Status 2 - Die Rettungswache

[Sebastian1]

Einsatzmeldung: 2 Wochen alter Säugling, allergische Reaktion. Dannn stand auf dem Funk schon "anaphylaktischer Schock".
Gut, auf der betreffenden Leitstelle gibt's so ein, zwei übliche Verdächtige, bei denen aus dem Krankentransport schonmal ein (völlig überflüssiger) NEF-Einsatz wird, aber davon gehe ich ja erstmal nicht aus.

Situation vor Ort: Junge Eltern, erstes Kind... mit Neugeborenenakne

Lieber so als anders, aber das fand ich schon skurril

[Brutus]

Naja, gut, was du beschreibst, sind sicherlich Extremsituationen bzw. schwere organisatorische Mängel und Fahrlässigkeiten, die sicherlich vorkommen können, aber so nicht Alltag sind. Ich bin in meinem Post von den gängigen Situationen bei Intubationen im Krankenhaus und im Rettungsdienst ausgegangen.

Findest Du? Meine Erfahrung ist, dass gerade bei Extremsituationen, und dazu zähle ich die REA auf der Station, erstmal Chaos herrscht. Das Chaos lichtet sich, wenn denn irgendwann das eingespielte Team von der Intensiv aufschlägt. Aber wenn Du erstmal alleine mit der Nachtschwester da stehst...

In allen Häusern, in denen ich bisher gearbeitet habe, gab es einen Reafunk, bei dem jeweils der diensthabende Kollege der internistischen Intensiv, ein Anästhesist und 1-2 Intensivpflegekräfte alarmiert wurden. Von denen gab es immer mindestens einen, der sich mit dem Zusammenbau eines Laryngoskop und der Supradosierung auskannte.

Richtig, aber die müssen eben erstmal da sein.

Der Reafunk ist sicherlich keine Selbstverständlichkeit, aber sicherlich in den meisten Häusern mittlerweile Standard. Auch auf der Intensiv sollten sich die Pflegekräfte mit der Vorbereitung/Assistenz bei einer Intubation auskennen, sonst hat die Intensiv wirklich ein großes Problem. Und wenn man nicht gerade, irgendwo mit einem Patienten im Aufzug feststeckt, sollte es im Krankenhaus selbst ja immer genug Manpower geben, um einen Patienten im Bett mal kurz hochzuziehen, um für bessere Sichtverhältnisse bei Intubation zu sorgen. (Vorausgesetzt, der Patient wiegt keine 200kg, aber das sind natürlich auch Ausnahmen.)

Ja, die Intensivlinge können das i.d.R. Aber auch da sehe ich eben den Unterschied zum Anästhesiepersonal. Da weiß ich, dass ich in der Notsituation auch ohne groß reden zu müssen das Richtige angereicht zu bekommen. Das funktioniert auf der Intensiv auch, aber eben deutlich langsamer und man muss schon drauf achten und sagen, was man will. Aber mit der Manpower muss ich widersprechen! Nachts / im Dienst bist Du alleine mit 2 Pflegekräften. Und wenn eine davon drückt und die andere alles herrichtet, dann kommt da keiner zum Betten vorbei. Und generell finde ich eine Intubation im Bett schon eine andere Hausnummer als gut gelagert auf einer OP-Lafette.

Und bezüglich des Nachforderns: Wenn sich während des Einsatzes herausstellt, dass die Intubation schwierig ist und nicht gelingt (und supraglottische Atemhilfen aus irgendeinem Grund auch nicht funktionieren), sich der Patient aber gut bebeuteln lässt, ist es sicherlich kein Problem, 7-10min auf erfahrene Verstärkung zu warten und sich helfen zu lassen. Besser so, als sich mit zu vielen Intubationsversuchen weitere Probleme zu machen. Natürlich heißt Nachfordern nicht, dass man jegliche Oxygenierung des Patienten unterlässt..... bei ner cannot ventilate cannot intubate Situation siehts natürlich wieder anders aus. Ich bin insgesamt froh, dieses OA-Backup zu haben und habe es auch schon in passenden Situationen in Anspruch genommen.

