellung heißt es: "Bei der primären Inspektion des Kindes durch die aufnehmende diensthabende Assistenzärztin imponieren das blasse Hautkolorit und die allgemeine Hypotonie des Säuglings."
    Der Begriff "allgemeine Hypotonie" kann unterschiedlich verstanden werden.

    Begründung:
    Unter "allgemeine Hypotonie" kann dabei entweder eine muskuläre oder eine den Blutdruck betreffende gemeint sein. Da es bei der gesuchten Diagnose (Aortenisthmusstenose) aber geradezu entscheidend ist, Blutdruckunterschiede bzw. eine Hypertonie der Oberen Extremität im Vergleich zur unteren Extremität festzustellen, wird diese dadurch ausgeschlossen bzw. sehr viel weniger wahrscheinlich.
    Durch das Konzept der Key-Feature-Fragen sind somit ebenfalls die folgenden Fragen B29-B32 nicht eindeutig lösbar




    Tag 2- A98
    https://www.awmf.org/uploads/tx_szle...om_2018-09.pdf

    Auf Seite 42 Punkt 4.5.D ist aufgeführt, dass bei Mikrokalk ohne begleitenden Herdbefund eine stereotaktische Biopsie durchgeführt werden soll (Vakuumbiopsie). Es steht nicht explizit, dass bei begleitendem Herdbefund MRT-gesteuert biopsiert werden soll, aber dass eine Bildgebung gewählt werden sollte, die den Herd am besten darstellt, und nach Möglichkeit die Sonographie bevorzugt werden soll. Letzteres jedoch ist nicht unter den genannten Antwortmöglichkeiten aufgeführt.





    Tag 2- Fall 21 (Fragen 104, 105)
    Der beschrieben Fall lässt sich durchaus als akutes Koronarsyndrom als auch als akute Perimyokarditis deuten. Für beide Differenzialdiagnosen lassen sich aus dem Fall stützende Argumente gleichermaßen finden. Die Differenzierung und somit Entscheidung für die richtige Diagnose war nicht eindeutig möglich.





    Tag 2- A106
    Laut Fachinformation sind bei stillenden Müttern eine Stillpause von 24Std einzuhalten bei Einsatz von Propofol und Remifentanil. Die Antwortmöglichkeit ist jedoch nicht unter den Möglichkeiten A bis E aufgeführt. Die Fachinformation wäre hier die bindend.

    Propofol (Fachinfo - Stillzeithinweise): „Studien mit stillenden Frauen haben gezeigt, dass Propofol in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht. Mütter sollten daher bis zu 24 Stunden nach der Gabe von Propofol mit dem Stillen aussetzen und die entsprechende Muttermilch verwerfen.“

    Remifentanil (Fachinfo – Stillzeithinweise): „Übergang in die Muttermilch unbekannt. Nach der Anwendung von Remifentanil sollte das Stillen für mindestens 24 Stunden unterbrochen werden, da Fentanylanaloga in die Muttermilch übergehen und Remifentanilmetaboliten nach Verabreichung von Remifentanil an Ratten in deren Milch gefunden wurden.“


    A106: Propofol + Remifentanil: Stillzeit (Fachinfo)
    Fachinfo/Rote Liste von Propofol und Remifentanil: Stillen ist erst 24h nach Anwendung erlaubt.

    https://www.medi-learn.de/foren/show...-nach-Propofol



  4. #34
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    TAG 3 nun hier alles auf einen Blick.


    Tag 3- A1
    Der Fall erlaubt keine klare Zuteilung für nur eine der aufgeführten Erkrankungen, sondern durchaus für mehrere.
    Ausschlusskriterien (1-4 müssen für die Diagnose einer PPA (primär-progressive Aphasie) negativ beantwortet werden)
    1. Das Muster der Defizite kann besser durch eine andere nicht degenerative Erkrankung des Nervensystems oder eine andere medizinische Störung erklärt werden.
    2. Die kognitiven Defizite können besser durch eine psychiatrische Diagnose erklärt werden.
    3. Initial herrschen Einschränkungen des episodischen oder visuellen Gedächtnisses oder visuell-räumlicher Leistungen vor.
    4. Initial herrscht eine Verhaltensstörung vor."

