Neurologie, Bildgebung bei acute stroke

[GelbeKlamotten]

Wenn der Patient tatsächlich eine CT-Angiographie (und ggf. auch eine Perfusions-CT) braucht, dann scheitert es nicht an den Laborwerten. Hirn ist wichtiger als Nieren.

Aber man muss schon überlegen, ob man einen Nutzen von den KM-gestützten Untersuchungen hat.

Der Nutzen kann gegeben sein, wenn:
- eine Thrombektomie tatsächlich in Frage käme, d.h. bei V.a. einen frischen ACI-Verschluss oder proximalen Media-Verschluss (der in der Regel dann auch mit einer eindeutigen Hemiparese einhergeht) oder bei V.a. auf einen Thrombus in der A. basilaris
- Die Indikation zur Lyse fraglich ist (dann kann insbesondere die Perfusions-CT bei erfahrenem Befunder helfen, z.B. zwischen post-iktalen und ischämischen Veränderungen zu differenzieren oder generell eine Perfusionsstörung auszuschließen)

Der Nutzen ist nicht gegeben, wenn:
- Man den Patient sowieso lysiert und
- eine Thrombektomie eh nicht in Frage kommt, weil z.B. die Symptomatik (NIHSS) nicht ausreicht, um eine Thrombektomie zu rechtfertigen oder der Patient aufgrund anderer Vorerkrankungen dafür sowieso nicht in Frage kommt
- man einfach nur "einen Thrombus sehen will" ;)

Sprich: Du solltest, wenn du so eine Untersuchung anordnest, schon gezielt wissen, was du damit erreichen willst. Nur um eine klinisch sowieso evidente Hirnischämie anhand eines Gefäßverschlusses zu objektivieren, brauchst du keine Angiographie machen, wenn eh klar ist, dass sich daraus keine klinische Konsequenz ergibt. Dafür sind die Nieren des Patienten dann tatsächlich zu schade.

Dem typischen potentiell Niereninsuffizienten 88-Jährigen, der ein bisschen verwirrt ist und daher mit "V.a. Schlaganfall" kommt, schadest du durch das KM eher als du irgendeinen Nutzen schaffst. Vor allem bedeutet eine Angiographie UND Perfusionsmessung auch doppelte KM-Gabe. Das sollte man sich schon gut überlegen, denn damit kriegst du angeschlagene Nieren im Zweifelsfall tatsächlich mal in die Knie.

Eine Thrombektomie ist auch kein Eingriff, den man einfach mal so bei jedem Schlaganfall macht. Thrombektomien sind grundsätzlich immer Hochrisikoeingriffe. Da wird mit Instrumenten direkt in den Hirnversorgenden Arterien gearbeitet. Einmal zu beherzt gezogen und der Patient ist unter Umständen tot.

Mindestvoraussetzungen für eine Thrombektomie sind:
- Ein durch die Auswirkungen des Schlaganfalls stark beeinträchtigter Patient
- Ein Patient der vorher noch hinreichend selbstständig war, narkosefähig ist und möglichst nicht sowieso vorher schon in einer Palliativsituation war
- Eine (mutmaßlich oder objektiviert durch CT-Perfusionsmessungen oder MRT) noch vorhandene Penumbra
- Ein Thrombus/Verschluss an einer zugänglichen und eloquenten Stelle (M1, M2, Basilaris, ACI)
- In akzeptablem Zeitfenster verfügbare Möglichkeit zur Thrombektomie (Anästhesie, Neuroradiologe, Angiographiepersonal)

Lyse und Thrombektomie schließen sich übrigens nicht gegenseitig aus. Eine Lyse als "Bridging" bis zur Thrombektomie ist nicht unüblich. Das hat Vor- und Nachteile. Zum einen kann es potentiell Hirnparenchym retten, zum anderen macht es mitunter den Thrombus fragiler, sodass es vorkommen kann, dass der Thrombus während oder schon vor der Thrombektomie fraktioniert und kleine Fragmente in periphere Gefäße abschwimmen, wo sie nicht mehr geborgen werden können.

Insgesamt ist es sicherlich suboptimal, wenn der Internist über die neuroradiologische Bildgebung bei Schlaganfallverdacht entscheiden muss. Dafür sind Neurologen da und das sollte wenn irgendwie möglich auch von einem Neurologen in die Hand genommen werden.

[GelbeKlamotten]

Gefahren werden native cCT (Ausschluss ICB), dann eine CT-Angiographie für den Nachweis eines Gefäßverschlusses und ggf. eine CT-Perfusionsbildgebung (ggf. Nachweis einer Penumbra).

Aber bitte nicht in dieser Reihenfolge Wenn du vorher die Angiographie gefahren hast, kannst du dir die Perfusions-CT direkt sparen. Das muss wenn dann davor passieren.

[freak1]

Die einzige Frage, die der Strokebildgebung interessiert, sind schwerste KM-Reaktionen (Anaphylaxie, Reanimation) und eine bekannte manifeste Hyperthyreose.

Falls eines davon vorliegt muss mit dem neurologischen und auch neuroradiologischen Hintergründen gesprochen werden. Man kann entweder ein MRT machen oder man lässt es einfach sein und gibt nur Lyse. Mehr könnte man am Ende ja eh nicht tun, weil keine Thrombektomie ohne KM möglich ist.

Nierenwerte etc sind aber in der Situation total egal.

