Muskeltonus bei Regionalanästhesie

[CYP21B]

Wofür es tatsächlich keine Evidenz gibt, aber von (älteren?) Chirurgen gerne angeführt wird, ist die Angst vor Kompartment bei Tibia-OPs und RA. Es gibt keine Evidenz dass es häufiger auftritt und der Patient es nicht merkt. Ist ein ganz anderer Schmerz und oft nur eine billige Ausrede, um mangelnde Nachbehandlung zu vertuschen.

Das ist in meinen Augen Ignoranz eines relevanten Problems was allein durch das von dir präferierte Verfahren ausgelöst wird. Wenn du das auf mangelnde Nachbehandlung und billige Ausrede schiebst hast du scheinbar das Problem nicht ansatzweise verstanden. Ganz schön anmaßend dann so zu urteilen. Das Problem dabei ist das allein bestimmte Verletzungen oder Ops ein erhöhtes Risiko für Kompartmentsyndrom haben. Eine Schmerzausschaltung in dem Bereich macht die Beurteilung diesbezüglich quasi unmöglich. Wenn dann auch nicht klar ist ob ggf Sensibilitätsstörungen durch das regionale Verfahren oder ein Kompartment bedingt sind schwimmt man völlig im Dunkeln. Aber das ist dann ja nicht mehr dein Problem. In meinen Augen eine ziemlich unkollegiale Sichtweise.

Hehe, das mag ja sein. Andererseits hat ja ein Kollege hier schon berichtet, dass die Relaxierung mit Larnyxmaske und Propofol auch ausreichend ist (klar, Propofol ist auch muskelrelaxierend).

Die Frage ist ja auch, wie wichtig die Relaxierung beim Einbau eines Knies oder einer Hüfte ist? Muss der voll relaxiert sein, damit es ein gutes Ergebnis gibt? Hab manchmal den Eindruck, dass die Relaxierung immer die Entschuldigung für fehlendes handwerkliches Geschick ist...

Auch ein gern in Anspruch genommener Winkelzug: Wir müssen die Motorik und Nervenfunktion direkt nach der Radiusplatte beurteilen (könnten ja den radialis intraop verletzt haben), daher möchten wir keinesfalls eine Regionalanästhesie

Solange das nicht bei jeder Radiusplatte als Argument herangezogen wird bzw jede Hüfte extra relaxiert werden muss muss da wirklich gleich wieder in Richtung Qualität des Operateurs gestichelt werden. Zumal es bei der Radiusplatte im Speziellen so sein kann dass man ein bereits Präop bestehendes neurologisches Defizit beurteilen will. Manchmal ist es sinnvoll das Hirn einzuschalten und nicht im Gießkannenprinzip alles mit ein und demselben Verfahren zu bewerkstelligen. Das fällt aber umsoschwerer wenn man der anderen Fachrichtung prinzipiell Unfähigkeit unterstellt.

Extrem gute und relevante Frage:

Hatte schon Chirurgen bei ner spinalen, die zur Knie-TEP mehr Relaxierung wünschten...Leider hab ich selber dazu wenig Evidenz gefunden.

Ich persönlich glaube, dass die Relaxierung sehr gut ist, z.B. ist eine Schulterluxation sehr gut mit einem interscalenären Block zu reponieren.

Hatte aber insgesamt bezüglich Studienlage keine richtige Argumentationsgrundlage, zumal der Patient das Bein noch leicht bewegen konnte, aber keine Schmerzen hatte...

Sicherlich geht die Schulter in so einem Block zu reponieren. Für die meisten brauche ich wenn dann nur eine Spur Analgosedierung, sprich gar keine Anästhesiebeteiligung. Wenn ich damit die Neurologie nach Repo erst nach Stunden beurteilen kann ist das für die meisten Fälle in meinen Augen kein geeignetes Verfahren. Das ist dann ggf etwas was man mal machen kann wenn eine Kurznarkose absolut zu vermeiden ist, sicherlich aber nicht das Standardprocedere.

Magst du bitte mal erklären wie man eine Op sicher durchführen kann wenn der Patient im Op Bereich bewegt? Nach welcher Argumentationsgrundlage willst du da suchen? Das ist dann sicherlich auch wieder handwerkliches Ungeschick wenn der Operateur eine wichtige Struktur verletzt weil der Patient aufgrund regionalem Verfahren noch bewegt? Merkst du hoffentlich selber?

