Es wird weitergerätselt....

[DerBlinde]

Diesmal leider kein Patient von uns, aber dennoch ein (finde ich) sehr interessanter Fall...

Viel Spaß beim Knobeln ;)

Ein 43jähriger Architekt wird mit Verdacht auf eine tiefe Beinvenen-thrombose am linken Oberschenkel notfallmässig hospitalisiert. Seit wenigen Tagen bemerkt er eine Schmerzzunahme, Schwellung und Rötung des gesamten linken Beines bei ansonsten blander Anamnese. Im Status findet sich lediglich eine leichte Druckdolenz der linken Gesässregion, eine geringe ödematöse Schwellung des gesamten linken Beines und eine leichte Varikosis am rechten Bein.

Vorschläge zur Diagnostik, Therapie?...

[RS-USER-Claudi]

hm... ehrlich gesagt überhaupt nicht mein Fachgebiet.
Ich fange trotzdem mal an. Weitermachen müssen dann die anderen. ;)
Gibt es irgendwelche Wunden am Bein (auch kleine)? Haut überall intakt? Irgendein "Ereignis" bevor das Bein sich veränderte?

Phlebographie/Dopplersono kann nicht schaden.Heparin 5000 i. E. als Bolus auch nicht. ;)

Fußsohlenschmerz? Sonstige Auffälligkeiten?

[DerBlinde]

Keine Wunden.
Heparin ist immer gut. ;)
Labor wäre sicher noch wünschenswert...
Zuerst den Doppler, dann die Phlebo (immer mit dem weniger invasiven anfangen ;))

Im Labor können erhöhte D-Dimere nachgewiesen werden, die übrigen Laborwerte sind unauffällig. Die Duplexsonographie des linken Beines und die Abdomen-Sonographie zeigt eine Thrombose der V. femoralis superficialis bis zur Vena iliaca communis links. In der Cavographie von rechts wird ein alter thrombotischer Totalverschluss oder eine kongenital fehlende V. cava inferior vermutet, da ausgedehnte Kollateralen bestehen, welche in die V. azygos münden.

Wie machen wir weiter?

[RS-USER-Claudi]

Original geschrieben von DerBlinde


Wie machen wir weiter?

Ääähm... Wenn ein Chirurg so was fragt: operieren ?
Quasi Thrombektomie? Für eine Lyse ist es wohl schon etwas spät.

So und nun ist mein Wissen zu dem Thema gänzlich erschöpft
Wo sind denn all die anderen hingegangen? Immer wenn man sie braucht....

[DerBlinde]

Hihi, wie im richtigen Leben! ;) Wenn man die Docs dringend braucht, sind sie ausgeflogen

Erstmal noch ein wenig Diagnostik, denn Genaues wissen wir noch nicht. Wir schneiden zwar gerne und schnell, doch so schnell schneiden wir auch nicht.

Auch die transösophageale Echokardiographie zeigt ein Fehlen der V. cava inferior, ansonsten liegen keine weiteren Anomalien des Herzens vor. In der thorakoabdominalen Computertomographie bestätigt sich die Diagnose einer Agenesie der Vena cava inferior einschliesslich des hepatischen Segments. Anstelle der V. cava inferior ist stellenweise nur ein fibrinöser Strang erkennbar. Die untere Körperhälfte drainiert über kräftige paravertebrale und periureterale Venen in die V. azygos (Abb. 1). Der venöse Abfluss beider Nieren erfolgt ebenfalls über die V. azygos. Letztere mündet über den Azygosbogen in die Vena cava superior (Abb. 2).
Die Agenesie der Vena cava inferior ist eine Rarität. Embryogenetisch wird die V. cava inferior in der 6.-8. SSW aus verschiedenen Gefässsegmenten gebildet. Die allgemein favorisierte Entstehungshypothese vermutet eine embryonale Dysontogenie, wobei nur einzelne Segmente oder die gesamte V. cava betroffen sein können. Eine andere Hypothese postuliert eine intrauterine Thrombosierung der V. cava inferior. Häufig ist diese Gefässanomalie mit Herzfehlern (z.B. Fallot-Tetralogie, CPVS = congenital pulmonary venolobar syndrome) oder anderen Fehlbildungen (Asplenie, Polysplenismus, Situs inversus) kombiniert und durch diese Krankheiten symptomatisch. Bei 25% der Fälle handelt es sich um einen asymptomatischen Zufallsbefund. Der Abfluss erfolgt via V. azygos und hemi-azygos in die V. cava superior, die Vv. hepaticae münden direkt in den rechten Vorhof. Andere Abflüsse via perivertebralen Venenplexus, lumbale Venen, Lebervenen und die Portalvene werden ebenfalls beschrieben.
Komplikationen dieser Missbildung sind unter anderem tiefe Beinvenenthrombosen, welche sich häufig uni- oder bilateral bis ins Becken erstrecken, Nierenvenenthrombosen, chronisch venöse Insuffizienz mit z.T. schwersten Hautulzerationen, gastrointestinale Blutung bei rupturierten Duodenalvarizen sowie eine versehentliche Ligatur der V. azygos bei Unkenntnis der Anomalie bei thorakalen Eingriffen.

Abb1: