Fall8/2007: Routinefall mit Fragezeichen

[s98310]

Ihr werdet (als diensthabender HNO-Arzt) von der internistischen Kollegin gegen 22:00 angerufen: Der Tagdienst habe einen männlichen Patienten wegen hypertensiver Entgleisung (Werte um 200/100) stationär aufgenommen. Die Schwestern hätten sie nun angepiept, da der Patient mehrfach erbrochen hätte. Sie habe sich den Patienten angeschaut und dabei sei ihr aufgefallen, dass er einen Spontannystagmus habe. Daher bittet sie um ein Konsil.

Ihr macht euch also auf den Weg auf die Innere-Station.......Was fragt ihr und worauf achtet ihr?

[Tombow]

Hypertensiv entlgeist, mehrfach erbrochen, Spontannystagmus....könnte sowohl was HNO-mäßiges als auch was neurologisches sein. Also:

Anamnese:
-Schwindel? (was für einer, Dreh/Schwankschwindel?) Welche Richtung?
-Seit wann die aktuelle Symptomatik? Zunehmend oder plötzlich aufgetreten? Fluktuation?
-Ohrensausen?
-Vorerkrankungen?
-Medikamente?

Untersuchung:
-Hirnnervenstatus?
-Stand- und Gangprüfung (Links/Rechtsdrall?), Fallneigung (gerichtet/ungerichtet?), Seiltänzergang mit geschlossenen Augen? (in Auffangbereitschaft!!!)
-Neurologische Untersuchung (Meningismus? Wurzeldehnungszeichen? Seitendifferente Reflexe? PBZ? Zerebelläre Symptomatik (Intentionstremor/Intentionsdysmetrien)?). Hinweise auf gekreuzte Hirnstammsymptomatik?
-Lagerungsprobe?
-EKG (VHF/sonstige Rhythmusstörungen?)
-Labor (Entzündungszeichen/E-Lytenentgleisungen?)
-CCT (man kommt nicht drumherum)

Pragmatische Therapie:
-RR senken (dürfte schong geschehen sein)
-MCP i.v. (idR spricht hirnstammbedingtes Erbrechen nicht so gut darauf an, in dem Fall könnte das den Verdacht auf ein Hirnstmmprozess erhärten).

Mein Verdacht:
-Hirnstamm-TIA/Hirnstamminfarkt
-Itrakranielle Blutung mit Hirnstammkompression
-BPLS/Neuronitis vestibularis
-Meningitis (etwas weiter hergeholt, ich geb's zu...aber alles schon dagewesen)

[Zoidberg]

allein die Symptomatik würde für mich am ehesten für eine Neuropathia vestibularis sprechen

zu Tombows sehr guter Liste würde mich noch interessieren: Dauerschwindel oder Sekundenschwindel? Hirnstammzeichen (Triple D: Diplopia, Dysphagia und Dysarthrie)
Bei eindeutigen Zeichen dann für eine Neuropathia vestibularis könnte man auch auf das CD verzichten und evt. ein MRT im Verlauf angehen, da man Hirnstämme im CT sowieso nicht so gut sieht

als Untersuchung auch noch den Halmagyie Test

[s98310]

Anamnese:
-Schwindel? (was für einer, Dreh/Schwankschwindel?) Welche Richtung?
-Seit wann die aktuelle Symptomatik? Zunehmend oder plötzlich aufgetreten? Fluktuation?
-Ohrensausen?
-Vorerkrankungen?
-Medikamente?

Zunächstmal zeigt sich ein ca. 65jähriger Patient, wach, klar orientiert, keine Zeichen von Vigilanzminderung, keine Kopfschmerzen. Er ist jedoch massiv beeinträchtigt durch Drehschwindel und Übelkeit (er würgt pemanent und muss sich auch während der Untersuchung 2x übergeben). Der Schwindel sei am Vormittag ganz plötzlich aufgetreten und von Übelkeit und starkem Erbrechen begleitet worden. Er habe sich nicht mehr auf den Beinen halten können und sich hingelegt. Im Liegen sei es etwas besser, prinzipiell sei der Schwindel aber permanent vorhanden. Die Rettungssanis hätten dann den erhöhten Blutdruck festgestellt (damit ist er in der Inneren gelandet). Tinnitus und Hörminderung werden verneint. Sprech/Sprachstörungen, Lähmungserscheinungen, Sensibilitätsausfälle/Parästhesien werden verneint.
An Vorerkrankungen hat der Patient einen arteriellen Hypertonus, der immer gut eingestellt gewesen sei. Die Medis weiß ich leider nicht mehr, es waren jedenfalls zwei nicht allzu hoch dosierte Blutdrucksenker. Sonst keine Erkrankungen.

