Internistisch - NEF / RTW

[grundewelle]

Okay, O2 läuft auf Anschlag, Atemfrequenz ist immer noch gleich hoch, Sättigung steigt so um 10 Punkte. Es sieht ein bischen aus wie schnappatmung, was sie da produziert. Dafür ist es aber eigentlich zu konstant und hält zu lang an (ihr habt es so 5 Minuten gesehen, die pfelgerin kam fünf Minuten früher rein und meinten sie wüsste nicht wie lange sie schon so ist).

Atemgeräusche habt ihr keine. Nix.

Zugang ist schwer bei eiskalten Extremitäten und beginnender Zentralisierung... Zweiter Versuch gerade frustran verlaufen. Weiter probieren?

Medis: paar bedarfsmedis für COPD,
Metroprolol, marcumar, Ramipril.

Ve: COPD, absolute Arrhythmie bei VHF, KHK, Hypertonie. Die Klassiker...

[inglebird]

Mal etwas Esmarch geben und die Pflegerin beten, den letzten (die letzten) Arztbriefe zu holen. Patientenverfügung? Vorsorgevollmacht? Patientenwille bekannt? Wie alt ist die Patientin?

[grundewelle]

Esmarch wird gemacht, bringt aber leider nichts.

Verfügung gibt es keine, ebenso wie eine Vorsorgevollmacht. Auf der Station ist gerade nur die eine Pflegerin anwesend, die die Patientin leider nicht kennt. Die Patientin ist 76 Jahre alt.

[Blinki86]

Da es hier etwas stockt, versuch ich mich mal.

Wir haben eine Patientin mit einem massiven B-Problem. Die Sauerstoffsättigung scheint sich auch unter massiver Erhöhung des FiO2 nicht ansatzweise in tolerable Bereiche zu bewegen.
C Könnte sicher auch besser sein, finde ich aber im Hinblick auf das B-Problem zweit bis drittrangig.
A scheint bis auf ein wenig Schleim ja frei zusein. Oder gibt es Hinweise auf eine Atemwegsverlegung?

Die sehr flache, aber schnelle Atmung in Verbindung mit einem ubiquitär fehlendem Atemgeräusch lässt mich spontan an ein Air trapping in Folge eines massiven Bronchospasmus denken. Dazu würde auch die anamnestisch bekannte COPD passen.

Ein (Spannungs)Pneu, der so massiv ist dass beidseitig kein Atemgeräusch mehr auskultierbar ist, halte ich unter Spontanatmung eher für unwahrscheinlich, zumindest würde dieser den Kreislauf der Patientin deutlich stärker kompromittieren.

Zugang ist schwer bei eiskalten Extremitäten und beginnender Zentralisierung... Zweiter Versuch gerade frustran verlaufen. Weiter probieren?

Ja, definitiv. Auch an "alternativen" Stellen wie der Jugularis ext schauen. Wenn peripher-venös nicht zügig ein Zugang zu etablieren ist, dann würde ich den intraossären Zugang favorisieren.

Mein Vorgehen, sofern sich nicht Hinweise auf eine Atemwegsverlegung durch einen Bolus ergeben:

• Versuchen den Bronchospasmus zu durchbrechen. Da hier keine wirklich Ventilation mehr stattzufinden scheint, würde ich nicht vernebeln sondern beispielsweise Bricanyl oder alternativ Adrenalin s.c. verabreichen.
  
• Paralell hierzu einen Zugang erzwingen.
• Vorbereiten der Narkose und Intubation. Zur Induktion bietet sich hier Ketamin oder Esketamin an, jeweils in Verbindung mit Midazolam und einem schnellwirksamen Muskelrelaxanz(Succinylcholin oder Rocuronium).
• Einmal großzügig Absaugen wird wohl auch nicht schaden.
• Wenn vorhanden und ohne Zeitverlust einsetzbar, könnte man überbrückend auch über CPAP nachdenken.
• Sofern nach Abschluss der Vorbereitungen keine Besserung erkennbar ist, wird man um eine Intubation wohl nicht herum kommen.

Soweit erstmal. Möglicherweise verrenne ich mich aber auch grad.

Gruß

[grundewelle]

Das hört sich doch gut an. Wir hatten den Gedanken einer silent lung bei stark exazerbierter COPD... Kommt ja aufs gleiche raus.

Beim dritten Versuch bekommt ihr dann doch noch eine blaue Viggo in den Unterarm - Was wollt ihr da reinspritzen? Und wieviel?

CPAP war auch unsere Idee, dafür ist sie aber doch zu weit weg.

Narkose wird parrallel vorbereitet. Wir haben Midazolam als 5ml Ampulle mit 5mg Inhalt und 20ml Esketamin mit insgesamt 100mg Wirkstoff. Rocuronium gibts leider nicht, Norcuron oder Succi haben wir anzubieten.

Absaugen wird vorgenommen und fördert ein bischen weißliches, schleimiges Sekret (nicht viel). Die Situation wird dadurch nicht verbessert. Die Patientin schluckt beim Absaugen.