Prüfungsprotokolle Notfallmedizin

[fabian.s]

Prüfung zur Zusatzbezeichnung Notfallmedizin (12/2020) bei der Ärztekammer Nordrhein.

Freundliche Prüfungsatmosphäre mit fairen Fragen und gelegentlicher Rückmeldung. Prüfungsdauer 25-30 Minuten. Kleidung: Prüfer in Anzügen ohne Krawatte. Die Namen und Fachrichtungen sind mir leider nicht mehr geläufig. Den Prüfern war aus der Anmeldung meine Fachrichtung (Innere Medizin) bekannt, was Auswirkung auf die Prüfungsthemen gehabt haben könnte.

1. Prüfer: Thema Traumatologie
Vorgaben des Prüfers: Junger Mann nach Fahrradunfall, Einsatzstelle gesichtert, cABCDE o.p.B., Patient wach, orientert, Sprunggelenk mit Achsfehlstellung. Zunächst Anamnese bzgl. des Unfallhergangs, körperliche Untersuchung nach weiteren Traumafolgen (sonst alles o.p.B.). Nun Zuwendung zum Sprunggelenk: Reposition unter Analgesie, pDMS vorher und nachher sowie regelmäßig im Verlauf, Frage zum Ablauf der Reposition (im Moment des Lagerns auf der Trage kann die Reposition beirets erfolgen), Dosierung von S-Ketamin, warum ist die Kombination von Midazolam notwendig?
Der Patient trübt nun doch schnell ein und muss intubiert werden, Vorbereitung der Intubation erläutern (Präoxygenierung, Medikamente, Absaugung, Videolaryngoskop, Plan B der Atemwegssicherung), Narkose mit S-Ketamin/Midazolam weiterführen? (Nein, bei V.a. Hirndruck), Narkose mit Propofol und Fentanyl, Rocuronium als Muskelrelaxans (inkl. Dosierung), was ist bei Rocuronium zu beachten (längere Wirkdauer als Succinylcholin, etwa 30-60 Minuten, spezifisches Antidot Sugammadex nicht immer verfügbar).

2. Prüfer: Thema Neurologie
Aufzählung neurologischer Notfälle (ischämischer und hämorrhagischer Insult, Krampfanfall, Vigilanzminderung). Zunächst Stufentherapie des Krampfanfalls (Benzodiazepine: Midazolam, Clonazepam, Lorazepam; Thiopental; Hyponose mit niedrig dosiertem Propofol; Propofolnarkose), alternative Applikationswege (nasal, rektal, bukkal), Differenzialdiagnose psychogener Anfall (kein Sturz, Augen geschlossen, keine Enuresis/Enkopresis, assymetrisches/-synchrones "Krampfmuster", kein postiktales Intervall), was versteht man unter der Toddschen Parese? Welcher Parameter muss bei neurologischen Auffälligkeiten zwingend erhoben werden (Blutzucker)?
Ursachen von hämorrhagischem (ICB auf dem Boden einer chronischen Gefäßerkrankung und arteriellem Hypertonus) und ischämischem Insult (Gefäßverschluss: Plaqueruptur, kardiale Thromembolie, paradoxe Embolie). Wie erfolgt die FAST-Untersuchung durch den Rettungsdienst (face, arms [Handfläche], speech, time)? Wie erfolgt die neurologische Untersuchung durch den Notarzt (Komplette Untersuchung der Hirnnerven, Koordination, grobe Kraft).
Zeitfenster für Lyse (4,5 Stunden) und Intervention (6 Stunden, cMRT zur Detektion intervenierbarer Verschlüsse), bei Basiliaristhrombose "open end". Sauerstoffgabe bei Stroke analog zum STEMI (mir sind keine Daten bekannt, aber der Prüfer meinte, dass auch der Neurologe reaktive Sauerstoffspezies nicht gerne hat). Gabe von ASS/Heparin bei Stroke (nicht vor CT-Ausschluss einer Ischämie).