Untersuchung:
-Hirnnervenstatus?
-Stand- und Gangprüfung (Links/Rechtsdrall?), Fallneigung (gerichtet/ungerichtet?), Seiltänzergang mit geschlossenen Augen? (in Auffangbereitschaft!!!)
-Neurologische Untersuchung (Meningismus? Wurzeldehnungszeichen? Seitendifferente Reflexe? PBZ? Zerebelläre Symptomatik (Intentionstremor/Intentionsdysmetrien)?). Hinweise auf gekreuzte Hirnstammsymptomatik?
-Lagerungsprobe?
-EKG (VHF/sonstige Rhythmusstörungen?)
-Labor (Entzündungszeichen/E-Lytenentgleisungen?)
-CCT (man kommt nicht drumherum)

Der internistische Status, EKG und Labor waren komplett in Ordnung (bis auf den RR). Die Intis haben auch initial ein CCT gemacht: o.p.B.: keine Blutung, kein Insult, kein Hirnödem.

HNO-Status (am Bett im Liegen)
horizontaler Spontannystagmus nach links, in allen Blickrichtungen, hochfrequent, mit dezenter rotatorischer Komponente, keine wesentliche Fixationssuppression
HNO-Status i.W.regelrecht:chron. Tonsillitis, ansonsten enoral reizlose SH-Verhältnisse, Zungenbeweglichkeit regelrecht, Gaumenbögen heben sich symmetrisch, Nase o.p.B, Ohren: Trommelfelle spiegelnd-intakt, keine Entzündungszeichen. Weber mittelständig, Rinne bds. pos., Fazialis stgl. intakt, Augenmotorik in alle 4 Blickrichtungen regelrecht

Meine grob-neurologische Untersuchung bestand aus Prüfung von Sensibilität, Kraft und Motorik, die im Gesicht und an allen 4 Extremitäten stgl. unbeeinträchtigt war (zugegebenermaßen machen die Neurologen das
gründlicher).

Wir machen sonst routinemäßig noch: Finger-Nase-Versuch, Seiltänzergang, Romberg und Underberger und natürlich die Lagerungsprüfungen. Das ging in dem Fall nicht, weil der Patient aufgrund des immobilisierenden Schwindels nicht aus dem Bett zu kriegen war. Lagerungsprüfungen wären meines Erachtens in dem Zustand sinnlos - man will ja damit rauskriegen durch welche Lage, bzw. plötzliche Umlagerung sich Schwindel und Nystagmus provozieren lassen, wenn dem Patienten ständig massivst schwindelig ist und er ständig (auch ohne Frenzelbrille) einen Nystagmus hat, wird man da nichts rauskitzeln. Nebenbei bemerkt wäre das auch Quälerei pur für den Patienten. Wir machen diese Untersuchungen nach Abklingen der akuten Symptomatik (darüber kann man natürlich diskutieren).

Ich oute mich jetzt mal als unwissend: Wie prüft man eine gekreuzte Hirnstammsymptomatik?

Mein Verdacht:
-Hirnstamm-TIA/Hirnstamminfarkt
-Itrakranielle Blutung mit Hirnstammkompression
-BPLS/Neuronitis vestibularis
-Meningitis (etwas weiter hergeholt, ich geb's zu...aber alles schon dagewesen)

Hmmhh, bei den beiden ersten Punkten, würde ich noch irgendwelche zusätzlich vorhandenen Symptome erwarten: Vigilanzminderung, Hirndrucksymptomatik, Dysarthrie, Paresen, Sensibilitätsausfälle, Hirnnervenausfälle - irgendwas.
BPLS erschien mir unwahrscheinlich. Das ist typischerweise lageabhängig/bzw. durch Lageänderung auftretender Schwindel. Und das geben die Patienten in aller Regel auch spontan so an. Außerdem bessert sich der Schwindel nach Sekunden bis Minuten deutlich oder sistiert. Die Patienten sind in aller Regel nicht so beeinträchtigt, so dass eine Lagerungsprüfung durchführbar ist.
Meningitis ganz ohne Kopfschmerzen?