@GelbeKlamotten
Die Reihenfolge cCT nativ, CTA, CTP ist natürlich möglich und wird bei uns (Uni) in einer mittleren 3-stelligen Zahl pro Jahr durchgeführt. Warum sollte das nicht gehen?! Du musst mindestens 2 Minuten zwischen CTA und CTP haben, dann ist das kein Problem. Im Gegenteil, eine CTP vor CTA verhunzt dir die CTA so grandios. Du hast dann ja einfach eine arteriell-venöse Mischphase, statt der gewollten reinen arteriellen. Viel Spaß da noch einen M3/M4-Verschluss zu finden (den manche Interverventionalisten wie z.B. Prof. Chapot in manchen Fällen durchaus noch thrombektomieren).

Nervig ist bei der CTP höchstens, dass der neurologische Assistent (oder gerne auch FA/OA) neben dir steht "WIR WOLLEN ALLES! CT PERFUSION!" ohne Konsequenz. Wie oft ich da schon DIskussionen geführt habe... Indikation zur Thrombektomie durch OA bereits gestellt (Basilaris akut zu), JA ABER WIR BRAUCHEN NOCH DIE PERFUSION.
Nein brauchst du nicht.

Zum Thema Briding-Lyse: Aktuell noch häufig durchgeführt. Aber kommende Studien werden wohl zeigen, dass die reine Thrombektomie gleichwertig mit Lyse+Thrombektomie ist, wenn man zeitnah die Möglichkeit hat. Damit wird die Briding-Lyse an Stroke-Zentren wohl rausfallen und nur noch an Nicht-Interventionszentren als wirkliches Briding für den Transport ins Zentrum einen Stellenwert haben. Oder halt bei nicht-erreichbaren Verschlüssen.

[GelbeKlamotten]

Die einzige Frage, die der Strokebildgebung interessiert, sind schwerste KM-Reaktionen (Anaphylaxie, Reanimation) und eine bekannte manifeste Hyperthyreose.

Falls eines davon vorliegt muss mit dem neurologischen und auch neuroradiologischen Hintergründen gesprochen werden. Man kann entweder ein MRT machen oder man lässt es einfach sein und gibt nur Lyse. Mehr könnte man am Ende ja eh nicht tun, weil keine Thrombektomie ohne KM möglich ist.

Nierenwerte etc sind aber in der Situation total egal.

@GelbeKlamotten
Die Reihenfolge cCT nativ, CTA, CTP ist natürlich möglich und wird bei uns (Uni) in einer mittleren 3-stelligen Zahl pro Jahr durchgeführt. Warum sollte das nicht gehen?! Du musst mindestens 2 Minuten zwischen CTA und CTP haben, dann ist das kein Problem.

Nierenwerte sind nur dann egal, wenn eine sinnvolle Indikation zur KM-Gabe besteht und sich daraus potentielle therapeutische Konsequenzen ergeben. Das ist bei weitem nicht bei jedem Stroke der Fall. Hat man eine gute Neurologie im Haus (wie das in der Uni mit Sicherheit in der Regel der Fall ist), dann kann man sich darauf verlassen, dass die CTA sinnvoll ist, wenn der Neurologe sie haben möchte.

Wenn die Indikation fachfremd gestellt wird und man hat als Radiologe kein Auge darauf, dann passiert da sehr viel Unsinn. Da solltest du keineswegs einen Freifahrtsschein a la „Nierenwerte sind total egal“ geben.

Mit der Reihenfolge CTA —> CTP haben wir eine Zeit lang experimentiert und sehr schlechte Ergebnisse in den Perfusionsbildern erhalten, wenn der Abstand nicht mindestens eine halbe Stunde war. Seit dem gibt es die CTP nur noch vor der CTA. Das wurde auch vom Siemens Kundendienst so angeraten. Vielleicht habt ihr andere Geräte und/oder andere Untersuchungsprotokolle.

Bei der Thrombektomie eines M4-Verschlusses geht es vor allem um eins: Geld. Das hat kein sinnvolles Risiko/Nutzen-Verhältnis und die Indikation ist auch von keiner Studie gedeckt. Aber der finanzielle Anreiz zum Thrombektomieren ist natürlich enorm.
Würdest du bei meiner Mutter bei einem M4-Verschluss eine Thrombektomie empfehlen, dann würde ich da sehr wehement widersprechen. Und wenn die Sache schief geht, dann steht sie juristisch auf sehr kurzen Beinen.

[Anne1970]

Freak, klar: es werden nur Untersuchungen gemacht, die eine therapeutische Konsequenz haben. Wir haben häufig Pat mit aushäusiger Lyse, die zu uns zur MTE kommen. Bei einigen ist der Verschluss dann nicht mehr nachweisbar(=Lyse hat gewirkt). Bei langstreckigen Verschlüssen bringt das nur wenig. Einige der älteren Neuroradiologen sprechen immer mal vom „Andauen“ des Thrombus durch die Lyse, was sie eher gut finden. Das zu beurteilen, überlasse ich den Interventionalisten. In Zukunft auf Lyse verzichten wird/kann man m.E. nicht gänzlich. Es gibt noch genug Leute mit Kinking oder anderen technischen Hindernissen, bei denen eine MTE nicht funktioniert, oder der Verschluss entzieht sich durch die sehr periphere Lage einer mechanischen Intervention.
Oder der Patient würde eine Narkose nicht gut vertragen... wobei in manchen Fällen ( wie neulich bei der rüstigen 91jährigen, die noch in der eigenen Wohnung weitgehend autonom gelebt hat) reicht auch ne Sedierung