HPV und Konisation

[Flauscheding]

Huhu zusammen,
vorab: die Suche habe ich getätigt, aber es erscheint leider kein brauchbares Ergebnis.
Mein MiBi-Buch hält sich diesbzgl. etwas bedeckt, so dass ich hier mal fragen wollte.
Folgender Gedanke: Abstrich von Pap IIId zu Pap IV, high risk HPV pos. - Konisation wird durchgeführt. Die Schleimhautveränderung ist somit ja quasi "rausgeschnitten", aber ist der HPV dann weg? D.h. manifestiert sich ein HPV nur lokal ( Uterus ) oder systemisch, persistiert und kann nach erfolgreicher Konisation irgendwann wieder ausbrechen?
Kann es nach erfolgreicher Konisation und symptomlosem Partner zu einer Art Ping-Pong-Effekt kommen oder wie muß ich mir das vorstellen?
Warum wartet man überhaupt erst auf einen Pap IV ( lt. Patho ist dies ja ggf schon ein Karzinoma in situ ) und führt die Konisation nicht schon bei Pap III durch?
Vielen Dank schonmal,
Flausche

[condorito]

PAP IIID ist meistens "nur" leichte bis mässige Dysplasie, die sind spontan rückbildungsfähig und gehen eh nicht von heut auf morgen in ein invasives Carcinom über. Konisatio wäre da wohl übertherapiert, insbesondere wenn man eine junge Frau mit Kinderwunsch vor sich hat.
Bei IIID-Persistenz und HPV high-risk wird aber meist trotzdem nach einem Jahr konisiert.
Meines Wissens nach ist das ganze ne lokale Infektion.

grüsse

[Flauscheding]

Danke, condorito, für die Antwort. Dachte schon, ich bleib alleine auf weiter Flur mit meinen Fragen .

PAP IIID ist meistens "nur" leichte bis mässige Dysplasie, die sind spontan rückbildungsfähig und gehen eh nicht von heut auf morgen in ein invasives Carcinom über.

Ich hab nach PAPIIID gegoogelt ( hab mir doch das Pathobuch gespart ) und dabei kam nicht raus, dass es nur eine leichte Dyplasie ist. Deshalb auch meine Frage.
Hat jmd. eine Ahnung, in welchem Zeitraum sich ein invasives CA denn ausbildet bei unbehandeltem IIID ? Ich hab sowas von keine Idee ... Monate, Jahre, Jahrzehnte?

Wenns eine lokale Infektion ist und diese durch eine Konisation beseitigt wird, würde doch eine Impfung "danach" Sinn machen, oder?

Liebe Grüße,
Flausche

[Avalanche]

Hi Flausche

Hab nochmal meine Frau befragt, die ist Gynäkologin
Leider ist das mit dem HPV nicht ganz so einfach linear.

Ich hab nach PAPIIID gegoogelt ( hab mir doch das Pathobuch gespart ) und dabei kam nicht raus, dass es nur eine leichte Dyplasie ist.

Was kam denn dabei raus?

In solchen Fällen ist die Website des Heidelberger Krebsforschungszentrums meist die richtige Adresse: http://www.krebsinformationsdienst.d...herkennung.php
Und da steht zum IIID

Pap IIID
Hier liegen leichte bis mittelschwere Veränderungen der Schleimhautzellen vor, auch als Dysplasie (D) bezeichnet. Dysplastische Zellen sind in ihrem Aussehen verändert, ohne dass man eindeutig sagen könnte, worauf diese Veränderung zurückzuführen sind – ob Infektion oder mögliche Vorstufen einer bösartigen Entartung. Es liegen aber noch keine Krebszellen vor. Sie können sich aber unter Umständen zu Krebsvorstufen, so genannten Präkanzerosen, entwickeln.

Also leichte bis mittelschwere Dysplasie.
Das Problem: Die kann durch alles Mögliche bedingt sein: nicht-HPV Infekte, Stoffwechsel, *psychische Stress* per Einfluss auf das Immunsystem.

Mann *kann* dann noch einen HPV Test machen um zu sehen, welches der Biester da sein Unwesen treibt, aber das sollte man nicht unbedingt gleich beim ersten IIID machen.