[Shigelle12]

Servus! Ich hatte gestern meine Notarztprüfung in München. Prüfung hat ziemlich genau 30 Minuten gedauert. Die Namen der drei Prüfer sind mir nicht mehr erinnerlich. - Waren alle 3 sehr sympathisch und haben auch geholfen, wenn man ins Stocken geraten ist.
Zu Beginn der Prüfung sollte ich darlegen, warum ich Notarzt werden möchte und ich sollte von einem Fall erzählen, welche mir sehr im Gedächtnis geblieben ist. Ich habe dann von einem Verbrennungsopfer berichtet. Im Anschluss ging es dann kurz um die Einsatztaktische Planung bei einem solchen Ereignis, d.h. frühzeitige Rückmeldung an die Leitstelle sowie frühzeitige Nachforderung eines Rettungshubschrauber. Im folgenden dann Weitere Besprechung des Procedes. Primär Eigenschutz. Dann Rettung des Patienten aus der Gefahrenstelle und Beginn mit cABCDE. Hierbei die Frage um welche Art von Blutungen es sich bei c handelt (wo kann es überall spritzend bluten). Habe dann von Amputationsverletzungen sowie von möglichen penetrierenden Verletzungen und der spritzenden ösophagus-varizen-blutung erzählt. Dann frage nach möglicher Therapie: Amputationsblutung- abdrücken, oder besser: tourniquet. Terlipressin inkl. Dosierung bei Varizen-Blutung. Dann frage nach Indikation für Verbrennungszentrum und Neuner-Regel, wie man ein Inhalationstrauma erkennt sowie Flüssigkeits-Substitution. Weiter ging es dann mit dem genauen Ablauf der Intubation inklusive Vorbereitung und Dosierung der einzelnen Medikamente - hier Vorallem unterschied zwischen Ketamin und S-Ketamin sowie Succi und Roccuronium. Dann frage warum Succi bei Verbrennung ungünstig/ kontraindiziert —> Hyperkaliämie. Weiterhin sollte ich erklären, welche Aufgaben ich an meine Kollegen aus dem Rettungsdienst delegiere.
Dann weiter nach ABCDE. Bei A wollten sie unbedingt die Atemfrequenz hören. Bei C war ihnen die Recap-Zeit wichtig. Anschließend wurde mir dann ein EKG von einem ganz eindeutigen Hinterwand – Infarkt vorgelegt. Leitbild war Brust-Schmerzen in der Hausarzt-Praxis. Im folgenden dann wieder das altbewährte Schema ABCDE. Musste dann auf Differenzialdiagnosen eingehen, wobei Sie sich dann bisschen auf die Aortendisektion eingeschossen haben. Dabei die Frage, ob ein STEMI auch durch eine Dissektion ausgelöst werden kann. Anschließend noch paar Fragen zu Ziel – Klinik, ob der Patient nochmal aufstehen darf, und welche Medikamente ich verabreichen würde. Dann frage ab wann Sauerstoffgabe indiziert wäre (<90 %) und noch generell paar Fragen zu Schockformen und dann war es das auch schon.
Vorbereitet habe ich mich mit dem Notfallmedizin-Kurs-Skript, den Medi-Learn-Protokollen, Nerdfallmedizin und diesem 1000-Fragen-Buch. Wenn man sich gut und fächerübergreifend vorbereitet ist die Prüfung meines Erachtens gut zu meistern, man darf es jedoch auch nicht unterschätzen, weil letztlich theoretisch Fragen aus jedem Fachbereich kommen können...

[Martle]

Gedächtnisprotokoll Notarztprüfung 01/2021

Erster Prüfer Kardiologe:

Nach kurzem Vorgespräch, dass das Prüfungsgespräch aufgezeichnet wird und der Mitteilung wo man selbst arbeitet ging’s auch schon los. Alles hinter Plexiglasscheiben und mit Abstand und Masken, sowie Fälle und EKGs mit dem Beamer an die Wand projiziert.

