Fallbeispiel Notfallmedizin - bewusstlose Person

[ehem-user-11022019-1151]

Nach der Clexane wurde gefragt: z.n. Thrombose (Beinvenenthrombose), Extremitäten erscheinen jetzt jedoch nicht pathologisch
Zur Fremdanamnese: heute vormittags (ca. 11 Uhr) von der Chemotherapie nach Hause gekommen. Daraufhin ins Bett gelegt. Nachmittags immer noch schlafend vorgefunden. Als er abends immer noch "schlief", wurde es ihr nicht geheuer und deshalb hat sie angerufen. Fraglicher Beginn ungefähr 11 Uhr (aktuell ca 21:30 Uhr). Der Patient klagte über keine Beschwerden, weder Kopfschmerzen noch Brustschmerzen, Dyspnoe oder Kräfteverlust. Mehr lässt sich aus der Ehefrau nicht herauskriegen.

weiter Symptome beim Umlagern fällt auf, dass der Patient eingenässt hat, kein Zungenbiss erkennbar
Im Auto entwickelt der Patient einen deutlichen Herdblick nach links.

Kurze Zusammenfassung des Zustandes bei Transportbeginn
A: Atemwege frei, spontane Atmung
B: Pulmo beidseits belüftet, rosiger Hautkolorit, Sättigung bei 97%
C: Puls rythmisch, etwas schwach tastbar, RR: 140/70
D: GCS von unverändert 8, BZ von 115mgdL, obig erwähnte Paresen und Reflexe, Herdblick links, Pupillen isokor

Verdachtsdiagnosen:
- Neutropenie (wurde anfangs genannt)
- ICB
- Apoplex
- Hirnmetastasen
- epileptischer Anfall

Wenn alle einverstanden sind, würde dann der Transport beginnen - Anmeldung auf Neuro/Nch/Stroke?
THawk: mich würde interessieren, aus welchen Gründen du nicht intubieren würdest

Die Frau möchte später nachkommen, sie hat noch eine Tochter zuhause.

Wobei bei fehlender Patientenverfügung / Betreuungsverfügung der Wert der Unterschrift der Ehefrau auch ziemlich fragwürdig sein dürfte..

Das wird gegen Ende des Falls nochmal das Thema sein.

[psycho1899]

Die Atemwege sind frei, er schnauft gut, wenn er adäquate Schutzreflexe hat sähe ich bei stabiler Klinik auch keinen Grund für eine Intubation. Der GCS alleine ist keine Indikation entgegen langläufiger Meinung. Der Patient hat ja kein Schädelhirntrauma erlitten

RR unter 180 mmHg wäre bei fehlender Ätiologie ein guter präklinischer Kompromiss, ansonsten einpacken und losfahren. CT wird die Auflösung liefern.

Die maligne Grunderkrankung und eine etwaige Zurückhaltung bzgl. weiterer Therapien je nach Diagnose wäre für mich übrigens kein Gegenargument für eine Intubation.

[ehem-user-11022019-1151]

Guten Abend,
danke, Psycho1899 für deine Erläuterungen.
Der Patient wird ABC-stabil in der Neurologie abgegeben. Der ärztliche Kollege schaut etwas zweifelnd ("sind doch bestimmt Metastasen..."), veranlasst jedoch sofort ein CT.
Zu dem Befund muss ich hinzufügen, dass ich mich, da ich als RettAss arbeite, eher weniger mit CT-Befunden befasse.
Dementsprechend kann ich nicht wirklich in die Tiefe gehen, ich hoffe, ihr versteht dies.

Das CT ergab einen Mediainfarkt.
Da der Patient ein Hirnödem entwickelte, musste notfallmäßig eine Hemikraniektomie durchgeführt werden.
Neurologisches Outcome: ungewiss.

Manchmal kann ein Patient auch Läuse und Flöhe haben.
Ich danke euch für eure Teilnahme an diesem Fallbeispiel.

[Brutus]

OMG! Läuse und Flöhe ist gut. Ganz ehrlich? Wenn ich doch DEN Befund im CCT habe, dazu Lungenmetastasen und ein operierter Primarius mit fraglich weiterer unklarer Tumorausbreitung... WER operiert denn da neurochirurgisch bei Hirnödem?
Darf man denn ernsthaft nicht in Würde sterben?
Bei dem Befund im CCT hätte ich wohl palliativ weitergemacht. Symptomkontrolle, bei Schmerzen / Luftnot Morphin, bei Unruhe Tavor / Atosil. Bei Bedarf Sedierung.
Was haben wir bei dem Patienten denn nun erreicht? Dass er die letzten Tage intubiert auf der ITS dahinsiechen darf? Wenn er jemals wieder "aufwacht", dass er als Schwerstpflegefall eine ungewisse Zeit im Bett verbringen darf?
Ich kann den Ansatz von Psycho ja zum Teil nachvollziehen. Aber wenn ich dann eine Diagnose im Verbund mit den Vorerkrankungen habe, dann muss man auch mal den Ball flachhalten und akzeptieren...

[ehem-user-11022019-1151]

Hallo Brutus, vielen dank für deine ehrliche Meinung.
Das ist das, was ich vorhin nach Diagnosestellung erläutern wollte Fehlende Patientenverfügung, kein erklärter Wille. Relativ junges Alter (50 istmeiner Meinung nach nicht alt) und Ehefrau, die die komplette Lage nicht begriff.
Patient wird "dahinsiechen", auch meine Meinung.
Es wäre würdevoller, in Ruhe zu streben...