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Aktive Benutzer in diesem Thema

  1. #21
    Diffeldoffel Avatar von tarumo
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    Zitat Zitat von FirebirdUSA Beitrag anzeigen
    Ich würde in dem initial genannten Setting (das nicht optimal aber eben Versorgungsrealität ist) folgendes empfehlen:
    (...)
    Bei entsprechend harter Indikation kann man auch noch als weitere Möglichkeit den Patienten nach dem CCT ans MRT umturfen. Dann hat man nicht nur eine noch so kleine Ischämie, sondern auch die Angio mit dazu dargestellt, und schneller als die Auswertung einer CTP plus CTA geht es auch... Solange qualifiziertes Personal vor Ort ist (von Sonnenaufgang bis Sonnenuntergang meistens der Fall) war das bei mir nie ein Problem, interessanterweise ging es um so einfacher, je kleiner das Haus war. Ich lasse die MR-Eignung schon zu dem Zeitpunkt abklären, wo der Patient nur telefonisch vorgemeldet ist. Viele stehen ja doch schon im System. Und bis das CCT durch ist, hat man schon einen Überblick, wo man evt. einschieben könnte. Geht natürlich nur, wenn die regulär geplanten Patienten auch nur mit kurzen Protokollen untersucht werden.
    Mit CTP nach CTA habe ich keine Erfahrung, da ich das stets abgeblockt habe. Sicherlich kommen auch da schöne bunte Bilder raus, aber ob die korrekt errechnet werden, wenn schon die nativen Referenzschichten gar nicht mehr nativ sind?
    "An allem Unfug, der geschieht, sind nicht nur diejenigen schuld, die ihn begehen, sondern auch die, die ihn nicht verhindern"
    Erich Kästner, "Das fliegende Klassenzimmer"



  2. #22
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    Zitat Zitat von GelbeKlamotten Beitrag anzeigen
    Da stimme ich dir absolut zu. Mein Hinweis auf die Risiken zu Anfang des Threads zielte genau darauf ab. Ich hatte den Eindruck, dass die Themenerstellerin die Vorstellung hatte „Immer wenn irgendwo ein Thrombus sichtbar ist, dann kann/sollte man den auf jeden Fall rausziehen“. Und das ist eben nicht der Fall, sondern man muss eben schon je nach Einzelfall Nutzen und Risiken abwägen.

    Und wenn sowieso klar ist, dass keine Thrombektomie stattfinden wird und die Entscheidung hinsichtlich systemischer Lyse eh schon gefallen ist, dann muss man dem Patienten auch nicht unbedingt mit KM-Bildgebung die Nierenfunktion gefährden.
    Prinizipiell ist es natürlich richtig auf die Nierenfunktion zu achten. Aber bei entsprechender Indikation sehe ich da auch bei schlechter GFR keine Kontraindikation. Und das nicht nur bei Stroke. In den letzten Jahren wird das Konzept der kontrastmittelinduzierten Niereninsuffizienz zunehmend hinterfragt und es wurden einige Studien publiziert wo Patienten sogar ein besseres Outcome nach KM Gabe haben. Der englischsprachige wikipedia Artikel gibt einen ganz guten groben Überblick, auch über aktuellere Studien.



  3. #23
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    Zitat Zitat von schnix25 Beitrag anzeigen
    Prinizipiell ist es natürlich richtig auf die Nierenfunktion zu achten. Aber bei entsprechender Indikation sehe ich da auch bei schlechter GFR keine Kontraindikation. Und das nicht nur bei Stroke
    Es hat doch auch nie jemand das Gegenteil behauptet!? Schon mehrere Leute, inklusive mir, haben genau das geschrieben. Und jedem Radiologen mit einem Mindestmaß an Erfahrung ist das völlig klar.

    Aber okay, gehen wir es noch mal durch:

    Situation A) Der Neurologe/Interventionelle Neuroradiologe braucht eine KM-gestützte Bildgebung, weil sich daraus nachvollziehbar akute therapeutische Konsequenzen ergeben können —> selbstverständlich wird das gemacht. Ohne Verzögerung. Nierenfunktion ist absolut unwichtig.

    Situation B) Das Haus hat keine Neurologie. Opa Unger wird mit Verwirrtheit bei hypertensiver Entgleisung eingeliefert, nach Blutdruckregulation ist er zügig wieder beschwerdefrei. Er ist das erste mal im Haus, die begleitende Tochter sagt „der Hausarzt sagt immer er hat irgendwas mit den Nieren, aber Dialyse braucht er keine. An Tabletten nimmt er nur was für den Zucker und was zum entwässern. Achja und dieses Xarelto, warum er das braucht weiß ich nicht.“ Die native CCT ist unauffällig, die Internistin will aber noch eine CTA, weil da ja trotzdem „irgendwo ein Thrombus sein könnte“. Da liegt der akute Nutzen der Untersuchung absehbar bei nahe 0. In dem Fall spielen die Nieren des Patienten durchaus eine Rolle. Solche Situationen herauszufiltern ist mitunter eine Aufgabe des Radiologen.

