Notaufnahme: "BZ 211. Diabetes."

[Absolute Arrhythmie]

Juchu! Toll, danke für den Fall!

[SkYSkYSkY]

Das Exanthem juckt seit Beginn und ist stetig größer geworden; keine Dyspnoe, aber Tachykardie.

Hmm okay, das spricht natürlich für ne allergische Reaktion. Aber ich glaub ein Exanthem bei EBV kann auch jucken, oder?

Ich habe ehrlich gesagt nur noch an eine steroidinduzierte Hyperglykämie gedacht, nachdem sie die Packungen gezückt hatte, habe aber auch bisher nur ketoazidotische Erstmanifestationen eines Typ I Diabetes gesehen. HbA1c bzw. überhaupt "erweiterte Diabetesdiagnostik" würde nicht auf der Notaufnahme laufen, das müsste ambulant bzw. nach stationärer Aufnahme geschehen. Der Hauch Diabetes-Anamnese, den ich begonnen hatte, war unauffällig. Zu leichtfertig? Insbesondere relevant, weil wir ihr anschließend nochmal Prednisolon reingeballert haben, s.u. ...

Das war nur mal so eine Idee, die mir gekommen ist. Die Glukokortikoide waren sicher schon die wahrscheinlichste Ursache.

Anyway, wir haben (im Rahmen des Aufnahmelabors) noch Serumglucose bestimmt, da ist sie - ca. 1 h nach der BGA - bei 189 mg/dl, Krea und Harnstoff sind gut.

Das spricht ja auch eher gegen nen demaskierten Diabetes I.

aufgrund des guten Ansprechens aufs Antibiotikum (dessen Indikation sei sowie mal in Frage gestellt)

Also wenn es Streptokokken waren, warum stellt du die Indikation dann in Frage? Wenn du jetzt das Amoxicillin ganz speziell meinst, würde ich dir zustimmen. Alternativ ein Makrolid? Oder würdest du gar keines geben?

Für ein Ampicillin-Exanthem sei es eher zu spät, das hätte schon nach 1 bis 3 d eingesetzt; für Neusensibilisierung lägen wir aber mit 5 - 8 d gut im Rahmen.

Das klingt logisch.

Vielen Dank für diesen Fall ! Find ich immer eine tolle Abwechslung vom sonstigen lernen. Natürlich ist es immer noch mal was anderes, wenn man das Exanthem auch wirklich sieht etc. Aber du hast den Fall sehr schön präsentiert! Hast du vielleicht noch einen auf Lager ?

[test]

Hallo,

jetzt dürfen ja die Approbierten und vielleicht sogar auch die Fachärzte ran

Ich würde die Diagnose einer Anaphylaxie bei einem makulösen (so diese Beschreibung stimmt) Exanthem, das seit mehreren Tagen besteht doch sehr in Frage stellen. Wenn man wollte könnte man hierfür die Serum Tryptase bestimmen und Amoxicillin IgE Antikörper Titer bestimmen. Eine Anaphylaxie ist aber ein akutes Geschehen (Typ I) Reaktion mit FLush, HItze, Urtikae, juckende Hände, kribbelnde Schleimhäute, ggf. weitere Symptome usw.... Das passt nicht so ganz zu der Beschreibung.

Daher bleibt die DD: Arzneimittelexanthem (schlecht verstandene Pathophysiologie, eher Typ IV, oft auch KOmbi Arzneimittel + Infekt nötig, auch Exposition mit AM allein reproduziert das Geschehen nicht immer, beim nächsten Infekt kommts dann aber wieder, tritt meist 7-10d nach Beginn der Therapie auf, juckt gerne), DD Mononukleose Exanthem auf Amoxi (kann auch jucken) zum Ausschluss hätte ich einen Mononukleose Schnelltest bzw. IgM bestimmt, wurde das gemacht? DD Scharlach, wobei hierfür die AB Therapie schon zu lange gegeben wurde und es eigentlich keine Resistenzen gibt. Von daher würde ich die Diagnose eines "banalen" Arzneimittelexanthems (keine Anaphylaxie) favorisieren. Das Antihistaminika und Steroide hierbei gegen den Juckreiz helfen ist nicht verwunderlich und sollte einen nicht dazu verleiten von einer Anaphylaxie auszugehen. Ich würde im Verlauf eine allergologische Vorstellung empfehlen zur Abklärung. Hier können IgEs bestimmt, ggf. Pricktestungen und eine Exposition durchgeführt werden. Sonst bekommen solche Patienten zu leicht den Stempel "Penicillinallergie" und es wird kein einziges Beta-Lactam Antibiotikum mehr in Betracht gezogen

[test]

In der Realität hat sich hier auch ein Approbierter eingeschaltet; das dürft ihr jetzt gern auch tun
Für ein Ampicillin-Exanthem sei es eher zu spät, das hätte schon nach 1 bis 3 d eingesetzt; für Neusensibilisierung lägen wir aber mit 5 - 8 d gut im Rahmen. Außerdem sei der Juckreiz untypisch. Für EBV gebe es eigentlich eh keinen Anhalt. Folgerichtig machen wir eine anaphylaktische Reaktion inkl. Tachykardie draus, verpassen 250 mg Prednisolon, Clemastin und Ranitidin i.v.. und versuchen sie noch heute abend zu entlassen.
Die Patientin hat tatsächlich eine halbe Stunde später berichtet, der Juckreiz sei zurückgegangen und ihr Ausschlag subjektiv etwas abgeklungen - ich war zu dem Zeitpunkt grad am Gehen und hab nicht mehr draufgeguckt - sie wurde am selben Abend nach Hause geschickt.

Diese zeitlichen Angaben sind definitiv falsch. Die meisten Arzneimittelexantheme treten 7-12 Tage nach Beginn der EInnahme auf (können auch später auftreten oder nach Absetzen). Bei Reexposition natürlich schneller.
Das Mononukleose assoziierte Amoxi Exanthem tritt auch ca. 7-10 Tage nach Beginn der Einnahme auf.
Das Exanthem der Mononukleose(das es auch ohne Amoxi gibt) tritt manchmal etwas früher (4-6 Tage) nach Beginn der Krankheitssymptome auf.
Das Entwickeln einer Typ-I IgE Sensibilisierung und Ausbildung einer Anaphylaxie unter Therapie mit einem Medikament würde ich als Rarität bezeichnen. Meist ist die Sensibilisierung lange her und verlief unbemerkt. Es ist dann meistens die erste Tablette bei einer weiteren Einnahmeepisode, die die Anaphylaxie auslöst. Eine Entwicklung einer Anaphylaxie unter andauernder Therapie würde ich nicht ausschließen aber doch für sehr unwahrscheinlich halten.

[SkYSkYSkY]

Danke für die genaue Erläuterung. Aber passt die Tachykardie zu einem "banalen" Arzneimittelexanthem? Aufregung?

Die Idee mit dem demaskierten Diabetes war doch eher abwegig, oder?