Sorry für den zum Teil etwas harschen Ton. Ich finde aber dass manche Aussagen hier nicht so stehen bleiben sollten. Eigentlich sollte Anästhesie und Chirurgie als Team für den Patienten zusammen arbeiten. Wenn man aber pauschal relevante Argumente der Gegenseite mit handwerklicher Unfähigkeit gleichsetzt kann das in meinen Augen nicht funktionieren. Sicher gibt es immer mal so Pappenheimer wo das quasi immer ein Problem ist. Die gibt es auf Anästhesieseite aber auch. Mag sein dass in manchen Häusern sehr wenig, ggf auch zu wenig, regionale Verfahren angewendet werden durch Blockade aus der Chirurgie. Da hilft aber eine Gießkannenprinzip Methodik sicher nicht für gegenseitiges Verständnis. Insgesamt kommt es dadurch eher zu einer generellen Blockadehaltung wenn eben auch bei triftigen Geenargumenten auf Teufel komm raus ein Regionalverfahren durchgeboxt wird.

[Jukka666]

Ich hatte deshalb durchaus einschränkend gesagt, der Patient muss sich eignen, man sollte die Arbeit des Chirurgen kennen und wissen, wo Probleme des jeweiligen Verfahrens liegen.
Weiterhin, dass der Patient nicht überredet, sondern überzeugt werden sollte, das gilt natürlich auch für den Chirurgen.

Ich boxe kein Verfahren durch, wie du sagst, sondern überlege mir jedes Mal, ob der Patient und das Verfahren für diese OP geeignet sind. Und natürlich, ob der Patient ein Benefit insgesamt hat. Erst dann, wenn wider besseren Wissens der Operateur dem Patienten das Verfahren in seinem Aufklärungsgespräch ausreden will, was leider zu oft passiert, und der Patient bereits mit einer vorgefertigten Meinung in das AnästhesieGespräch geht. Kann es schon mal sein, dass ich den Patienten wieder umstimme.

Das Thema Kompartment und Regionalanästhesie ist aber nun mal etwas, was in der Literatur nicht zum ersten Mal diskutiert wird.

Ich gehe regelmäßig auf den europäischen Anästhesiekongress und jährlich auf dem Jahreskongress der europäischen Gesellschaft für Regionalanästhesie.

Da haben sich schon viel mehr Leute mit diesem Thema befasst, es gab sehr viele pro und contra Argumentationen, von beiden Seiten des Tuchs.

Ich kann dir gerne gute Literatur heraussuchen, Metaanalysen und gute Untersuchungen die mehrfach gezeigt haben, dass ein KompartmentSyndrom durch eine regionalanästhesie NICHT maskiert und verzögert werden kann.


Das ist nun mal eine pauschale Angst der Chirurgen - Wenn auch verständliche, einen Patienten nicht beurteilen zu können, wenn er am Unterschenkel nichts spürt. Das ist aber nicht korrekt, anders kann ich es nicht formulieren.
Ein relevantes kompartment kann nicht durch eine Nervenblockade maskiert werden. Das ist u.a. ein Ischämie-Problem, das genauso wie ein Tourniquet durchbricht. Eine Spinal Anästhesie zum Beispiel oder ein Single Shot eines Ischiadicusblocks sind da sicher nicht maskierend laut Literatur.

Es ist auch ein sehr deutsches Problem, das so zu diskutieren finde ich, da die SpinalAnästhesie im Ausland und die Regionalanästhesie zur Vermeidung von Narkosen gerade im Hinblick auf Kostenersparnis die Regel sind. Und relevante Kompartment-Probleme treten auch im Ausland nicht häufiger auf.

Es hat deshalb sehr wohl mit Nachbehandlung zu tun, wenn man die Patienten nach entsprechenden Eingriff nicht regelmäßig untersucht und sich drauf verlässt, dass der Patient sich schon melden wird wenn er Schmerzen kriegt.
Die Kontrolle der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität gehört nun mal dazu. Natürlich gebe ich dir recht insofern, dass man nicht unbedingt die Regionalanästhesie massiv mit hohen Dosen tagelang aufrecht erhalten sollte bei kompartmentgefährdeten Extremitäten. Aber ein Single Shot mit einer einigen Stunden anhaltenden Schmerzfreiheit sollte kein Problem sein.