Wie lange braucht denn das OA-NEF bis es da ist. Ich meine, ich will ja i.d.R. den Tubus aus bestimmten Gründen im Patienten haben. Und das ist ja meistens der Aspirationsschutz. Und da möchte ich ja schon den Tubus eigentlich sofort im richtigen Loch versenkt haben. Wenn ich Zeit habe und auf das OA-NEF warten kann, dann kann man ja die Indikation zur Intubation auch noch mal überdenken. Denn vll. bin ich ja ohne Intubation genauso schnell im KH wie der OA mit dem NEF bei mir?

[Weißes_Rössel]

Aber wenn Du erstmal alleine mit der Nachtschwester da stehst...

Ich weiß nicht, von wo bei euch das REA-Team kommt, aber meiner Erfahrung nach waren das bisher maximal 3-5min, bis das REA-Team am Ort des Geschehens war. Und bis dahin kann man den Patienten auch erstmal BLS-mäßig versorgen, wenn die Pflege vor Ort ein Totalausfall ist und auf der Suche nach Supra das totale Chaos ausbricht. Ein Rea-Koffer sollte ja vor Ort sein (bei uns hängen die auf den Fluren bzw. steht ein Notfallwagen bereit), da wird sich ja schon mal ein Ambu-Beutel finden.. bis dahin sollte kompetente Hilfe ja mittlerweile eingetrudelt sein. Und das REA-Team selbst sollte ja geschlossen am Ort des Geschehens eintreffen, so kenne ich es zumindest.

Ja, die Intensivlinge können das i.d.R. Aber auch da sehe ich eben den Unterschied zum Anästhesiepersonal.... Aber mit der Manpower muss ich widersprechen! Nachts / im Dienst bist Du alleine mit 2 Pflegekräften. .... Und generell finde ich eine Intubation im Bett schon eine andere Hausnummer als gut gelagert auf einer OP-Lafette.

Ich hoffe, das ist nie so rübergekommen, als hätte ich behauptet, eine Intubation im Patientenbett sei vom Schwierigkeitsgrad her vergleichbar mit der Situation im OP. Natürlich ist das ne andere Hausnummer. Und über die Manpower im Nachtdienst oder so zu diskutieren, ist ja eigentlich insgesamt müßig, da das sicherlich in jedem Haus anders ist. Vielleicht habe ich bisher unter sehr luxuriösen Umständen gearbeitet, aber wir hatten bei 10 Intensivbetten immer ne Besetzung von 3-4 Personen im Pflegepersonal plus Arzt plus ggf. mobilisierbares Personal von der chirurgischen Intensiv. In kleineren Häusern mag das sicherlich anders sein. Insgesamt bleibt ja dazu nur zu sagen, dass man das Beste aus der Situation machen muss mit den Ressourcen, die man hat. Wenn man genug Leute hat, dann lohnt es sich sicherlich, den Patienten einmal hochzuziehen, damit man bei der Intubation am Ende ne bessere Sicht hat.

Wie lange braucht denn das OA-NEF bis es da ist. Ich meine, ich will ja i.d.R. den Tubus aus bestimmten Gründen im Patienten haben. Und das ist ja meistens der Aspirationsschutz. Und da möchte ich ja schon den Tubus eigentlich sofort im richtigen Loch versenkt haben. Wenn ich Zeit habe und auf das OA-NEF warten kann, dann kann man ja die Indikation zur Intubation auch noch mal überdenken. Denn vll. bin ich ja ohne Intubation genauso schnell im KH wie der OA mit dem NEF bei mir?