    Das Langzeitgedächnis wie auch das Verhalten sind unverändert. Zusätzlich ist die Symptomatik seit dem 55. Lebensjahr aufgetreten, was mehr für FTD als für Alzheimer spricht. Wohingegen der Aspekt, dass die Gedächnisstörung im Vordergrund steht, gegen die FTD und mehr für Alzheimer spricht.
    Die Frage ist zwischen Alzheimer (atpische Variante - selten) und der FTD (seltene Unterform) kaum zu unterscheiden bzw. nicht aussagekräftig genug, um eine wahrscheinliche Diagnose stellen zu können.

    Laut den Leitlinien wird die logopädische Aphasie der FTD als auch der atypischen Alzheimer-Demenz zugeordnet. "Primär progressive Aphasie (PPA) mit drei Varianten (nicht-flüssige, agrammatische PPA, semantische PPA, logopenische PPA)"
    "Bei der logopenischen Variante muss angemerkt werden, dass sie oft mit Amyloid-Deposition assoziiert ist, so dass sie auch als die atypische, sprachbezogene Variante der Alzheimer-Krankheit gewertet wird."

    https://www.awmf.org/uploads/tx_szle...en-2016-07.pdf (Seite 19)



    Tag 3 - A3
    Es handelt sich hier um einen Grenzfall, der ohne langjährige Praxis und Detailkenntnisse in Leitlininien nicht von Studierenden ohne weiteres beantwortet werden kann. Mehrere der aufgeführten Optionen machen durchaus Sinn. Sowohl konservative, als auch psychotherapeutische wie auch operative. Da beim Binge-Eating insbesondere der psychologische Aspekt im Vordergrund steht, sollten zunächst sämtliche konservative wie auch psychotherapeutische Optionen auf ein Maximum ausgeschöpft werden. Erst im Anschluss könnte dann ein operatives Vorgehen in Erwägung gezogen werden. Richtig und vollständig wäre also eine Antwortmöglichkeit, die alle drei dieser Optionen in dieser Reihenfolge wiedergibt. Stattdessen sollen die Studierenden jedoch eine Präferenz treffen. Das ist bei dem gegebenen Fall nicht eindeutig möglich


    Tag 3- A3: Binge-Eating-Störung
    Hier handelt sich um einen Mann mit einer ausgeprägten Adipositas und einer Binge-Eating Störung. Der aktuelle psychopathologische Zustand des Patienten ist hier nicht definiert. Die aktuelle AWMF bariatrische Leitlinie stellen keine generelle Kontraindikation bei stabilen psychischen Erkrankungen (u.a. bei Binge-Eating-Störung). In diesem Fall ist die aktuelle Behandlung der Essstörung nicht definiert, sodass man von einer noch instabilen psychischen Erkrankung auszugehen wäre (Kontraindikation für eine bariatrische Operation). Es bleibt unklar inwiefern eine psychiatrische Mitbetreuung in Kombination mit den konservativen Gewichtsreduktionsmaßnahmen erfolgte. Leider kann man von den angegebenen Antwortmöglichkeiten keine richtige Antwort auswählen.
    (A/B): Laut der AWMF Leitlinien sollte eine bariatrische Operation nach einer erfolgreichen Essstörungsbehandlung reevaluiert werden und es soll nicht direkt vorgenommen oder darauf verzichtet werden.
    (C): Bei einer instabilen psychopathologischen Befund sollte eine Essstörungsbehandlung vor der Operation und nicht zusätzlich zur Operation stattfinden.
    (D): Es bleibt unklar ob neben den bisherigen Gewichtsreduktionsmaßnahmen eine Essstörungsbehandlung schon durchgeführt wurde und für wie lange. Daher kann hier nicht festgelegt, ob die konservative Maßnahmen versagt haben oder erschöpft wurden.
    (E): Essanfällen stellen keine generelle Kontraindikation gegen eine Operation dar.

    Quelle: https://www.awmf.org/uploads/tx_szle...en_2018-02.pdf





    Tag 3- A29
    Die Patientin präsentiert eine Narkolepsie, zusätzlich jedoch auch eine Kataplexie und hypnagoge/hypnopompe Halluzinationen. In solch einer Situation sind mehrere der aufgeführten Medikamente und nicht nur eines davon indiziert.
    Es würden neben Modafinil, sowohl Clomirpamin als auch Methylphenidat zur selben Zeit zur Anwendung kommen. https://www.dgn.org/leitlinien/2325-...12-narkolepsie
    Die Frage zielte auf eine Therapie für diese spezielle Patientin ab, und nicht für eines der von ihr präsentierten Symptome. Bei letzterem hätte man durchaus nur ein Medikament wählen können. Aber in der Zusammenschau aller Symptome sind bei der Patientin mehrere Medikamente gleichzeitig indiziert. Dies wiederum ist nicht unter den Antwortmöglichkeiten enthalten. „Most of the drugs available to treat narcolepsy target either daytime sleepiness or cataplexy. Therefore, many patients who have both symptoms require more than one drug to manage their disease.” (Quelle: uptodate)