Es besteht kein Grund, so aggressiv zu argumentieren. Ich Verweise gerne auf die Literatur, die sich da in den letzten Jahren sehr damit beschäftigt hat.

Und wenn ich das so sagen darf, dein Satz „das Problem wird allein durch das von mir präferierte Verfahren ausgelöst“, entlarvt deine eigene Unwissenheit und Unsicherheit Bezüglich KomPartment Syndrom.


Nachtrag: es ist außerdem sehr wohl noch mein Problem, denn wenn ein Patient einen block erhalten hat, und ein Verdacht eines kompartments besteht, wird immer auch die Anästhesie hinzugezogen zur Beurteilung. Wir untersuchen den Patienten, geben Empfehlungen, schreiben konsile, und besprechen das dann gemeinsam auf Station.

Die jahrelange Erfahrung zeigt aber leider, dass pauschal oft der Regionalanästhesie die Schuld gegeben wird für Operations- oder lagerungsbedingte Nervenschäden - was ja niemandes Schuld sein muss. Ich hatte in den letzten zehn Jahren sicher fünf konsile, die wegen einer Fußheberschwäche ein Anästhesiekonsil ausgelöst haben, obwohl der Patient nur einen Femoralisblock erhalten hat.

[Jukka666]

Sicherlich geht die Schulter in so einem Block zu reponieren. Für die meisten brauche ich wenn dann nur eine Spur Analgosedierung, sprich gar keine Anästhesiebeteiligung. Wenn ich damit die Neurologie nach Repo erst nach Stunden beurteilen kann ist das für die meisten Fälle in meinen Augen kein geeignetes Verfahren. Das ist dann ggf etwas was man mal machen kann wenn eine Kurznarkose absolut zu vermeiden ist, sicherlich aber nicht das Standardprocedere.

ich gebe dir in diesem Fall teilweise Recht, man muss nicht ein RA-Verfahren auf Teufel komm raus durchboxen. Bei einer S-Repo finde ich ist eine kurze Analgosedierung i.O., schneller, einfacher und unproblematisch. erst wenn es starke gründe dagegen gibt (Bewußtseinstrübung, starke Übelkeit, schwer kranke Pat., schwieriger Atemweg etc.), kann ein Block eine gute Alternative sein.

Wo sich leider aber wieder eine klassische unkenntnis der Anatomie darstellt, ist die Angst vor mangelnder Beurteilbarkeit, die pauschal immer bei allen RA-Verfahren unterstellt wird:
Ein interskalenärer Block hat nur die wurzeln C 5-C6 zum Ziel. Ein Sensibilitätsausfall der Hand, des Nervus Radialis oder ulnaris und anderer Strukturen zum Beispiel sollten gar nicht auftreten. Man kann also mit dieser Nervenblockade in den aller seltensten fällen - wenn korrekt gestochen - keinen kompletten Sensibilitätsausfall der oberen Extremität verursachen. Sondern wenn nur der Schulter. Nervenschäden bei Schulter-Eingriffen betreffen aber oft den Nervus radialis (gerade bei Humerusfrakturen). Und der kann mit einem ISK nicht komplett bis zur Hand ausgeschaltet werden.
Aber es ist halt eben nun mal der übliche Beißreflex, alles auf jede Art von RA zu schieben. Selbst wenn nicht die OP, sondern nun mal das Trauma/die Verletzung ursächlich sind. Ich will deshalb gar nicht behaupten, dass die Nervenschäden vom Chirurgen verursacht werden, DAS wäre unverschämt. Sondern eben vom Trauma. Und dafür kann höchstens der Patient was.

[CYP21B]

Ich hatte deshalb durchaus einschränkend gesagt, der Patient muss sich eignen, man sollte die Arbeit des Chirurgen kennen und wissen, wo Probleme des jeweiligen Verfahrens liegen.
Weiterhin, dass der Patient nicht überredet, sondern überzeugt werden sollte, das gilt natürlich auch für den Chirurgen.

Ich boxe kein Verfahren durch, wie du sagst, sondern überlege mir jedes Mal, ob der Patient und das Verfahren für diese OP geeignet sind. Und natürlich, ob der Patient ein Benefit insgesamt hat. Erst dann, wenn wider besseren Wissens der Operateur dem Patienten das Verfahren in seinem Aufklärungsgespräch ausreden will, was leider zu oft passiert, und der Patient bereits mit einer vorgefertigten Meinung in das AnästhesieGespräch geht. Kann es schon mal sein, dass ich den Patienten wieder umstimme.

