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Aktive Benutzer in diesem Thema

  1. #96
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    07.06.2020
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    Liebe Kollegen!
    Da mir Eure Protokolle auch sehr bei meiner Vorbereitung geholfen haben, hier meins (BLÄK München, 10.02.21) für Euch. Namen der Prüfer habe ich vor Aufregung vergessen, Vorsitzender Anästhesist, hat nur Zwischenfragen gestellt, ein Prüfer Neurologe, zweiter Prüfer keine Ahnung (die Aufregung war schuld). Alle drei sehr nett und freundlich, kollegial, Hilfestellung wurde bei Bedarf angeboten.
    1. Prüfer (Neurologe). Junge Frau in WG, ca. 20 Jahre, Status epilepticus. Mitbewohner wissen nicht viel über die Patientin, keine Ahnung ob Epilepsie vorbekannt. Krampft seit ca. 10 Minuten. Genaues Vorgehen, Einsatzort sicher (Wohnung), keine Drogen oder ähnliches herumliegend. Vorgehen nach ABCDE begonnen. Atemwege frei, Patientin atmet, nicht zyanotisch. O2 Sättigung 99%, trotzdem erstmal O2 via Maske aufgesetzt, könnte ja noch apnoeisch werden und O2 schadet in der Notfallsituation erstmal nicht. RR nicht messbar. Puls gut tastbar. Also erstmal soweit kreislaufstabil. Bei weiterhin krampfendem Zustand bei Eintreffen als Zugangsweg nasal gewählt, Midazolam 10 mg (Wie Aufziehen? Welche Ampulle wählen?) -> 15 mg auf 3 ml Ampulle, also 5 mg pro ml, dann 1 ml pro Nasenloch. Patientin hört nicht auf zu krampfen, ABC ansonsten trotzdem weiter stabil. Mit Hilfe der Rettungsassistenten/Sanitäter (zum Festhalten) i.v. Zugang gelegt. Erneute Gabe von 10 mg Midazolam, diesmal i.v, Patientin krampft dennoch weiter. Dann meinerseits Entscheidung zur Narkoseeinleitung und Intubation. Nachfrage des Prüfers, was ich noch machen könnte. Habe Levetiracetam erwähnt, dass ich 1 g geben würde, aber in Mühldorf nicht auf dem Wagen habe. Er meinte, in München habe er Keppra auf dem Wagen und würde gleich 2 bis 4 g geben. Was könne man noch geben? Habe Phenytoin erwähnt, bei der Dosierung musste ich raten, habe 750 mg gesagt, habe ich aber auch nicht auf dem Wagen. Nachfrage des Prüfers, was bei Phenytoin wichtig sei. Da musste ich auch raten, es muss alleine laufen, nicht mit anderen Medikamenten zusammen. Zudem bei allen Antikonvulsiva eine längere Anschlagszeit. Da ich aber keine Antiepileptika auf dem NEF habe zurück zu Narkoseeinleitung und Intubation. Habe mich bei 70 kg KG für Fentanyl 0,2 mg, Propofol 150 mg und Rocuronium 100 mg entschieden. Habe erwähnt, dass ich wegen der Krampfschwelle kein Succi verwenden möchte und zudem insgesamt eine eher hohe Dosis um bei weiterhin krampfender Patientin gute Intubationsbedingungen zu bekommen. Dann Vorgehen vor der Intubation (Präoxygenierung soweit möglich, OK hoch, Monitoring, hatte tatsächlich die Absaugung vergessen zu erwähnen, hat der Prüfer dann netterweise gesagt, SGA bereit legen lassen, Beutel-Masken-Beatmung falls nichts mehr geht). Dann hat der Vorsitzende gefragt, was ich machen könne, wenn ich überhaupt keinen Atemweg etablieren kann. Ich habe dann gefragt, ob er auf Koniotomie hinaus will. Er meinte nein, was sei denn der Vorteil von Rocuronium. Habe Antidot Sugammadex erwähnt, das wollte er auch hören. Er wollte zudem noch auf die Differentialdiagnosen bei Status epilepticus hinaus, also z. B. psychogener Krampfanfall, wo die Unterschiede liegen ("echter" Status Augen weit aufgerissen, starr, deutliche tonisch-klonische Krämpfe, psychogen eher Augen zukneifen, häufig viel Bewegung im Becken), habe zudem Drogen-induzierte Krampfanfälle erwähnt. Dann war dieser Fall beendet.
    2. Prüfer (Fachrichtung unbekannt), erstmal nachgefragt warum ich denn Notfallmedizin machen möchte und ich solle anhand eines Beispiels argumentieren, warum nicht einfach beispielsweise ein Taxifahrer (nichts gegen Taxifahrer!) Notfallpatienten ins KH bringen könnte. Habe dann einen MANV Fall erwähnt, der relativ am Anfang meiner Notarzt-Fahrten vorgefallen ist, LKW gegen Schulbus, warum ein Taxiunternehmen hier vielleicht überfordert wäre. Dann genaues Vorgehen beim MANV. Ich bin ersteintreffend, also zunächst bin ich LNA, Meldung an die Leitstelle auf Sicht mit Stichwort MANV, Polizei, FW anfordern, LNA anfordern, ggf. Helikopter anfordern (zeitnah). Dann Unfallstelle zunächst absichern, habe meinen Notfallsanitäter geschickt um das zu erledigen, sonst ist noch niemand da, Selbstschutz geht vor. Sobald das erledigt ist Sichtung, alle gehfähigen Personen grün triagieren und an einem Platz sammeln (habe sie wie in dem realen Fall alle in den Supermarkt neben der Straße geschickt). Dann Problematik, dass viele der Schulkinder ihre Eltern via Smartphone informiert haben und dann nochmal ungefähr doppelt so viele Eltern an die Unfallstelle gekommen sind, um ihre Kinder abzuholen, die auch alle in den Supermarkt geschickt). Dann alle Patienten, die nicht laufen können, aber auf Ansprache reagieren, gelb triagiert. Dann noch ein rot triagierter eingeklemmter Patient, der LKW-Fahrer. Hier war wichtig, dass die FW eine Weile braucht, um Zugang zum Patienten herzustellen. Provisorische Versorgung des eingeklemmten Pat. mittels cABCDE Schema. Kein critical bleeding nach außen, ansonsten bei MANV ggf. Versorgung mit Tourniquet. HWS Schienung aktuell kontrovers diskutiert, aber hier bei eingeklemmtem Pat. mangels Alternativen (MILS nicht möglich, Head Blocks aktuell auch nicht) doch Versorgung mit Stiff Neck. Dann wurden wir vom Vorsitzenden unterbrochen, dass die Zeit vorüber sei. Ich wurde kurz hinaus gebeten und dann rasch wieder hinein geholt um meine Bestätigung abzuholen. Insgesamt habe ich wohl etwas zu viel gelernt, aber verschwendet ist davon bestimmt nichts.
    Wenn jemand Fragen hat, sehr gerne. Vielen Dank nochmal an alle, die ihre Protokolle bereit gestellt haben.
    Viel Glück für alle zukünftigen Prüflinge!
    Lieben Gruß
    Tamara



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  2. #97
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    24.02.2021
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    24.02.2021, Ärztekammer Nordrhein, Prüfung zur Zusatzbezeichnung Notfallmedizin

    Namen der Prüfer nicht erinnerlich, Namensschilder waren aufgrund der gebotenen Corona-Distanz für mich nicht lesbar. Prüfung fand mit ausreichend Abstand statt, Maske konnte während der ca. 30 Minuten abgenommen werden.

    Habe von den Protokollen hier sehr profitieren können und möchte daher gerne auch meinen Teil dazu beitragen, dass dieser Thread aktuell bleibt

    1. Fall - AVNRT
    RTW fordert Sie als NA nach. Übergabe des RTW-Teams: 25-jähriger Patient habe plötzlich einsetzende Palpitationen verspürt, hätte sowas schonmal gehabt, da ging es aber nach ein paar Sekunden von selbst wieder weg. Mache sich jetzt Sorgen. Prüfer legt mir daraufhin ein EKG mit den Worten "Bitte befunden" vor. Habe mich nochmals bei ihm vergewissert, dass ich wirklich direkt zum EKG kommen kann, sprich ob aktuell Vorstellung bei Patient, SAMPLER etc. nicht mehr gefragt seien. Wurde bejaht. Habe dann mit den klassischen Basics angefangen (alle Ableitungen gut sichtbar, keine Artefakte, 50 mm/s Schreibgeschwindigkeit). Hatte den Eindruck, dass ein solch strukturiertes Vorgehen gut ankam. Zu sehen war auf den EKG eine rhythmische Schmalkomplex-Tachykardie mit 206/min (musste nicht ausgezählt werden, stand drauf). Entsprechend das EKG beschrieben und aufgrund des Alters, fehlender Risikofaktoren für MI und der Klinik vorerst die Arbeitsdiagnose AVNRT geäußert und auf Valsalva-Manöver hingewiesen (kaltes Wasser trinken, Carotis-Sinus-Massage, Pat. bitten mit dem Mund gegen Stempel einer leeren Spritze zu pusten). Prüfer sagt, alles richtig, Pat. bleibt jedoch tachykard. Habe dann gesagt, man könne Adenosin geben. Nachfrage: müssen Sie das denn jetzt? Gegenfrage meinerseits: Wie sind denn die restlichen Vitalparameter? Waren alle o.p.B (abgesehen von der HF natürlich). Habe mich dafür entschieden, dass es bei fehlenden Instabilitätszeichen (kein Schock, Synkope, Myokardischämie- oder Herzinsuffizienzzeichen) keinen akut-medikamentösen Handlungsbedarf gäbe. Schien Prüfer mit einverstanden. Wohin bringe ich Patient? In Kardiologie. Was machen die da? erneut EKG, Labor, ggf. Monitorüberwachung, ggf. 24-EKG? Wie könne man den Patient dauerhaft therapieren? Ablation. Dann ein kurzer call-back zum Adenosin. Wieviel und was macht es? Erklärt, dass es 6 mg Ampullen sind, i.d.R. klinisch meist 12-18 mg erforderlich sind. Erläutert, dass man vor Gabe Patient unbedingt erklären sollte, was passieren wird, dann die i.v.-Gabe unter kontinuierlicher EKG-Ableitung durchführen und den Streifen natürlich in Klinik mitbringen. Nachfrage wie ich Adenosin spritzen würde. Da stand ich etwas auf dem Schlauch und hab nur gesagt "schnell" er wollte darauf hinaus, dass man mit NaCl nachspülen muss. Hat er natürlich recht, aber ich denke, dass fiel nicht groß negativ in die Bewertung.