Was man tun sollte und wie sagt Heidelberg ebenfalls:

Zur Kontrolle sollte bei einem bestehenden Pap III D-Befund nach drei Monaten eine erneute Abstrichuntersuchung und eine Kolposkopie erfolgen. Wenn im Rahmen dieser Kontrollen drei- bis viermal hintereinander das Ergebnis Pap III D diagnostiziert wird, entnimmt der Arzt in der Regel eine kleine Gewebeprobe, um den Befund histologisch abzuklären. Da sich diese Veränderungen aber auch von alleine wieder zurückbilden können, warten die Ärzte zunächst die Kontrolluntersuchungen ab, um zu beurteilen, ob eine weitere Behandlung überhaupt notwendig ist.

Oft wird beim ersten IIID auch mit diversen antimikrobiellen und milieuregulierenden (Scheiden PH einstellen) Zäpfchen therapiert, dann nach 3 Monaten kontrolliert.
Viele IIID sind dann weg.
Einen IIID zu Konisieren ohne vorher das Scheidenmilieu saniert (also ph, Pilze, Trichomonaden, Chlamydien aber auch zuweilen mal Streptokokken, die sehr hartnäckig sein können) zu haben, ist im Grunde "hart am Rande"

Die Kolposkopie, die jahrzehntelang ein Stiefmütterchendasein fristete, ist wieder sehr im kommen, vor allem Prof Lellé aus Münster und PD Küppers aus D'dorf sind da sehr aktiv. Es wird daran gearbeitet die Kolposkopie wieder zum Pflichtprogramm bei der Krebsvorsorge zu machen, aber das nur am Rande.

Abstrich von Pap IIId zu Pap IV, high risk HPV pos. - Konisation wird durchgeführt. Die Schleimhautveränderung ist somit ja quasi "rausgeschnitten", aber ist der HPV dann weg? D.h. manifestiert sich ein HPV nur lokal ( Uterus )

So wird das derzeit gesehen, richtig.

oder systemisch, persistiert und kann nach erfolgreicher Konisation irgendwann wieder ausbrechen?

Er scheint nicht systemisch zu sein. *Wenn* ein HPV wieder "ausbricht" ist es meist eine Re Infektion mit nem anderen Genotyp.

Kann es nach erfolgreicher Konisation und symptomlosem Partner zu einer Art Ping-Pong-Effekt kommen oder wie muß ich mir das vorstellen?

Kann, muss aber nicht und scheint sogar eher selten der Fall zu sein.
Das ist noch etwas mysteriös beim HPV: Je jünger die Frau, desto höher das Infektionsrisiko. Die meisten HPV wurden also bei den ersten Sexualkontakten erworben, aber natürlich nicht alle.

Ob und wann ein HPV "zum Zuge" kommt, scheint sehr stark von der allgemeinen "Immunlage" abzuhängen. Also: Andere Erkrankungen, Rekonvaleszenz, sogenannte "konsummierende Erkrankungen" wie zb ein anders Karzinom, aber auch eine laufende Chemo oder zB auch Immunsuppressiva bei zB Rheumatikern und schliesslich auch in besonders hohem Masse das Rauchen sind alles Faktoren die eine HPV Infektion begünstigen. Und dann ganz eindeutig auch psychischer Stress, das ist inzwischen wohl recht gut belegt.

Warum wartet man überhaupt erst auf einen Pap IV ( lt. Patho ist dies ja ggf schon ein Karzinoma in situ ) und führt die Konisation nicht schon bei Pap III durch?

Weil viele IIID sich wieder spontan zurückbilden. Daher ist die Koni bei Erstdiagnose eine Übertherapie. Ausserdem wartet man ja gerade eben nicht auf einen IVa oder höher, sondern konisiert schon den persistierenden IIID.
Aber er muss halt persistieren.
Man überlege sich dabei mal folgendes: Wenn man alle IIID sofort konisieren würde, dann hätten wir über kurz oder lang hunderttausende junger Frauen im gebährfähigen Alter mit einem Zn Konisation ... keine guten Voraussetzungen f spätere Schwangerschaften.
Ausserdem: Auch beim der IVa ist es ja noch nicht "zu spät". Es kommt nur darauf an einen IIID nicht zu verschlampen, ergo: Bei IIID *regelmässige* Kontrollen. Daher macht es einfach keinen Sinn alle erst-IIID's gleich zu konisieren.