Fall:
Sie werden als Notarzt ins Altenheim alarmiert, Meldebild Lungenödem, nicht ansprechbar seit einigen Stunden.
Am Nachmittag, also zwei Stunden vorher, sei der Hausarzt bei der alten Dame gewesen und habe ihr 40mg Furosemid i.m. gespritzt. Z.n. Schlaganfall ohne größere Residuen, beginnend dement aber bisher noch rollatormobil und gesprächig.
Bei Ankunft ist der RTW bereits vor Ort und die Kollegen des Rettungsdienstes haben folgende Vitalwerte erhoben: SpO2 93% unter Raumluft, HF 126/min arrhythmisch, RR 123/74 mmHg, AF 2-3/min, Patientin nicht ansprechbar, GCS 6, röchelnd, grobblasige RGs zentral, peripher ist die Lunge frei. Im DK seit gestern 200ml konzentrierter Urin, Temp. 36,6 Grad Celsius. Ihr Auftritt:
Ich habe mich innerlich am ABCDE-Schema entlanggehangelt und dann ein A-Problem festgestellt bei V.a. obere Atemwegsverlegung bzw. Aspiration und habe gesagt O2-Vorlage 10 l Maske und Esmarch-Handgriff. Hierauf steigt die SpO2 lt. Prüfer auf 99% an, die AF bleibt gleich, das Röcheln wird etwas besser. Aufs Absaugen kommt nicht viel Sekret, sonst keine Befundänderung. Also ich bleibe weiter bei A- bzw- B-Problem hängen, die Patientin war ja kardiorespiratorisch bis auf die AF stabil. Trotzdem parallel 12-Kanal-EKG und GCS erhoben sowie Prüfung auf Schmerreiz ohne Halbseitensymptomatik, Pupillen miotisch bds. und BZ normal.
Also dann unklare Vigilanzminderung mit Bradypnoe und bds. Miosis. Dann wollte ich den Medikamentenplan sehen: Xarelto, Captopril, Bisoprolol, Torasemid 20, Vigantoletten, Kalium Brause, Oxycodon.
Also bei mutmaßlich Opioid-Intox durch wahrscheinlich verringerte Elimination bei mutmaßlich anurem ANV Versuch der Antagonisierung. Da wollte er wissen mit was und wie viel in einer Ampulle ist und wie viel man gibt. Naloxon, 0,4mg/ml und initial mit 0,2 mg begonnen. Hierauf wird die Patientin wacher, die Atemfrequenz normalisiert sich und sie spricht mit Ihnen. Also nun wieder alles gut im Altenheim lassen oder? Nein, mitnehmen da ANV abgeklärt werden muss und es zu einem Rebound des Oxycodons kommen kann weil HWZ länger als von Naloxon, deswegen auch arztbegleiteter Transport.
Also wenn man sich an ABCDE und SAMPLER strukturiert gehangelt hat war es lösbar.

Zweiter Fall:
Als ich gesagt hatte, dass ich aus der Kardiologie komme war der STEMI natürlich raus meinte der Prüfer.
Wieder Einsatz im Altenheim mit dem Meldebild Synkope.
Älterer Herr der kurz ohne Prodromi synkopiert sei aber nach einer Minute wieder völlig ansprechbar war und dann nochmal die gleiche Episode. Stabile Vitalwerte bei Ankunft. Bekannte dilatative Kardiomyopathie, EF unklar, kein ICD bisher, kein Schrittmacher. Medikation: Betablocker, ACE-Hemmer, Spironolacton, Amiodaron 200 mg/d, Quetiapin, Novalgin und seit drei Tagen bei Infekt Clarithromycin.
Also auch hier bei eher Risikokonstellation einer Synkope ohne Prodromi und bei bekannter struktureller Herzerkrankung 12-Kanal-EKG. Bei potentiell drei QT-Zeit-verlängernden Medikamenten wollte ich die QT-Zeit wissen. Also EKG mit Beamer an die Wand: bereits T-Welle länger als die Mitte zwischen zwei RR-Intervallen, und im selben EKG dann eine Torsade über ca. 10 Schläge bei der der Patient wieder Schwummrigkeit angibt.
Also ist die Synkopenursache mutmaßlich eine Torsade bei Long-QT. Was machen sie jetzt? Ich gebe Magnesium. Wie und wie viel? Mindestens 2g i.v.
So jetzt nehmen sie den Patienten im RTW mit ins Krankenhaus. Am Monitor auf der Fahrt dann folgendes EKG. Über den Beamer sehe ich eine laufende Torsade, nicht selbstlimitierend. Was machen sie nun? Frage ist der Patient ansprechbar und hat er Puls? Prüfer: nein und nein. Also dann Reanimation im Defibrillationsalgorithmus bei pulsloser VT. Was ist die Besonderheit hier dass sie zufällig vor dem Monitor sitzen und es beobachten? Initial dreimal defibrillieren.
So und nun wurde es knackig, ich wusste das folgende zwar aber auch nur weil ich auf unserer kardiologischen Intensivstation war für mehr als ein Jahr und genau das ein Fall dort war und mir das die Elektrophysiologen des Hauses damals erklärt hatten:
Sie bekommen den Patienten nicht aus den intermittierenden Torsaden , er hat immer wieder Salven bei R auf T-Phänomen bei diesem Long-QT, was machen sie nun?
Man muss ihn tachykardisieren und die Frequenz anzuheben um Extrasystolen zu vermeiden die in die vulnerable Phasen des Ts fallen. Wie machen sie das? Entweder Atropin oder Supra 10 mikrogrammweise i.v. oder Orciprenalin. Orciprenalin gibt es nicht auf dem NEF, was können Sie noch machen? Externes Pacing mit ca. HF-Ziel von 90/min und wohl zusätzlich Beloc i.v.
Ich wusste es zwar aber das sind schon abgespacete kardiologische Sachen, wo ich mir sicher bin, dass das nicht jeder Notarzt auf dem Schirm hat, vielleicht hat er es auch nur gefragt weil er gehört hat, dass ich aus der Kardiologie komme.