    Die neueren Leitlinien zu KM-Gabe und Niereninsuffizienz sind zum Teil absoluter Bullshit und sehr von der Industrie unterwandert. Dass KM die Prognose einer Niereninsuffizienz verbessern soll ist einfach nur Unsinn.

    Man kann sich sicher streiten, ob man bei GFR Werten zwischen 30 und 45 nicht etwas großzügiger mit der KM Gabe sein kann. Aber bei unter 30 kann es schon kritisch werden. Und bei einem 80+ Jährigen mit unbekannten Nierenwerten heißt es definitiv weiterhin: Die Indikation zur KM-Gabe sorgfältig stellen.



  4. #24
    Dunkelkammerforscher Avatar von freak1
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    Zitat Zitat von tarumo Beitrag anzeigen
    Bei entsprechend harter Indikation kann man auch noch als weitere Möglichkeit den Patienten nach dem CCT ans MRT umturfen. Dann hat man nicht nur eine noch so kleine Ischämie, sondern auch die Angio mit dazu dargestellt, und schneller als die Auswertung einer CTP plus CTA geht es auch...
    In der Zeit, in der wir CCT+CTA+CTP durchgefahren und komplett ausgewertet haben ist höchstens gerade mal das MRT halb an - und das als große Uni. Welches kleine Haus lässt das MRT nachts komplett durchlaufen, idealerweise noch direkt neben der Notaufnahme mit entsprechend qualifiziertem MTRA-Personal, das MRT CT und MRT komplett kann?



  5. #25
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    Zitat Zitat von GelbeKlamotten Beitrag anzeigen
    Es hat doch auch nie jemand das Gegenteil behauptet!? Schon mehrere Leute, inklusive mir, haben genau das geschrieben. Und jedem Radiologen mit einem Mindestmaß an Erfahrung ist das völlig klar.

    Aber okay, gehen wir es noch mal durch:

    Situation A) Der Neurologe/Interventionelle Neuroradiologe braucht eine KM-gestützte Bildgebung, weil sich daraus nachvollziehbar akute therapeutische Konsequenzen ergeben können —> selbstverständlich wird das gemacht. Ohne Verzögerung. Nierenfunktion ist absolut unwichtig.

    Situation B) Das Haus hat keine Neurologie. Opa Unger wird mit Verwirrtheit bei hypertensiver Entgleisung eingeliefert, nach Blutdruckregulation ist er zügig wieder beschwerdefrei. Er ist das erste mal im Haus, die begleitende Tochter sagt „der Hausarzt sagt immer er hat irgendwas mit den Nieren, aber Dialyse braucht er keine. An Tabletten nimmt er nur was für den Zucker und was zum entwässern. Achja und dieses Xarelto, warum er das braucht weiß ich nicht.“ Die native CCT ist unauffällig, die Internistin will aber noch eine CTA, weil da ja trotzdem „irgendwo ein Thrombus sein könnte“. Da liegt der akute Nutzen der Untersuchung absehbar bei nahe 0. In dem Fall spielen die Nieren des Patienten durchaus eine Rolle. Solche Situationen herauszufiltern ist mitunter eine Aufgabe des Radiologen.

    Die neueren Leitlinien zu KM-Gabe und Niereninsuffizienz sind zum Teil absoluter Bullshit und sehr von der Industrie unterwandert. Dass KM die Prognose einer Niereninsuffizienz verbessern soll ist einfach nur Unsinn.

    Man kann sich sicher streiten, ob man bei GFR Werten zwischen 30 und 45 nicht etwas großzügiger mit der KM Gabe sein kann. Aber bei unter 30 kann es schon kritisch werden. Und bei einem 80+ Jährigen mit unbekannten Nierenwerten heißt es definitiv weiterhin: Die Indikation zur KM-Gabe sorgfältig stellen.
    Mit Outcome meinte ich das Gesamtüberleben, nicht die Niereninsuffizienz. Insgesamt ist es aber unheimlich schwierig herauszufiltern ob es jetzt nur der Blutdruck ist oder doch ein Stroke. Und da zählt eben Zeit. Genauso kritisch sehe ich es immer bei Fokussuche bei Sepsis. Da wird von manchen Kollegen noch gefordert stundenlang vorzuwässern wofür es auch nur wenig bis keine Evidenz nach neuerster Studienlage gibt. Und jetzt Stunde Verzögerung verringert das Survival bei Sepsis.
    Nur mal kurz zwei Quellen:
    https://www.klug-entscheiden.com/emp...6da6891d841667

    https://www.aerzteblatt.de/nachricht...Nierenschaeden

    Ich möchte damit nur darauf hinweisen, dass im klinischen Alltag häufig Untersuchungen mit KM verweigert oder verzögert werden nur weil die GFR schlecht ist. Und das trägt nicht immer zu besseren Versorgung von Patienten bei.



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