Hat jmd. eine Ahnung, in welchem Zeitraum sich ein invasives CA denn ausbildet bei unbehandeltem IIID ? Ich hab sowas von keine Idee ... Monate, Jahre, Jahrzehnte?

Darüber streiten sich die Geister und das liegt - unter anderem - an zwei Gründen:
1) Wenn eine Frau - zB nach langer Gyn-Pause - mit einem 3D ankommt, weiss man halt nicht wie lange sie den schon hatte
2) die, bei denen ein 3D über mehrere Kontrollen persistiert enden schliesslich sichherheitshalber mit einer Koni, also erfährt man nie, was aus diesem 3D nach Jahren geworden wäre.
Man vermutet, dass die "Latenzzzeit" im Bereich von Jahren liegt. Selten sieht man aber auch ganz rasante Entwicklungen bei den Kontrollen. Und gerade dann liegt meist eine ganz andere, begleitende Ursache/Erkrankung vor, die die Immunlage so verändert, dass der HPV "zum Zuge" kommt und sich die Dysplasie von Kontrolle zu Kontrolle verschlimmert.

Wenns eine lokale Infektion ist und diese durch eine Konisation beseitigt wird, würde doch eine Impfung "danach" Sinn machen, oder?

Ja. Wobei die aber mW noch nicht alle Genotypen erfasst, wohl aber die high risk.

Noch was zum Abstrich: Die cyt Einsendelabors sind heute alle zertifiziert, bzw Qualikontrolliert. Dazu gehört *auch*, dass die ihre eigene Diagnosegüte regelmässig an Testpräparaten prüfen lassen müssen und die Docs und Assistentinnen/enten sich regelmässig fortbilden und prüfen lassen.
Ein gutes Cytlabor vermerkt auf den Cytbericht immer ob auch Intracervicalzellen erfasst worden sind (die lassen sich im Präparat nämlich von den oberflächlichen Zellen unterscheiden). Also Zellen aus dem Bereich, wo die Oberflächenschleimhaut des Muttermundes intracervical in die Schleimhaut des Cervicalcanales übergeht. Denn auch dort *kann* sich noch ein Cervix Ca anbahnen und man übersieht diese, wenn man nur über den äusseren MM wischt.

Das ist nämlich eminent wichtig! Ein Abstrich ohne Miterfassung von Intracervicalzellen ist mehr oder weniger für die Tonne, denn er liefert nicht die Sicherheit, die er liefern soll und kann ... und muss.

Um die Intracervicalzellen zu packen bedarf es aber mehr als nur einmal mit den Wattestäbchen über die Cervix wischen: Da muss man ne "cytobrush" nehmen und einmal kurz in den Anfang des Cervicalkanals: Das kostet a)Zeit, b)Material und c) kann es pieksen. Deswegen wurde dies von nicht wenigen Gyns oft unterlassen.
Cyt Labors kennen typische "Muster" - regelmässige Krebsvorsogen vorausgesetzt - die auf Abstrichversager hinweisen: Die nennen das "Sprünge" also zb: Im April ein Pap II, ein halbes Jahr später ein Pap IV. In solchen Fällen ist in aller Regel davon auszugehen, dass der PapII nicht gestimmt hat, weil zB falsch abgestrichen wurde.

Seit 1/08 ist es nach jahrelangem Kampf der "Dysplasie Experten" nun endlich verpflichtend, dass man auch Intracervicalzellen erfasst und ein Abstrich ohne den Nachweis derselben muss im Grunde wiederholt werden, bzw es wird eine kurzfristige Kontrolle innerhalb von 3 Monaten notwendig.


ciao, Avalanche

[condorito]

Für die Entwicklung eines invasiven Carcinoms wird derzeit ein Zeitraum von mehreren Jahren bis 1 Jahrzent veranschlagt.
Endozervikal-Zellen sollten,wie bereits erwähnt,immer im Abstrich drin sein, ansonsten wird das entsprechend vermerkt (gibt ein Kästchen auf dem Zytoschein).
Bei HPV-Infektion mit konsekutiver Dysplasie sollte man meist (grad bei leichter bis mässiger Dysplasie) noch Koilozyten nachweisen können.

Zum Thema,was denn nun eigentlich mit den ganzen Dysplasien im Verlauf passiert:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8...ubmed_RVDocSum