Menschliche Faktoren im Rettungsdienst

[Denüse]

Wow, schon mal vielen Dank für Eure Berichte! Fallen Euch auch explizit - ähnlich wie in Wackens Beispiel - Fälle ein, wo Medis aufgrund zu ähnlicher Beschriftung etc. verwechselt wurden? Diese Look-alikes tauchen ja immer mal wieder auf. Aber wie schnell reagieren Pharmafirmen, wenn sowas bekannt und kritisiert wird? Mir fehlt da bisher noch die Erfahrung, um dafür überhaupt ansatzweise sowas wie ein Gefühl zu bekommen...

[grundewelle]

Ein Kollege hat in einem seiner ersten Dienste mal vom NA die Anweisung bekommen Vomex aufzuziehen. Er hat nur irgendwas mit "ex" verstanden und Cordarex aufgezogen.

Der Fehler wurde allerdings direkt bemerkt und behoben....

[DennisB]

Fallen Euch auch explizit - ähnlich wie in Wackens Beispiel - Fälle ein, wo Medis aufgrund zu ähnlicher Beschriftung etc. verwechselt wurden? Diese Look-alikes tauchen ja immer mal wieder auf.

Mir kommt da z.B. Magnesium und Vomex in den Sinn (mir noch nicht passiert).
Beide komplett durchsichtige 10ml-Ampullen, die blau (Vomex) bzw. schwarz (Magnesium) beschriftet sind. Vor allem in etwas dunkleren Bereichen sind die Ampullen eher schwer zu unterscheiden, wenn man nicht genau hinschaut.

Daniel Marx' Kursformat "Faktor Mensch" (http://www.faktormens.ch) setzt sich ja unter anderem mit diesen Problemen auseinander. Auf der Facebookseite sind noch ein paar Look-alikes zu sehen.

Ein Kollege hat in einem seiner ersten Dienste mal vom NA die Anweisung bekommen Vomex aufzuziehen. Er hat nur irgendwas mit "ex" verstanden und Cordarex aufgezogen.

Sehr gut, wenn das Problem so schnell erkannt und kommuniziert wurde.

[Denüse]

Ein Kollege hat in einem seiner ersten Dienste mal vom NA die Anweisung bekommen Vomex aufzuziehen. Er hat nur irgendwas mit "ex" verstanden und Cordarex aufgezogen.

Der Fehler wurde allerdings direkt bemerkt und behoben....

Alter Schwede! Aber gut, daß das gleich bemerkt wurde...

[Sebastian1]

Ja, allerdings innerklinisch. Dort hatten die fertig vorbereiteten Spritzen zur Narkoseeinleitung farbcodierte Labels, und die von Dormicum und Esmeron waren sich farblich leider ähnlich. Ist dann einem OA passiert, dass er anstatt 2mg Dormicum zur Sedierung 20 mg Esmeron gespritzt hat. Dummerweise bei einem Patienten, der eigentlich zur SpA geplant war.
Ist alles gut ausgegangen, die Kleber wurden daraufhin kurzfristig komplett geändert.

Keine Verwechslung, aber ein Missverständnis gepaart mit Inkompetenz:
Einsatz in der Nacht in Privatwohnung, Großfamilie ausländischer Herkunft, viel Gerede, alter Patient mit schwerer Dyspnoe und bradyarrhythmischen HRST, grausiges EKG. Die Familie hatte zunächst den KV-Dienst gerufen, der dann da auch noch stand und aus Unkenntnis erstmal nen KTW nachgefordert hat, der dann den NEF nachbestellt hat. Vor Ort arbeiten unmöglich, da alle Angehörigen einen bedrängt haben. Daher Entschluss, schnell in den Wagen zu kommen. Stuhl nicht machbar, Trage geht da nicht hoch, also Bergetuch und 3 Stockwerke runter.
In Vorbereitung dessen sage ich: "Für den Transport hätte ich gerne vorsorglich Supra 1:10 einmal aufgezogen", in der Absicht, mir das in die Tasche zu stecken um im Falle eines Falles....
während ich mich noch mit der Organisation beschäftige, sagt der Kollege vom KV-Dienst dann auf einmal: "So, das Supra hab ich jetzt gespritzt."

In dem Moment ist mir so ziemlich alles aus dem Gesicht gefallen.... das EKG wurde noch viel hässlicher daraufhin und es grenzt an ein Wunder, dass wir in dem Moment nicht die Rea selbst erzeugt hatten. Die RAs waren auch völlig fassungslos und der KV-Kollege wollte sich dann auch noch verdrücken, ohne Tragen zu helfen.