Kindliche Verbrühung/Verbrennung

[RS-USER-Obelix]

Also ich bin persönlich jetzt kein Fan von wir fliegen sofort eine Verbrennungskilinik an.
Der Patient sollte auf alle Fälle stabil sein. Und das bekomme ich unterumständen in einer Klinik leichter geregelt als in einem RTW. Zudem hat die Verbrennungsklinik dann noch ein paar Minuten mehr, sich auf den Patienten vorzubereiten.
Weil die Chancen des Patienten steigen auch nicht, wenn er völlig kreislaufdekompensiert in der Verbrennungsklinik ankommt. Und die Möglichkeiten während eines Hubschrauberflugs sind meines erachtens im Vergleich zur Klinik begrenzt.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Sehr gut - ihr habt dem Kind zwei Diazepam-Rectiolen verabreicht - die Idee mit dem Midazolam/Ketanest ist prinzipiell möglich aber nur sehr zeitverzögert wirksam, darüber hinaus definitiv nicht über die Notkompetenz abgedeckt.

Sauerstoff ist immer gut, die Mutter bleibt bei einem solchen Kasus draußen! (Eltern bei kleineren Verletzungen immer integrieren, sobald es ernst wird, wollt ihr aber unter euch sein! Die Mutter ist hier sicherlich keine Hilfe, das Kind braucht keine beruhigende Mutter sondern adäquate Analgesie/Narkose)

Womit wir auch schon beim iv-Zugang wären. Bei Kindern ja immer so eine Sache - in diesem Fall kann getrost das intraossäre Set rausgekramt werden... Darüber kann sehr effizient und auch volumenstark alles an Narkotika, Analgetika und Infusionen appliziert werden.

Ihr "rendezvoust" mit dem NEF nach 4 Minuten, der NA teilt eure Meinung einer schnellstmöglichen Versorgung in einem Verbrennungszentrum und entschliesst sich zu einer Maximaltherapie im RTW bis der RTH eintrifft. Dieser müsste lt. LS innerhalb der nächsten 8-10 Minuten eintreffen.

In dieser Zeit legt der Notarzt zwei intraossäre Zugänge und gibt bei einem Gewicht von ca. 10kg:

0,2 mg Fentanyl
150 mg Trapanal
2 mg Dormicum
kein Relaxanz, vor allem nicht Succi!
Das Kind wird intubiert/beatmet (AZV 100 ml, AF 18) unter kapnometrischer Kontrolle (30-35 mmHg) , SO2 bleibt konstant auf 98%.
Gabe von Ringer 250ml initial (für RTW + RTH-Transport, also über ca. 30 Minuten)

Unter Monitoring bleibt das Kind stabil bis zum Eintreffen des RTH. Es erfolgt die Übergabe an den RTH-Arzt, der direkt telefonische Rücksprache mit dem Verbrennungszentrum hält.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Ich hab hier noch etwas differenzierte Infos von der ANR München. Da gibt es reichlich weitere Infos zu dem Thema...

Präklinische Therapie

Kaltwasserbehandlung

Das Spülen mit kaltem Wasser ist eine wichtige Sofortmaßnahme insbesondere bei kleinflächigen zweitgradigen Verbrennungen sowie Verbrennungen mit chemischen Substanzen. Zuvor muss die Kleidung entfernt werden, um einen Hitzestau und ein Nachbrennen zu verhindern. Die verbrannten Köperregionen sollten innerhalb von 20 Minuten nach der Verletzung mit 15°C kaltem Wasser für etwa 20 Minuten schonend gespült oder abgebraust werden. Alternativ werden auch kühle Kompressen empfohlen.

Intubation und Beatmung

Die Indikation zur prophylaktischen »Frühintubation« sollte im Gegensatz zum polytraumatisierten Patienten zurückhaltend gestellt werden. Oft führt diese später zu pulmonalen Komplikationen wie sekundären Pneumonien oder erschwertem Weaning von der Beatmungsmaschine.
Auch die Gesichtsverbrennung gilt per se noch nicht als absolute Indikation zur Frühintubation, da nur weniger als ein Drittel dieser Patienten auch ein Inhalationstrauma aufweisen. Beim Inhalationstrauma tritt eine Störung des pulmonalen Gasaustausches oder eine mechanische Atemwegsbehinderung – wenn überhaupt – erst nach Stunden auf, so daß die Intubation noch rechtzeitig in der Klinik erfolgen kann (11, 15, 19).