Zweiter Prüfer Anästhesist:
Ich dachte schon dass die schwierigen Fragen jetzt weg sind, jetzt fängt der mit Geburten an:
Sie sind Notarzt auf dem Land (natürlich alle Krankenhäuser und Hebammen eine Dreiviertel Stunde entfernt) und werden zu einer Geburt zu Hause gerufen. Pat. 36 Jahre, das sechste Kind, waren erst im Krankenhaus weil sie dachten die Wehen gingen los, sind aber wieder nach Hause geschickt worden, da es nur Senkwehen waren, jetzt plötzlich massive Wehentätigkeit alle 2 min. Was machen Sie?
Ich hab kurz geschluckt und überlegt, hatte mich aber schon gut auf die Prüfung vorbereitet und auch sowas vorher noch gelesen. Also zunächst beruhigend wirken, Vitalwerte der Frau, großer Zugang für die Frau, mit ihr über die Vorsorgeuntersuchungen sprechen, in den Mutterpass kucken. Keine Risiken für erschwerte Geburt im Sinne von D.m. der Mutter oder Makrosomie des Kindes bzgl. Schukterdystokie, bisher alle anderen Kinder spontan auf die Welt gebracht nie Kaiserschnitt. Aktuell 39+1 SSW, also schon mal keine Frühgeburt.
Was machen Sie jetzt? Ich sagte vom RTW-Team alles herrichten lassen, da Wehen alle 2min mit spontanem Pressdrang kommt das Kind hier. Absauger, Laryngoskop, Intubation, 3,0er Tubus, 1er Miller-Spatel, LAMA, Magill-Zange..., EZ-IO, einfach alles schon mal bereit stellen für den Fall der Fälle. Handtücher in Mikrowelle durch Ehemann dass warm. Sterile Handschuhe, Episiotomieschere, Nabelklemmen und Schere.
Ich wollte dann mit sterilen Handschuhen Tasten wie weit das Kind ist und wie weit der Muttermund geöffnet ist, dann sagt der Prüfer das können Sie sich sparen, sie sehen einen schwarzen Schopf zwischen den Beinen der Frau. (Ich hatte vorher gesagt dass SL im Mutterpass Steißlage heißt, heißt wohl Schädellage, sonst wäre es BEL für Beckenendlage)
Also kleine Wehen verhecheln lassen und bei großen Wehen mitpressen, Dammschutz mit den sterilen Handschuhen, Kind kommt nach einigen Minuten. Liegt zyanotisch ohne zu Schreien relativ Bewegungslos zwischen den Beinen der Mutter. Scheiße dachte ich. Also weiter gehts APGAR-Score erheben, was ist das für ein Score, welche Parameter, welche Punktzahl. Auskultation für HF und SpO2 an Rechen Arm präduktal, darf 60% sein direkt nach Geburt und sollte aber auf 90% steigen nach 10 min. APGAR nach 5 und 10 min erneut erheben.
Also was machen Sie mit den Handtüchern aus der Mikrowelle, ich hab dann von Wärmeerhalt, Kind zu Mutter für Wärme, Bonding und Oxytocin-Ausschüttung erzählt. Was können Sie noch machen damit? Klar irgendwann bin ich draufgekommen, Kind stimulieren an den Füßen und am Rücken reiben. Hierauf fängt das Kind zu schreien an. Erst mal gut soweit. Der Vater schreit neues Bettlaken da extrem viel Blut. Hab erstmal gesagt das ist normal, die Frau war nicht schockig. Man muss die Placenta auf Vollständigkeit untersuchen, ja nicht daran ziehen dass sie rauskommt. Können Sie das suffizient sagen ob die Plazenta vollständig ist? Wahrscheinlich nicht. Vater möchte sie behalten und einen Baum drauf pflanzen, dann hab ich gesagt, dass ich die Plazenta mit Frau und Kind ins Krankenhaus nehme und dort auf Vollständigkeit prüfen lasse und dann kann er sie von mir aus wieder haben.
Dann hat der andere Prüfer gesagt es reicht nun mit Geburten, ob er mich noch was anderes fragen will. Dann bekam ich die Frage was im REBEL-Set, welches seit den Terrorlagen auf dem NEF ist, drin ist. Keine Ahnung hatte ich noch nie gehört davon.
Ich hab im Anschluss nachgekuckt:

1 Beckenschlinge
2 Gaze (Hämostyptika, komprimiert)
1 Set Intraossärer Zugang
3 SAM-Splint
2 Thoraxpunktionsnadeln
2 Thoraxverschlusspflaster (ChestSeal)
4 Tourniquet
Dann wurde ich noch gefragt was ein Tourniquet ist. Für spritzende arterielle Blutungen, die man mit einfachem oder doppeltem Druckverband nicht gestoppt bekommt.