Das Thema Kompartment und Regionalanästhesie ist aber nun mal etwas, was in der Literatur nicht zum ersten Mal diskutiert wird.

Ich gehe regelmäßig auf den europäischen Anästhesiekongress und jährlich auf dem Jahreskongress der europäischen Gesellschaft für Regionalanästhesie.

Da haben sich schon viel mehr Leute mit diesem Thema befasst, es gab sehr viele pro und contra Argumentationen, von beiden Seiten des Tuchs.

Ich kann dir gerne gute Literatur heraussuchen, Metaanalysen und gute Untersuchungen die mehrfach gezeigt haben, dass ein KompartmentSyndrom durch eine regionalanästhesie NICHT maskiert und verzögert werden kann.


Das ist nun mal eine pauschale Angst der Chirurgen - Wenn auch verständliche, einen Patienten nicht beurteilen zu können, wenn er am Unterschenkel nichts spürt. Das ist aber nicht korrekt, anders kann ich es nicht formulieren.
Ein relevantes kompartment kann nicht durch eine Nervenblockade maskiert werden. Das ist u.a. ein Ischämie-Problem, das genauso wie ein Tourniquet durchbricht. Eine Spinal Anästhesie zum Beispiel oder ein Single Shot eines Ischiadicusblocks sind da sicher nicht maskierend laut Literatur.

Es ist auch ein sehr deutsches Problem, das so zu diskutieren finde ich, da die SpinalAnästhesie im Ausland und die Regionalanästhesie zur Vermeidung von Narkosen gerade im Hinblick auf Kostenersparnis die Regel sind. Und relevante Kompartment-Probleme treten auch im Ausland nicht häufiger auf.

Es hat deshalb sehr wohl mit Nachbehandlung zu tun, wenn man die Patienten nach entsprechenden Eingriff nicht regelmäßig untersucht und sich drauf verlässt, dass der Patient sich schon melden wird wenn er Schmerzen kriegt.
Die Kontrolle der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität gehört nun mal dazu. Natürlich gebe ich dir recht insofern, dass man nicht unbedingt die Regionalanästhesie massiv mit hohen Dosen tagelang aufrecht erhalten sollte bei kompartmentgefährdeten Extremitäten. Aber ein Single Shot mit einer einigen Stunden anhaltenden Schmerzfreiheit sollte kein Problem sein.

Es besteht kein Grund, so aggressiv zu argumentieren. Ich Verweise gerne auf die Literatur, die sich da in den letzten Jahren sehr damit beschäftigt hat.

Und wenn ich das so sagen darf, dein Satz „das Problem wird allein durch das von mir präferierte Verfahren ausgelöst“, entlarvt deine eigene Unwissenheit und Unsicherheit Bezüglich KomPartment Syndrom.


Nachtrag: es ist außerdem sehr wohl noch mein Problem, denn wenn ein Patient einen block erhalten hat, und ein Verdacht eines kompartments besteht, wird immer auch die Anästhesie hinzugezogen zur Beurteilung. Wir untersuchen den Patienten, geben Empfehlungen, schreiben konsile, und besprechen das dann gemeinsam auf Station.

Die jahrelange Erfahrung zeigt aber leider, dass pauschal oft der Regionalanästhesie die Schuld gegeben wird für Operations- oder lagerungsbedingte Nervenschäden - was ja niemandes Schuld sein muss. Ich hatte in den letzten zehn Jahren sicher fünf konsile, die wegen einer Fußheberschwäche ein Anästhesiekonsil ausgelöst haben, obwohl der Patient nur einen Femoralisblock erhalten hat.

In den Beiträgen dieses Themas klang im Allgemeinen schon eher durch Regional ist super und wenn das nicht klappt ist der Chirurg zu blöd. Nicht speziell von dir, aber im Allgemeinen. Mein Anliegen ist eben genau dass man das wesentlich differenzierter sehen muss. Sonst kommt es leicht zu einer generellen, und in meinen Augen auch verständlichen, Blockadehaltung.

Beispielsweise wurden in einem Haus Katheterverfahren zur postoperativen Schmerztherapie abgeschafft bzw durch intraartikuläre Verfahren ersetzt die durch Chirurgie durchgeführt wurden. Grund war das die Katheter zu lange und zu hoch befahren wurden sodass eine sinnvolle Mobilisation der Patienten deutlich verzögert wurde.