[Tombow]

Zunächstmal zeigt sich ein ca. 65jähriger Patient, wach, klar orientiert, keine Zeichen von Vigilanzminderung, keine Kopfschmerzen.

Das ist erst einmal beruhigend.

Der Schwindel sei am Vormittag ganz plötzlich aufgetreten und von Übelkeit und starkem Erbrechen begleitet worden....Im Liegen sei es etwas besser, prinzipiell sei der Schwindel aber permanent vorhanden.

Das weniger. Plötzliches Auftreten und konstante Intensität seitdem spricht eher gegen was entzündliches und für ein ischämisches Geschehen.

Tinnitus und Hörminderung werden verneint. Sprech/Sprachstörungen, Lähmungserscheinungen, Sensibilitätsausfälle/Parästhesien werden verneint.

Isolierte Vestibularis-Symptomatik, soweit beurteilbar keine Hirnstammzeichen.

Der internistische Status, EKG und Labor waren komplett in Ordnung (bis auf den RR). Die Intis haben auch initial ein CCT gemacht: o.p.B.: keine Blutung, kein Insult, kein Hirnödem.

Das gröbste wäre damit (glücklicherweise) vom Tisch.

horizontaler Spontannystagmus nach links, in allen Blickrichtungen, hochfrequent, mit dezenter rotatorischer Komponente, keine wesentliche Fixationssuppression...

Meine grob-neurologische Untersuchung bestand aus Prüfung von Sensibilität, Kraft und Motorik, die im Gesicht und an allen 4 Extremitäten stgl. unbeeinträchtigt war

Solange keine grob auffälligen Defizite oder Intentionsdysmetrien vorhanden sind, reicht das in Kombination mit einer Reflexprüfung aus.

Wir machen sonst routinemäßig noch: Finger-Nase-Versuch, Seiltänzergang, Romberg und Underberger

FNV zielsicher und seitengleich? Die Stand- und Gangprüfungen hätte ich mir unter den Umständen auch gespart.

Ich oute mich jetzt mal als unwissend: Wie prüft man eine gekreuzte Hirnstammsymptomatik?

Ergibt sich aus dem klinischen Befund - im Hirnnervenstatus Ausfälle auf der einen Seite, am Körper Symptomatik (Paresen, pathologische Reflexe) auf der anderen. Tritt bei Hirnstammläsionen oberhalb der Pyramidenbahnkreuzung auf.

Hmmhh, bei den beiden ersten Punkten, würde ich noch irgendwelche zusätzlich vorhandenen Symptome erwarten: Vigilanzminderung, Hirndrucksymptomatik, Dysarthrie, Paresen, Sensibilitätsausfälle, Hirnnervenausfälle - irgendwas.

Bei einer Hirnstamm-TIA/Hirnstamm-Infarkt doch nicht immer vorhanden.

BPLS erschien mir unwahrscheinlich.

Da stimme ich dir zu. War auch eher weit hergeholt.

Meningitis ganz ohne Kopfschmerzen?

Manchmal sind virale Meningitiden erstaunlich blande in der Symptomatik. Aber daß es weit hergeholt ist, da gebe ich dir recht.

Und nun? Es sieht eher nach einem peripheren Schwindel aus (seitengerichteter Drehschwindel ohne sonstige Symptomatik). Wenn nicht das plötzliche Auftreten wäre. Daher habe ich den Verdacht auf einen akuten Vestibularisausfall ("Apoplexia labyrinthi"). Therapie? Hmm....gute Frage, ich würde es mit Bettruhe, Antiemetika und Rheologika versuchen. Zur weiteren Diagnostik im Verlauf kalorische Probe. Neurologisches Konsil und MRT Schädel könnte man eventuell machen, ist aber kein Muß.