Dann war’s vorbei und ich hatte bestanden. Ich fand’s nicht so einfach. Auch das mit der Geburt sollte man einigermaßen draufhaben, drei meiner Kollegen hatten schon Geburten.

[kartoffelbrei]

Fall 2. Einsatzmeldung nachts: drohende Geburt. Die Tür wird vom Ehemann sowie 2 Kindern ( 2 und 4 Jahre alt) geöffnet. Gebärende sitzt in einer engen schlauchförmigen Toilette auf dem Boden und berichtet, dass die Geburt bereits im Gange ist => Blasensprung vor einigen Minuten und nun regelmäßige Presswehen. Sie kenne es aus den letzten Geburten. Und nun, Ihr Auftritt. Wehen alle 4 Min, Presswehen. Frau kann sonst keine Angaben machen, sie ist voll mit dem Geburtsvorgang beschäftigt.
Also nach Mutterpass fragen, denn dort stehen alle relevanten Infos wie Allergien, Vorerkrankungen, Medis, wie die letzten Geburten verlaufen sind, und wie diese Schwangerschaft verlaufen ist. Dabei entdeckt man, dass die Geburt termingerecht ist sowie dass es eine Beckenendlage ist! Nun steigt der Adrenalinspiegel merklich höher, denn nun ist es keine "normale Geburt" mehr. Also überlegen, ggf. Hilfe holen (Gyn/ Hebamme) => laut Leitstelle kommt in den nächsten 40 min. Transport unter Presswehen nicht möglich, Tokolyse auch nicht mehr (dabei wurde gefragt was ich zur Tokolyse geben würde also Partusisten oder Berotec-Spray). Was nun? Bin partout nicht auf die Idee gekommen die Frau zu intubieren und muskelrelaxieren (dann keine Wehen mehr, da relaxiert) und dann intubiert/beatmet in der Klinik zum Notkaiserschnitt anmelden.

Was sagt die Schwarmintelligenz zu diesem Fall? Ich finde die Lösung nicht ganz nachvollziehbar...

Warum keine Tokolyse? Bei uns kommen die Schwangeren teilweise noch mit Partusisten-Perfusor in den Sectio-OP, der wird dann erst zum Hautschnitt ausgemacht.
Von einer "therapeutischen Vollnarkose" zur Geburtsverhinderung habe ich auch noch nicht gelesen... Macht man das wirklich? V.a. brauche ich doch von der Entscheidung bis zur erfolgreichen Intubation mindestens 10 Minuten, in der Zeit wäre ich in unserem Rettungsdienstbereich schon fast in der Klinik.

[Xenophos]

NA-Prüfung 21.01.21 - Dresden

Man ist mit Abarbeitung des ABCDE-Schemas + SAMPLER gut beraten.

1. Prüfer - Prof. Rüffert Schkeuditz - Anästhesie

Männlich 78y in Häuslichkeit bei Kindern wohnend, seit Tagen wesensverändert.
Vor Ort tachypnoeisch, delirant, bedingt kooperativ, SpO2 88%, auskult. Bronchialatmen mit ohrnahen feinen RGs, TAA bei Hypotonie. Unterm Strich pneumogene Sepsis.
- Unterscheidung Atemgeräusche und Nebengeräusche, O2-Therapie und O2-Atemkurve erläutern, qSOFA, SOFA, Sepsis, weitere Therapie

2. Prüfer - Kipke Feuerwehr Dresden - Anästhesie
Weiblich 28y, Lehrerin, Herzrasen, Tachypnoe, hypoton in Schule, jetzt im Lehrerzimmer, ähnliche Symptomatik schonmal gehabt mit spontaner Sistierung.
- EKG auswerten mit AVRT 189/min, Möglichkeiten kons. + med. Therapie, Ablauf und Vorbereitung für Adenosingabe, KI+Menge+Wirkweise+Wirkdauer+Gefahren von Adenosin, Belassen vor Ort? Weiteres Proc.

3. Prüfer - Weidhase Radebeul - Chirurgie
Junge 8y akut einsetzende UB-SZ re., Beine angezogen, keine Untersuchung mgl.
Notarztindikationen, Analgosedierung Kinder, nasal vs. i.v. vs. rektal, DD UB-SZ Kinder, am Ende Hodentorsion, Reperfusionszeiten.