Sicherlich gehört die Beurteilung der pDMS beim postoperativen Patienten standardmäßig dazu. Leitsymptom ist aber nun mal der Schmerz. Das ist in der frühen Phase aber eben nicht so eindeutig. Daher erschwert jeglicher Block für mich die Beurteilung. Bzgl. Ischämieschmerz kann ich das Ganze auch noch wirklich nachvollziehen, der Argumentation nach dürfte ja keine Spinale mit Blutspende/Blutleere funktionieren aufgrund Schmerzen. Und Sensibilitätsbeurteilung geht wie unter Wirkung der Spinalen? Ich will das Kompartmentsyndrom auch nicht erst erkennen wenn es massiv ist und damit sehr wahrscheinlich bereits irreversibele Schäden da sind. Das gehört in der Frühphase auf den Tisch. Es ist ja nicht so dass deswegen keinerlei Eingriffe am Unterschenkel in Spinaler gehen, beim Tibianagel gäbe es aber von mit definitiv ein Veto.

Es besteht sehr wohl ein Grund so massiv zu argumentieren wenn man hier im Thread sinngemäß zwischen den Zeilen lesen muss Chirugen finden Regionale doof weil sie handwerklich zu schlecht sind. Das ist einfach nur das andere Extrem zu es kann alles was machbar ist im Regionalverfahren laufen.

Die Indikationsstellung zur Spaltung bzw der Rattenschwanz an, auch potentieller juristischer, Folgen ist Aufgabe des Chirurgischen. Da ist es nett wenn der Anästhesist auch einen Kommentar abgibt, haften wird bei Fehlentscheidung +/- Spaltung der Chirurg.

Und der letzte Absatz soll jetzt genau was sagen? Dass nur Anästhesisten so clever sind vom Verfahren auf mögliche Komplikationen zu schließen? Das es über die Jahre mindestens 5 chirurgische Vollhonks geben muss? Dass ggf Patienten da einen Zusammenhang sehen und nochmal von einer zweiten Instanz ausgeschlossen haben möchten oder ggf nicht genau klar war was für ein Regionalverfahren durchgeführt wurde ist eher keine Option?

[CYP21B]

ich gebe dir in diesem Fall teilweise Recht, man muss nicht ein RA-Verfahren auf Teufel komm raus durchboxen. Bei einer S-Repo finde ich ist eine kurze Analgosedierung i.O., schneller, einfacher und unproblematisch. erst wenn es starke gründe dagegen gibt (Bewußtseinstrübung, starke Übelkeit, schwer kranke Pat., schwieriger Atemweg etc.), kann ein Block eine gute Alternative sein.

Wo sich leider aber wieder eine klassische unkenntnis der Anatomie darstellt, ist die Angst vor mangelnder Beurteilbarkeit, die pauschal immer bei allen RA-Verfahren unterstellt wird:
Ein interskalenärer Block hat nur die wurzeln C 5-C6 zum Ziel. Ein Sensibilitätsausfall der Hand, des Nervus Radialis oder ulnaris und anderer Strukturen zum Beispiel sollten gar nicht auftreten. Man kann also mit dieser Nervenblockade in den aller seltensten fällen - wenn korrekt gestochen - keinen kompletten Sensibilitätsausfall der oberen Extremität verursachen. Sondern wenn nur der Schulter. Nervenschäden bei Schulter-Eingriffen betreffen aber oft den Nervus radialis (gerade bei Humerusfrakturen). Und der kann mit einem ISK nicht komplett bis zur Hand ausgeschaltet werden.
Aber es ist halt eben nun mal der übliche Beißreflex, alles auf jede Art von RA zu schieben. Selbst wenn nicht die OP, sondern nun mal das Trauma/die Verletzung ursächlich sind. Ich will deshalb gar nicht behaupten, dass die Nervenschäden vom Chirurgen verursacht werden, DAS wäre unverschämt. Sondern eben vom Trauma. Und dafür kann höchstens der Patient was.

Es war explizit von einer Schulterreposition die Rede. Da will ich hinterher eben genau den N. Axillaris beurteilen können...
Wenn man Regionalverfahren sinnvoll einsetzen will muss man genau wissen was der Operateur vor hat oder eben miteinander reden. So von wegen Beißreflex und so...