    Tag 3- A29: Narkolepsie Behandlung

    Hier handelt sich um eine Patientin mit Narkolepsie und hypnagoge Halluzinationen. Laut der AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (S1, Fassung 08/15) ist in diesem Fall eine Kombinationstherapie mit Modafinil (A) oder Methyphenidat (B) (Tagesschläfrigkeit) und Clomipramin (C) (hypnagoge Halluzinationen) zu empfehlen. Die Frage definiert nicht, welches Symptom hier behandelt werden soll. Daher hat diese Frage mehr als eine korrekte Antwort.

    Quelle:
    1. AWMF Leitlinie: https://www.awmf.org/uploads/tx_szle...abgelaufen.pdf
    2. Uptodate Treatment of narcolepsy in adults

    https://www.medi-learn.de/foren/show...ng-Narkolepsie




    Tag 3 - A80
    Die Frage erlaubt anhand der gegebenen Daten keine eindeutige Zordnung für ein Krankheistbild, bzw. lässt nicht zu, dass man in Frage kommende Differentialdiagnosen sicher ausschließen kann.
    Man kann in dem Fall eine Purpura-Schönlein-Henoch, eine Memingitis oder sogar eine Sepsis vermuten. Allerdings steht in dem Fall nichts über Laborwerte - keine Gerinnungs- und Nierenwerte. Es gibt nur ein U-Stix ohne Quantifizierung der Eiweißauscheidung/24h, also eine Momentaufnahme. Lediglich auf Grundlage des Urinsediments ist die Diagnose einer PSH nicht zu stellen.

    Bei Kindern ist eine empirische Therapie mit Glukokortikoiden aktuell nicht zu empfehlen (oder mind. ist sehr umstritten), v.a. ohne irgendwelche Laborwerte.

    Um die Diagnose einer IgA Vaskulitis empirisch zu stellen, braucht man Petechien bei normaler Gerinnung und Thrombozytenzahl.
    Daher ist IgA eine sehr wahrscheinliche Differentialdiagnose, aber bevor man mit Steroiden oral "vordringlich" anfängt muss man eine Koagulopathie oder Thrombozytopenie im Rahmen einer anderen Erkrankung z.B. Sepsis ausschließen.

    Differentialdiagnostisch wäre hier eine Meningokokkensepsis auszuschließen. (Fieber + Petechien + Blutung --> Thrombozytopenie bei Meningokken --> Therapie mit Cephalosporinen)
    Aber ohne Angabe der Thrombozytenzahl, CRP und Gerinnung konnte man auch dies nicht sicher befürworten und die nötige Therapie einleiten.

    Quelle 1:Outcome of Henoch–Schönlein purpura 8 years after treatment with a placebo or prednisone at disease onset. https://link.springer.com/article/10...467-012-2106-z

    Quelle 2: Randomised, double-blind, placebo-controlled trial to determine whether steroids reduce the incidence and severity of nephropathy in Henoch-Schönlein Purpura (HSP) ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23845696 )
    Quelle 3: Uptodate - Evaluation of purpura in children (Diagnostic approach, Algorithm 1)
    Quelle 4: Handlungsempfehlung nach der Leitlinie „Purpura Schönlein-Henoch“

    https://www.medi-learn.de/foren/show...en-9-J%E4hrige





    Tag 3 A81/B40 Opioide bei akutem Abdomen
    Bei Research Paper gibt es eine Leitlinie, die die Kombination aus Paracetamol und Piritramid bei starken Schmerzen empfiehlt. Somit wäre keine der genannten Möglichkeiten allein anzukreuzen.
    https://www.researchgate.net/publica...Bauchschmerzen

    Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/show...-Abdomen/page2




    Tag 3- A86
    die Frage ist aus mehren Gründen undurchsichtig.
    1. Der Neglekt ist per definitionem eine Aufmerksamkeitsstörung, die sich durch das nicht-Beachten der Umwelt oder des eigenen Körpers äußert. Was dagegen unter Wahrnehmung oder Nichtwahrnehmung zu verstehen ist, kann man hier nur raten. Klar ist, dass beim Neglekt eine sensorische Wahrnehmung unter diagnostischen Bedingungen möglich ist. Ob der Patient aber im Rahmen der Symptomatik im Alltag eine Wahrnehmungserfahrung hat oder nicht, lässt sich nicht objektivieren. Damit ist Antwortoption (E) viel zu unpräzise formuliert, um sie als richtig oder falsch zu bewerten.
    2. Was weiterhin irritiert, ist die Fragestellung. Es ist nach der Symptomatik gefragt. Die auf den ersten Blick richtig erscheinenden Antwort (C), das Extinktionsphänomen bei bilateralem Reiz, ist allerdings vorwiegend eine diagnostischer Befund und weniger eine Symptomatik des Neglekts. Extinktion bezieht sich ausschließlich auf das Nichtbeachten bei bilateraler Stimulation, während ein Neglekt vorwiegend durch z.B. spontane Blickpräferenz nach ipsilateral oder auch vermindertes Suchverhalten kontralateral symptomatisch wird.
    3. In der Forschung scheint das Verhältnis zwischen Extinktion und Neglect derzeit noch gänzlich unklar zu sein. Teilweise wird Extinktion als milde Form des Neglekts oder als dessen Residualzustand betrachtet. Es gibt aber auch Studien die zeigen, dass Extinktion und Neglect dissoziierbar sind (Cocchini, G., Cubelli, R., Della Sala, S., and Beschin, N. (1999). Neglect without extinction. Cortex 35, 285–313. sowie https://www.frontiersin.org/articles...012.00195/full). Zudem scheinen einige Studien inzwischen sogar beiden Phänomenen unterschiedliche anatomische Strukturen zugeordnet zu haben (https://academic.oup.com/brain/artic...11/3310/310823).
    Aus diesen Gründen und aufgrund der Tatsache, dass nach der in erster Linie auftretenden Symptomatik gefragt ist, sollten alle Antwortoptionen als falsch gewertet werden





    Tag 3- A91
    Die genannten Optionen geben keine eindeutige Therapieoption für die erforderliche Thoraxdrainage wieder. Die Formulierung „infraclavikulär“ ist irreführend, und missverständlich. Es liegt nahe infraclavikulär dem 1.ICR gleichzusetzen, bzw der Höhe der 1.Rippe. Die Formulierung ist so missverständlich bzw so grob auffassbar, dass man nicht mit Sicherheit bei Überlegungen zur Lösung der Aufgabe die gängigen Drainagepunkte damit in Einklang bringen kann. Die Frage bzw die formulierten Antworten sind irreführend.


    Tag 3 A91/B50 Thoraxdrainage nach Spannungspneumothorax
    Verwirrung und Erschwerung der Beantwortung durch den Zusatz "infraklavikulär". Es gab zwei identische Antwortmöglichkeiten, einmal medioklavikular Infra- und einmal mit medioklavikular supraklavikulär. Das suggeriert, dass es hier tatsächlich um direkt unterhalb der Klavikula und direkt oberhalb der Klavikula geht.
    Hier handelt sich um die Anlage einer Pleuradrainage beim Pneumothorax. Leider gibt es keine korrekte Antwortmöglichkeit. Die Antworte B, C, D und E sind offensichtlich falsch. Die Antwort A ist ebenso falsch. Die Drainage wird typischerweise in der Medioklavikularlinie gelegt, jedoch nicht infraklavikulär, sondern in der 2.-3. ICR (Monaldi Position).
    Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/show...mothorax/page2





    101 Muskeldystrophie Duchenne
    Die Muskeldystrophie Typ Duchenne ist eine X-Chromosomal rezessiv vererbte Krankheit. Das betroffene Gen ist bei männlichen Personen nur einmal vorhanden. Es kann keine Heterozygotie vorliegen. Es handelt sich um eine Hemizygote Deletion. Dies ist jedoch in keiner der genannten Möglichkeiten aufgeführt.

    https://www.medi-learn.de/foren/show...ophie-Duchenne

    Das findet man so bei Wikipedia, aber hat jemand noch andere Literatur zu dem Thema?



  5. #35
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    Ich habe schon folgende Fragen eingereicht:

    Tag 1: A65/B107 und A74/B33
    Tag 2. A98/B45 und A103/B50
    Tag 3: A29/B68

    Ich werde noch einreichen:

    Tag 3: A80/B39



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