Fall 10/2006 - die interdisziplinäre OP

[Janny]

Achso, die Risiken, ich mach ja schon

1.Verbrühungen im Gesichtsbereich durch verschütteten Kaffee des Anästhesisten.

2. PDK-assoziierte Risiken: Infektion, Blutung, Fehllage --> "Spinalkatheter" und damit Überdosierung; allerg. Reaktionen...

3. Komp. der TIVA: Allerg. Reaktion (Muskelrelaxans, Metamizol, Antibiose...),
Zähnchen/Stimmbänder bei der Intubation

....sorry, bin vom Fernsehen zu abgelenkt.....

[Evil]

Das EKG ist unauffällig, keine frischen Ischämien.

PDK-assoziierte Risiken: Infektion, Blutung, Fehllage --> "Spinalkatheter" und damit Überdosierung; allerg. Reaktionen...

Komp. der TIVA: Allerg. Reaktion (Muskelrelaxans, Metamizol, Antibiose...),
Zähnchen/Stimmbänder bei der Intubation

Bei den PDK-Risiken fehlt noch das Querschnittsrisiko und der postspinale Kopfschmerz bei Perforation.

TIVA machen zwar die an der Charité, in meinem Haus verwenden wir lachgasfrei Isofluran bei minimalem Gasflow (0,2 l/min, daher Gastopf auf Anschlag). Abgesehen davon müssen wir noch über das Aspirationsrisiko aufklären.

Ok, damit hätten wir alles, die Patientin wird mit Dormicum prämediziert (aber halbe Dosis, damit sie nicht bei der PDK-Anlage umkippt), außerdem bekommt sie ihr Beloc nach Plan.
Die PDK-Anlage klappt problemlos, wir stechen auf Th10 für ausreichende Analgesie.
Der Rest der Einleitung läuft auch ohne Probleme.

Was wollt Ihr für Zugänge und an Monitoring?

[Werwolf]

Zugänge? Hm, irgendwelche großlumigen peripheren Zugänge. Oder einen ZVK. (Kriegen bei uns Patienten mit "größeren" viszeralchirurischen Eingriffen" eigentlich standardmäßig.)


Oder andersrum, mal von oben angefangen:
Hirndrucksonde- nein
nasogastrale Sonde- naja, könnte man machen.
anderes Nasenloch freilassen für den Wendel bei der Narkoseausleitung
Tubus
ZVK- vielleicht. Eigentlich ja.
Tracheotomie- nein
RR-Messung- ja
´n paar EKG-Elektroden aufpappen- ja
Bülau - nein
PEG - nein
irgendwelche Drainagen in irgendwelchen sonstigen Innereien- nein
(intra-bzw. postop natürlich schon- Blake, etc.)
großlumige periphervenöse Zugänge- ja
Arterie- eher nein
Sättigung könnte man auch noch an irgendeinen Finger klemmen
AP- mal sehen, erstmal nicht geplant, hatten wir uns geeinigt, oder?
Cystofix- nein
transurethraler DK- ja

Was könnte man denn sonst noch für Gerätschaften in die diversen natürlichen oder künstlich geschaffenen Körperöffnungen stecken? *überleg*


Und Monitoring? EKG, Blutdruck, Puls, O2-Sättigung. So als Basis. Und wenn man entsprechende Gerätschaften angebracht hat, kann man natürlich auch noch ZVD, Temperatur und allen möglichen Hokuspokus messen. BGA könnte man von Zeit zu Zeit mal abnehmen. "Relaxometrie". (Gibt´s. Nicht bei uns. Keine Ahnung, wie das funktioniert. Bei uns sagt der Chirurg: "der preßt, der ist total hart, etc. Dann muß der Gasmann nachfüllen. Oder zumindest eifrig so tun )

Mehr fällt mir gerade nicht ein. Ich muß dringend mal auf die andere Seite des Tuches schauen...

[Evil]

Über manches kann man lange diskutieren, ich selber sehe folgendes als nötig an:

- EKG, Pulsoxy, NiBP
- 1-2 großlumige periphere Zugänge
- KEIN ZVK, es sei denn, der Chirurg wünscht das ausdrücklich; es sind weder ZVK-pflichtige Medikamente geplant noch parenterale Ernährung
- Arterie halte ich für übertrieben
- WICHTIG: Temperatursonde + Wärmen
- DK

Als das erledigt und die Patientin im OP gelagert ist, fangen die Chirurgen an. Die Resektion als solche dauert etwas länger als die geplanten 120 Minuten, und bei der Anastomose ergibt sich dann das Problem, daß das OP-Feld laparoskopisch nicht gut genug einsehbar ist. Der operierende OA entschließt sich, aufzumachen, aber das mit dem Stapler klappt immer noch nicht. Es endet bei einer langwierigen Handanastomose (OP-Dauer insgesamt 7h).

Während der OP ist die Patientin hämodynamisch stabil, entsprechend der Empfehlungen gebt Ihr relativ wenig Infusion (2l Ringer + 500ml HAES 6%), sie scheidet über die ganze Zeit ca 600ml Urin aus, und über den PDK könnt Ihr mit Boli ausreichend Analgesie erzielen, so daß Ihr kaum Opiate iv geben müßt.

Die OP nähert sich jetzt langsam dem Ende, Intensiv hat ein Bett reserviert... wollt Ihr sie im OP aufwachen lassen? Oder erst auf Intensiv extubieren? Wovon macht Ihr das abhängig?

[Janny]

Bin mir alles andere als sicher, aber ich denke, dass ich es davon abhängig mache, wie stark sie noch (rest)relaxiert ist. Einen Opiatüberhang, der die Atmung stört, dürfte sie ja nicht haben, sie haben ihr ja kaum was (i.v.) gegeben. Also schau ich mal, in wieweit sie noch intubiert selbst schnauft (während das Gas noch läuft, relaxiert aufwachen ist weniger schön.)
Wenn ich sie extubiert ablegen will, dann kriegt sie aber zumindest ne Nasensonde mit O2, oder?? Cheeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeef!?!?!?


Edit: Dass ich die Muskelrelaxantien auch antagonisieren könnte, ist mir klar, aber trotz Kombi aus 2 Amp. Neostigmin und 1 Atropin hab ich das noch nie richtig "schön" gesehen