Je nach Einsatzort und aktuellem Standort des OA-NEF dauert es so 5-10min. Ich habe nie gesagt, dass das Hinzurufen vom OA-NEF die Allround-Lösung darstellt. Man muss natürlich seine Optionen ganz genau abwägen und da hast du Recht, manchmal schafft man es ja auch noch so irgendwie ins Krankenhaus ohne auf irgendwen zu warten und weitere wertvolle Zeit am Einsatzort zu vergeuden. Ich habe lediglich gemeint, dass es Situationen geben kann, wo es nach genauer Abwägung der Möglichkeiten, eine gute Option darstellt, einen erfahreneren Notarzt an die Einsatzstelle dazuzuholen. Es gibt sicherlich Situationen, wo man um die endotracheale Atemwegssicherung nicht drum rumkommt und den Patienten aber aus welchen Gründen auch immer nicht intubiert bekommt. Ich bin selber nicht aus der Anästhesie, sondern aus nem internistischen Fachgebiet mit für internistische Verhältnisse viel Intensiv und Intubationserfahrung. Da kann man bei wirklich schwiergen Atemwegen schon mal an seine Grenzen stoßen. Insgesamt ist es jedenfalls ganz schön, die Option des OA-NEFs zu haben und bei Fällen, wo es nach reiflicher Überlegung und Abwägung der Möglichkeiten passt, auf diese Hilfe zurückgreifen zu können.

[Brutus]

Bei einer Uni oder Maximalversorger mag das ja so sein. In dem kleinen Haus kann es Dir durchaus passieren, dass der Arzt aus dem OP oder der NA oder dem Schwesternwohnheim kommt, wo er gerade geschlafen hat. Dazu kommt eine ITS-Kraft von der Intensiv. Das kann ein paar Minuten dauern. Und auf der Station ist meist 1 Nachtwache. Wenn die den Notfall erkannt hat und dort angefangen hat, dann ist auch erstmal kein Koffer da.

Wie Du schon gesagt hast, in einem großen Haus wirst Du sicher genügend Personal haben, um alles heranholen zu können. Aber ich kenne aus dem Notarztdiensten auch Privatkliniken, in denen Nachts genau 1 Arzt und 1 Schwester vor Ort waren. Und ate mal, wer als Unterstützung da Nachts hingefahren ist. Da war vor Ort genau gar nichts an Ausrüstung. Da haben wir quasi alles vom RTW und NEF genommen.
Das mit der Intubation hatte ich auch nicht so verstanden. Das war eher so die Abstufung meinerseits. OP - Intensiv - Station - Irgendwo unterm Schreibtisch / im Autowrack...
Und das man sich vor der Intubation die besten Voraussetzungen schafft sollte eh klar sein.
Bist Du in Köln? Da kenne ich das aus Fortbildungen mit dem OA-NEF. Ist sicher für den einzelnen Notarzt ein zusätzlicher Sicherheitsfaktor, und dürfte auch die Nerven deutlich beruhigen. Aber das ist ja doch die absolute Ausnahme. Bei uns auf dem Land kommt da keiner mehr. Und wenn Du wirklich Probleme hast, dann musst Du im Zweifel entweder die Schraube nachbestellen oder Du musst über die Leitstelle ein zweites NEF nachfordern. Und das kann dann auch mal aus der übernächsten Stadt kommen.
Insofern finde ich die Leitlinie prähospitale Narkoseeinleitung ganz nett. Über die verwendeten Medikamente kann man sicher streiten, aber die Vorgehensweise ist sicher richtig. Vorwärtsgerichtetes Vorgehen. Ein Zurück ist nicht vorgesehen.

[WackenDoc]

Bei der Kinderrea hatte ich es weder geschafft, einen Schnorchel rein zu bekommen noch das supraglottische Mittel dicht zu bekommen. Plus blutung und keine Chance auf Koniotomie. Also das war schon der Beatmungs-Supergau. Selbst der Oberarzt in der Klinik hat es erst entweder mit nem Videolaryngoskop oder fiberoptisch hin bekommen.
K.a. was wir bei längerem Transport gemacht hätten.