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  1. #1
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    Liebe Kollegen,

    ich würde mit euch gerne einen Fall aus einem meiner radiologischen Nachtdienste diskutieren und hoffe auf Input vor allem seitens der Radiologen und/oder Gefäßchirurgen im Forum.

    Ich wurde von einer Kollegin einer anderen Fachrichtung angerufen, die bei einem Patient einen druckschmerzhaften, pulsierenden Tumor im Mittel-/Unterbauch festgestellt hat. Sonographisch hatte sie an dieser Stelle nur eine erweiterte Darmschlinge gesehen, wollte aber zum "Ausschluss" eines Aneurysmas, dass ich auch noch mal mit dem Ultraschall draufschaue.

    Normalerweise würde ich bei V.a. symptomatisches Aortenaneurysma natürlich direkt ein CT veranlassen, dementsprechend selten sehe ich das im Ultraschall. Aber in dem Falle schien es mir gerechtfertigt, erst mal einen Schall zu machen, denn der Patient war onkologisch ex domo in Betreueung und es war offenbar kein Aneurysma bekannt, er hatte eine akut Niereninsuffizenz (daher eher Zurückhaltung mit KM) und die Kollegin hatta ja erst mal kein Aneurysma gesehen.

    Im Ultraschall zeigt sich dann doch ein offensichtliches großes Aneurysma der infrarenalen Aorta mit ca. 8 cm Durchmesser und deutlich inhomogener verbreiterter nicht-perfundierter "Wand". Auffällig fand ich vor allem die stark hypoechogenen Anteile in der äußeren Wand, sodass ich erstmal davon ausging, es könnte sich neben wandadhärenten Thromben auch um ein frischeres, teilweise organisiertes Wandhämatom handeln wie bei einer Vasa-Vasorum-Verletzung.

    Name:  SONO2.jpg
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    Danach ging es dann natürlich ins CT.
    Hier stellt sich die "Wand" des Aneurysmas im Gegensatz zum Ultraschall weitgehend homogen dar mit einer Dichte um 50 HE. Außerdem zeigt sich (auf den Bildern hier schlecht erkennbar) eine intakte ganz außen gelegene Schicht feiner Kalkspangen.

    Name:  CT11.jpg
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Größe:  36,0 KB

    Dementsprechend dürfte es sich meinem Verständnis nach also nicht um ein intramurales Hämatom handeln, da sonst ja die verkalkte Intima nach innen verlagert sein müsste!? Also einfach intraluminale wandadhärente Thromben? Wieso dann diese seltsame Darstellung im Ultraschall? Ist das normal aufgrund des unterschiedlichen Alters der thrombotischen Auflagerungen?


    Was mir weiterhin aufgefallen ist, ist eine kleine nasenförmige Ausziehung des perfundierten Lumens nach links dorsolateral, die ebenfalls an eine intakt aussehende schmale Kalkspange grenzt.

    Hier findet sich extraluminal unmittelbar angrenzend eine kleine KM-anreichernde Struktur. Ein retroperitoneales Hämatom ist ansonsten nicht zu sehen.

    Name:  CT3.jpg
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Größe:  34,8 KB

    Kann so eine "beginnende" Perforation aussehen? Können die Druckverhältnisse so sein, dass hier ein kleines Gefäßleck besteht ohne dass es zu einer wesentlichen Blutung kommt, sowas wie ein kleines aortales Aneurysma spurium? Vermutlich handelt es sich eher um einen zufällig dort angrenzenden Lymphknoten, ich wollte aber hier eine Perforation nicht ganz ausschließen. Wie seht ihr das?

    Der Patient wurde leider ex domo operiert, sodass ich nicht ohne weiteres an den OP-Bericht komme. Daher würde mich eure Meinung zu dem Fall interessieren.
    Angehängte Grafiken  



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  2. #2
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  3. #3
    Registrierter Benutzer
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    Ich kann deine Fragen leider fachlich nicht beantworten aber wie bitte schön kann ein Patient onkologisch behandelt werden ohne dass jemals das Abdomen gescannt wurde 🙈



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  4. #4
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    Rö Thorax und Abdomen Sono, je nach Tumorart/Lokalisation und Stadium ist das durchaus in manchen Leitlinien noch drin, insofern ohne mehr Details kann ich mir das schon vorstellen... und wenn die Kollegin den pulsierenden Tumor als "erweiterte Darmschlinge" identifiziert hat, würde es mich nicht wundern wenn auch die Lebermetastase im Sono übersehen wurde (das geht auch so relativ leicht nach meiner Erfahrung).

    Zur eigentlichen Frage zurück: Das ein Thrombus in der Sono sich deutlich inhomogener wie im CT darstellen kann ist durchaus üblich. Ich bin mir von dem CT nicht so ganz sicher ob das nicht ein PAU mit intramuralem Hämatom ist. Zumindest in dem venösen Bild könnte man interpretieren das die verkalkte Wand in der "Mitte" der Thrombosierung ist und damit ist das ein akuter Notfall, da kurz vor der Ruptur. In dem ersten Bild ist die verkalkte Wand aber definitiv außen, auf Grund der Größe aber trotzdem ungemütlich.
    Wenn diese KM Aufnahme wirklich außerhalb des Lumens der Wand wäre, dann wäre es ja schon eine gedeckte Ruptur... das halte ich für unwahrscheinlich, ist aber auf einer Schicht nicht besser zu beurteilen. Aber abdominal Bildgebung ist bei mir schon lange her Vielleicht mag Anigu sich tatsächlich im Verlauf noch dazu äußern.



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