    2. Fall - Sopor bei Hypoglykämie + Exsikkose
    Sie kommen ins Altersheim zu einer bewusstlosen älteren Dame (80 LJ). Als sie eintreffen, habe sie 6L O2 via Maske laufen und ist auf Ansprache nicht erweckbar. SpO2 darunter 98%. Nachfrage von mir zur Ausgangssättigung, Pupillenstatus und Reaktion auf Schmerzreiz. Initial 88%, Pupillen mittelweit, lichtreagibel, isokor und auf Schmerzreize würde Patientin ungezielt alle Extremitäten etwas bewegen. Frage von mir, ob SAMPLER durch Altenpflegepersonal zu erheben? Dann natürlich entsprechend erhoben: Pat habe sich über die letzten Tage zunehmend vigilanzgemindert präsentiert, aber so stark wie heute sei es vorher nicht gewesen. Käme aber jetzt nicht plötzlich. Keine Allergien bekannt. VE: Hypertonie, Hyperlipidämie, IDDM, Osteoporose, Z.n. Hysterektomie vor vielen Jahren. Letzte Mahlzeit unbekannt. Nachfrage von mir nach aktuellem BZ bei bek. Diabetikerin. Treffer, lag bei 36. Habe dann bei soporöser Patientin bei Hypoglykämie 250 ml 10%ige Glukose i.v. gegeben. Daraufhin klare Pat. wohl etwas auf, Kontrollmessung ergebe auch BZ von 83, aber so ganz wäre sie noch nicht da. Weitere DD von mir: Häufiger Grund für Vigilanzminderung sei insb. bei älteren Patienten natürlich auch eine Exsikkose, ob z.B. stehende Hautfalten sichtbar seien? Ja waren sie. Entsprechend Pat. Volumen angeboten und einfach noch was zu möglicher Hyponatriämie als weitere DD erzählt. Prüfer bejahte und fragte, woran ich noch denken könnte, wenn es jetzt z.B. "komisch riechen" Würde. Kam nach kurzer Überlegung auf die Urosepsis als weitere DD und das war tatsächlich, was er hören wollte. Habe dann noch kurz was über die golden hour bei Sepsis gesprochen, und dass eine frühzeitige AB-Gabe (möglichst nach Gewinnung von BK) entscheidend für das Outcome ist. Dann noch kurzer Exkurs zur Übergabesituation in Klinik. Wie ich die machen würde? Habe vorgeschlagen nach SBAR-Schema vorzugehen, closed loop Kommunikation einzufordern und die Rolle von Sender-Empfänger erläutert. Fertig. 30 Sekunden vor der Tür gewartet und dann ersehnte Urkunde in Händen gehalten.

    Insgesamt nette Atmosphäre und alles wirklich absolut machbar. Habe mir ca. 14 Tage Vorbereitungszeit genommen, wobei ich während dieser Zeit mit Ausnahme von 3 freien Tagen normal gearbeitet habe. Genutzt habe ich das Repertorium Notfallmedizin (Brokmann), die 1000 Fragen, natürlich diese Protokollen hier und paar Zoom-Gespräche mit befreundeten NotärztInnen geführt.

    Viel Erfolg, ihr macht das schon!



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