Absolute Intubationsindikation besteht grundsätzlich bei:

Bewußtlosigkeit, schwerem Schock, schweren Begleitverletzungen, schwerem Inhalationstrauma mit Dyspnoe (z.B. Atemfreq.> 30/min.). Hier dient die Beatmung zur Prophylaxe eines ARDS. Nach üblicher Analgosedierung sollte der Patient mit einem Low-Pressure-Cuff-Tubus intubiert werden. Da aufgrund einer potentiellen Ödembildung der oberen Luftwege eine spätere Umintubation schwierig sein kann, ist beim Verbrennungstrauma eine primär nasale Intubation zu rechtfertigen. Der Tubusdurchmesser sollte mindestens 7,0 mm (30 Ch) betragen, um später bronchoskopisch ein mögliches Inhalationstrauma diagnostizieren zu können und eine adäquate Atemwegshygiene zu ermöglichen. Die Beatmung erfolgt kontrolliert mit 100% Sauerstoff und PEEP.

Infusionstherapie

Wie geschildert, kommt es nach Brandverletzungen aufgrund einer erhöhten Kapillarpermeabilität zu einer Flüssigkeitsverschiebung mit Ödembildung im Interstitium. Bei Verbrennungen von mehr als 10% KOF (Kinder > 5% KOF) besteht akute Schockgefahr.

Die Therapie des hypovolämischen Schocks erfolgt durch ein aggressives Infusionsschema. Die Wahl des Flüssigkeitsersatzes, ob Kristalloide, Kolloide oder hypertone NaCl-Lösung, ist unverändert Mittelpunkt kontroverser Diskussion. Tendentiell wird in den ersten 24 h die alleinige Infusion von Ringer-Laktat oder einer Elektrolytlösung favorisiert, da kolloidale Lösungen durch Ablagerung im Interstitium das Verbrennungsödem verstärken können. Die Erfahrung zeigt jedoch, daß, auch bei korrekter Errechnung der Substitutionsvolumina, kristalloide Lösungen zur Kreislaufstabilisierung manchmal nicht ausreichend sind. Auch der erhoffte Erfolg durch die Anwendung von hypertonen NaCl-Lösungen im Sinne einer »small volume resuscitation« kann noch nicht endgültig bestätigt werden.
Die erforderliche Infusionsmenge wird häufig unterschätzt. Für die präklinische Notfalltherapie kann gelten, daß ab zweitgradigen Verbrennungen > 10% KOF (bei drittgradig < 10% KOF) in der ersten Stunde 1 l Ringer-Laktat zu infundieren ist. Bei Kinder wird 20–40 ml/kg KG in der ersten Stunde verabreicht.
Zur genaueren Berechnung des Infusionsvolumens hat sich die Parkland-Formel als gut praktikabel erwiesen:

Infusionsvolumen / 24 h = 4 ml Ringer-Laktat x % verbrannter KOF IIo/IIIo x kg KG

Die Hälfte des errechneten Volumens wird in den ersten 8 Stunden, je 1/4 wird in der zweiten und dritten 8 Stunden-Periode infundiert. Unter der Infusionsbehandlung sollte eine stündliche Urinausscheidung von 1ml/kg KG erreicht werden. Mit einem höheren Volumenbedarf muß vor allem beim Inhalations- und Polytrauma gerechnet werden. Hier kann eine zusätzliche Gabe von kolloidalen Lösungen und niederdosiertem Dopamin bzw. Noradrenalin erwogen werden. Die Katecholamingabe bei Schwerbrandverletzten gilt ansonsten innerhalb der ersten 24h als kontraindiziert (13).

Die Volumensubstitution erfolgt mindestens über einen großlumigen periphervenösen Zugang (G14 oder G16). Der zentralvenöse Zugang sollte aufgrund der erhöhten Kontaminationsgefahr als Punktionsort zweiter Wahl betrachtet werden. Zu berücksichtigen ist, daß zirkuläre Extremitätenverbrennungen innerhalb kürzester Zeit zu venösen Abflußbehinderungen führen können. Prinzipiell kann eine Punktion auch im verbrannten Gebiet erfolgen, da später wegen einer langen Intensivtherapie und zahlreicher plastischer Operationen venöse Zugangsmöglichkeiten limitiert sind (15).

Medikamentöse Therapie

Wie bei polytraumatisierten Patienten besteht manchmal auch bei schweren Verbrennungen ein schmerzfreies Intervall. Insbesondere ausgedehnte zweitgradige Brandverletzungen verursachen stärkste Schmerzen. Für die Analgesie hat sich die intravenöse Gabe von Opiaten (Morphin, Pethidin) oder Ketamin in Kombination mit Benzodiazepinen (Diazepam, Midazolam) bewährt.

Die systemische Gabe von Kortikosteroiden ist wegen immunsuppressiver Nebenwirkungen kontraindiziert.

[RS-USER-DocMezzoMix]

Original geschrieben von DerDings
? parklandformel ?

ich kenn nur baxter...

Ist meines Wissens nach das selbe, heißt in der Lit. auch oft Parkland-Baxter-Formel.

Gruß dMM

[RS-USER-DocMezzoMix]

Erschreckend, an so banale Sachen wie die Rectiole oder den I.O. Zugang habe ich garnicht gedacht...